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Reconstrucción de imágenes de tomografía computarizada" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "640" "paginaFinal" => "643" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Trapped epidural catheter: reconstruction of computed tomography images" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1725 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 229784 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: Estiramiento del catéter epidural. 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Las flechas señalan el neumomediastino (a) y el enfisema subcutáneo cervical bilateral (b).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de un neumomediastino y enfisema subcutáneo asociado al trabajo de parto y al periodo del expulsivo es una situación rara, cuya incidencia se estima en 1 de cada 2.000 a 1 de cada 100.000 partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se han descrito unos 200 casos en la literatura médica anglosajona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Suele ocurrir en mujeres jóvenes, sanas, primíparas durante el periodo del expulsivo y en partos distócicos con recién nacidos grandes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o gemelares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. También ha sido descrito en otros periodos como en el tercer trimestre del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, en el primer periodo del trabajo de parto asociado a hiperemesis; accesos de tos pero e incluso también en reposo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, así como en el puerperio inmediato transcurridas varias horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 29 años, primigesta, que ingresó en la 37 semana de gestación por trabajo de parto y amniorrexis espontánea. No existían antecedentes médico-quirúrgicos de interés. La paciente solicitó analgesia epidural cuando se encontraba con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de dilatación cervical. La técnica se realizó sin incidencias, a nivel lumbar (L3-L4), con un excelente resultado analgésico durante el trabajo de parto y en el periodo expulsivo, con escala visual analógica (EVA) de 1–2. El parto concluyó por vía vaginal, eutócico, con un periodo de dilatación de unas 7 horas y un expulsivo con alumbramiento placentario en unos 45 minutos sin complicaciones. El recién nacido pesó 3.250 g con un Apgar al minuto de 9/10 y a los 5 minutos de 10/10. A los pocos minutos se avisó al anestesiólogo de guardia por presentar la puérpera un cuadro de instauración brusca de disnea, taquipnea, dolor retroesternal importante y petequias en hemitórax superior. Se comprobó la estabilidad hemodinámica y respiratoria en ese momento, con tensiones arteriales normales y saturación periférica de oxígeno con aire ambiente de 90–91%. La paciente se trasladó a la unidad de reanimación obstétrica para su control y tratamiento. Se administrarom 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenosos de midazolam y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cloruro mórfico con el fin de disminuir el nivel de ansiedad, la taquipnea y el dolor retroesternal, principal queja de la paciente. Además se administró oxígeno suplementario al 50% con mascarilla facial (Ventimask®), que elevó la <a name="p638"></a>saturación periférica al 98%. La exploración física continuó siendo anodina, con una auscultación cardiopulmonar normal y sin evidencia de trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Se solicitaron como pruebas complementarias una analítica sanguínea completa, incluyendo coagulación con D-Dímero, enzimas cardiacas y gasometría arterial, así como ECG y radiografía de tórax. La analítica resultó ser normal, en el ECG sólo destacaba una taquicardia sinusal a 100–105 latidos por minuto, mientras que la radiografía se informó por el radiólogo de guardia como neumomediastino importante con enfisema subcutáneo extenso a nivel cervical bilateral. Con dicho diagnóstico se decidió que la paciente permaneciese ingresada 24 horas para vigilancia, analgesia y oxigenoterapia. La evolución fue favorable, con remisión del enfisema subcutáneo y estabilidad hemodinámica en todo momento. Permaneció el dolor retroesternal residual que cedió con dexketoprofeno oral. Una vez en planta permaneció 3 días sin complicaciones. Las petequias desaparecieron en 24 horas. Alta domiciliaria sin reingresos posteriores.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras de Valsalva intensas y repetidas que ocurren durante el parto en la fase del expulsivo pueden ser responsables de complicaciones como desprendimientos de retina, hemorragias subconjuntivales, petequias cutáneas, como las que presentaba nuestra paciente, e incluso de sangrados intracraneales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Dichas maniobras generan también aumentos bruscos de las presiones intraalveolares, lo que puede provocar la ruptura de los alvéolos más periféricos hacia planos tisulares perivasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El aire allí atrapado puede desplazarse a través de los hilios hacia el mediastino y posteriormente disecar planos fasciales hacia zonas extratorácicas de menor presión, como el tejido subcutáneo a nivel cervical con la aparición de enfisema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se han sugerido que diversas situaciones patológicas previas podrían influir en la debilidad y ruptura de los alveolos, como el asma, tuberculosis antigua, bronquitis crónica, historia de tabaquismo o abuso de drogas y los traumatismos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En otras ocasiones no es posible identificar ninguno de estos factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como en el caso que presentamos. Otros mecanismos fisiopatológicos que podrían explicar la aparición de aire en el mediastino son la ruptura esofágica durante el parto, o por disección de un neumoperitoneo producidos por la inserción de un catéter epidural o tras una cesárea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente la situación se manifiesta por dolor torácico retroesternal intenso, disnea, taquipnea y más raramente disfonía y disfagia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Existen otros procesos potencialmente graves en este contexto con los que se debe establecer un diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de enfisema subcutáneo en cuello y cara es patognomónico de