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Estos se deben a multitud de factores (circulación extracorpórea, alteraciones de la relación metabolismo cerebral/flujo sanguíneo cerebral, hipotermia, trastornos metabólicos, embolismos, ventilación mecánica etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la tomboendarterectomía pulmonar para el tratamiento de la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se añade la complicación de ser un procedimiento con una baja incidencia (escasa experiencia quirúrgica), y la necesidad técnica de realizar parada circulatoria total para la resección completa de todos los trombos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oximetría cerebral continua permite detectar episodios de disminución de saturación regional cerebral que reflejan estados de isquemia y asimetrías en el flujo cerebral basal, y aplicar medidas para mejorar el balance aporte/consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un caso de monitorización de la oximetría cerebral continua en un paciente con hipertensión pulmonar (HTP) grave debida a tromboembolismo pulmonar (TEP), al que se le practicó una endarterectomía pulmonar.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 65 años con el diagnóstico de HTP crónica grave tromboembólica, por TEP crónico con afectación principal de rama arterial pulmonar derecha, que fue programado para cirugía de tromboendarterectomía pulmonar bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) con parada circulatoria total.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus antecedentes incluían intolerancia a bromuro de tiotropio, HTA e insuficiencia respiratoria crónica secundaria a enfermedad pulmonar tromboembólica crónica con HTP severa. Precisaba oxígeno continuo (2 lpm) y tenía una saturación basal de 98%. Su tratamiento habitual consistía en bosentán, enoxaparina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y furosemida 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó inducción de la anestesia con fentanilo, etomidato y succinilcolina, y fue intubado sin incidencias. Se monitorizó presión arterial invasiva, se canalizó la vena yugular interna derecha con un introductor de catéter de arteria pulmonar y oximetría cerebral continua (INVOS Cerebral/Somatic Oximeter, 2001-2009 Somanetics Corporation, Troy, Michigan, EE. UU.), durante toda la intervención y en el postoperatorio. El tiempo de circulación extracorpórea (CEC) fue de 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y el de isquemia, de 136<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calculó con el monitor de oximetría cerebral la línea basal de cada hemisferio con el paciente despierto que fue 48 y 51% para el hemisferio izquierdo y derecho respectivamente.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la CEC se realizaron 4 episodios de parada circulatoria con reperfusión entre las paradas. Se realizó protección cerebral con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de tiopental, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de metilprednisolona, enfriamiento local con hielo e hipotermia inducida (T.<span class="elsevierStyleSup">a</span> esofágica 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de saturación regional previa a las paradas fue 64% para el hemisferio izquierdo y 66% para el derecho.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El monitor de oximetría detectó los 4 episodios de desaturación cerebral en ambos hemisferios (reducción por debajo de 40% o descenso sobre la línea basal igual o superior al 20%) coincidentes con las paradas circulatorias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), no detectándose otros periodos de desaturación cerebral fuera de estas paradas. El valor mínimo obtenido de saturación regional ha sido 25 y 29% para los hemisferios izquierdo y derecho, respectivamente. La duración de los episodios de parada circulatoria fue de 22, 20, 10 y 26 min. Entre cada episodio se concedió un tiempo de reperfusión que fue de 8 min entre la primera parada y la segunda, 8 min entre la segunda y la tercera y 20 min entre la tercera y la cuarta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También calculamos el área bajo la curva (AUC) de la oximetría cerebral según fórmula de Murkit [(50% - rSO<span class="elsevierStyleInf">2</span> actual) × tiempo en min)], con un resultado de 141% × min.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente salió de CEC en ritmo sinusal con dobutamina (20 mcg/h), noradrenalina (1,6 mcg/h) y levosimendán (0,25 mcg/h).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el postoperatorio inmediato el paciente permaneció sedado 24 h con propofol y remifentanilo. La ecografía transesofágica mostró insuficiencia tricuspídea moderada, PAP 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (preoperatoria 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), VI con contractilidad conservada y VD moderadamente dilatado. No hubo alteraciones hemodinámicas y se mantuvo monitorización con catéter de arteria pulmonar y oximetría cerebral.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue extubado al segundo día postoperatorio, con exploración neurológica normal. El control radiológico evidenció edema pulmonar de reperfusión en campos pulmonares derechos que fue resolviéndose con diuréticos, óxido nítrico y prostaglandinas inhaladas.