neumomediastino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En la auscultación cardiopulmonar es poco frecuente detectar el signo de Hamman, chasquido pericárdico con crepitación retroesternal sincronizada con el latido cardiaco y que varía con los ciclos respiratorios y la posición del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El electrocardiograma (ECG) no es muy útil, con cambios inespecíficos como taquicardia sinusal y alteraciones de segmento ST y la onda T en el 25% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La radiografía convencional de tórax sí resulta ser diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, ya que permite detectar tanto el neumomediastino como el enfisema subcutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). En el contexto del periparto, no suele ser necesario recurrir a otras pruebas diagnósticas como la tomografía o la fibrobroncoscopia, por lo claro de la etiopatogenia y lo simple que resulta su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Estas pruebas sí pueden ser necesarias en<a name="p639"></a> el caso del neumomediastino de origen incierto o tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La radiografía de tórax simple también permite descartar la existencia de un neumotórax asociado, lo que puede coexistir hasta en un tercio de los casos o bien aparecer de manera independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El neumotórax puede complicar la evolución de este proceso, que suele ser autolimitada y benigna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>, aunque rara vez se precisa la inserción de un tubo de drenaje pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Otras complicaciones asociadas al neumomediastino, posibles aunque raras, son la aparición de una neumatosis epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, generalmente detectada de forma casual si se ha realizado una tomografía del tórax, o la degeneración del proceso hacia un “mediastino maligno”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, en cuyo caso la gran cantidad de aire atrapado en el mediastino puede provocar un fallo cardiorrespiratorio agudo por compresión, lo que requeriría de una intervención quirúrgica urgente con estenotomía media.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la excepción de las situaciones anteriores, el tratamiento conservador del neumomediastino y el enfisema subcutáneo suele ser suficiente, consistiendo en una observación estricta, sedación y analgesia adecuadas además de oxigenoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. De esta forma, se evita que el dolor, la ansiedad y la disnea autoperpetúen la entrada de más aire en el tórax. Los opioides pueden ser utilizados de manera segura, recomendándose en el periodo periparto el tramadol y la petidina intramuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, por la menor capacidad de depresión respiratoria. El uso de la analgesia epidural es recomendable para evitar los esfuerzos excesivos en la fase final del parto y por ser fácilmente convertible en anestesia epidural en caso de cesárea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o de fórceps, para alivio y acortamiento del expulsivo, lo que algunos autores recomiendan en caso de que el neumomediastino se presente en estadios precoces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El uso de la anestesia intrarraquídea debe ser cuidadoso para evitar un bloqueo espinal alto, que pudiese empeorar la situación respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Debe evitarse en la medida de lo posible el uso de anestesia general, y de ser necesaria, evitar el uso de óxido nitroso y tener disponible un tubo de drenaje pleural por si fuese necesario drenar un neumotórax preexistente no detectado o desarrollado <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> con la ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos, las pacientes evolucionan favorablemente con tratamiento conservador en 3–4 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La recurrencia del proceso en embarazos posteriores es poco común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Pese a lo anterior, algunos autores recomiendan acortar el periodo del expulsivo vaginal en los siguientes partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos el caso de una paciente que a los pocos minutos de un parto sin incidencias y sin factores de riesgos evidentes, desarrolló una patología respiratoria importante, neumomediastino y enfisema subcutáneo, que deben ser identificados y diferenciados de otras patologías del puerperio inmediato, para ser manejados de manera temprana.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172356" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160585" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172357" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160584" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-02-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec160585" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neumomediastino" 1 => "Enfisema subcutáneo" 2 => "Embarazo" 3 => "Parto" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec160584" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pneumomediastinum" 1 => "Subcutaneous emphysema" 2 => "Pregnancy" 3 => "Labor" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El neumomediastino espontáneo asociado a enfisema subcutáneo es una complicación rara, pero potencialmente letal, del final de embarazo y el parto. Presentamos el caso de una mujer primípara, que después de un parto eutócico, con recién nacido normosómico y transcurridos unos minutos del puerperio inmediato, desarrolló un neumomediastino y enfisema subcutáneo extenso con importante repercusión sintomática. Habitualmente esta patología es autolimitada en el contexto del periparto, y su manejo incluye el cese de los factores agravantes y la observación estricta de la paciente con un tratamiento conservador de la sintomatología.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Spontaneous pneumomediastinum associated with subcutaneous emphysema is a rare, though life-threatening, complication of late pregnancy and labor. We report the case of a primipara who, after undergoing normal labor and delivery of a normal-weight baby, developed pneumomediastinum and extensive subcutaneous emphysema with significant symptoms within minutes of delivery. 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