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cuarto día se le dio de alta de la Unidad de Críticos Posquirúrgicos hemodinámicamente estable, con resistencias pulmonares 200 dinas-cm-seg<span class="elsevierStyleSup">−5</span>, IGC 3,2 l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, PAP alrededor 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, PVC 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PCP 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese momento presentaba disfonía y sensación de disfagia a líquidos e hipoquinesia en la cuerda vocal derecha, en relación con posible lesión del nervio recurrente.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su ingreso en planta permaneció estable con clara mejoría de su disnea basal y de las saturaciones de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Estas, al alta al domicilio, se encontraban entre 94–95% sin aporte de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> complementario, por lo que no precisó pauta de oxigenoterapia domiciliaria en su tratamiento.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endarterectomía pulmonar supone una alternativa curativa para la HTP tromboembólica crónica, como única alternativa al trasplante de pulmón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7,9</span></a>. En el centro de referencia mundial de San Diego, en 20 años solo se realizaron 188 procedimientos. El riesgo de esta cirugía es la potencial lesión cerebral isquémico-hipóxica generada por los periodos de parada circulatoria que son necesarios para la reparación quirúrgica, ya que se requiere un campo pulmonar totalmente exangüe, lo que no permite la perfusión cerebral selectiva. La otra complicación característica es el edema pulmonar posreperfusión en las primeras 24 h del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8,9</span></a>. Es una cirugía con mortalidad que puede llegar al 10%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,6,7,8,9</span></a>. Sin embargo, si en el procedimiento se consigue la extracción de la mayoría de los trombos, existe una recuperación del paciente a largo plazo tanto hemodinámica como respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8,9</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones neurológicas derivadas de la cirugía cardiaca son frecuentes (déficit neurocognitivo temprano de hasta un 60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>). Varios estudios han demostrado que estas alteraciones neurológicas postoperatorias pueden correlacionarse con las desaturaciones cerebrales intraoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Si parece razonable la monitorización de la oximetría cerebral continua en cirugía cardiaca, parece aún más razonable hacerlo en aquellas en las que exista un riesgo incrementado de hipoperfusión cerebral, como son la cirugía cardiaca con parada circulatoria, motivo por el que decidimos incluir esta monitorización en el protocolo de este tipo de procedimientos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oximetría cerebral continua, mediante espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS), mide de forma directa, no invasiva, continua (cada 4-5 s), el índice de saturación regional de oxígeno de la hemoglobina cerebral (SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,12</span></a>. No requiere pulsatilidad arterial, por lo que puede utilizarse durante la CEC. Además, no se afecta por el grado de profundidad anestésica y es independiente del peso, talla o sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo permite detectar cambios en la concentración de oxiHb y, a partir de este valor, calcular el porcentaje de saturación de oxígeno (SrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y realiza un análisis del balance entre aporte y demanda de oxígeno cerebral, por lo que monitoriza la isquemia de forma precoz, anticipándose a parámetros biológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,13</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Murkin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> compararon la <span class="elsevierStyleItalic">major organ morbidity and mortality</span> (MOMM) entre 2 grupos, uno con monitorización con oximetría cerebral más intervención para mantener la oximetría cerebral, y el otro con monitorización sin intervención, y vieron que el grupo sin intervención tenía mayor incidencia de infarto, fallo renal que requirió diálisis, ventilación mecánica prolongada más de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, infección esternal, reoperación y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos consideramos que la introducción de la monitorización continua de la oximetría cerebral aportó varias cosas. Una, constatar inequívocamente que la única fuente de posible daño neurológico se produjo exclusivamente durante los 4 episodios de parada circulatoria, y que no existieron otros momentos de posible lesión cerebral ni antes de la entrada en CEC, ni durante la CEC, ni en el periodo postoperatorio inmediato, con las importantes repercusiones médico-legales que esto puede conllevar. Además, preguntando al cirujano, al anestesiólogo y al perfusionista en el postoperatorio, qué les había supuesto la introducción de este monitor, todos trasmitieron que visualizar valores objetivos de la oximetría cerebral a unos niveles tan bajos les genera una sensación de necesidad de recortar estos episodios aún más que cuando no se disponía de este monitor. Finalmente, a nivel clínico, disponer de esta monitorización en todo el periodo perioperatorio permite controlar las intervenciones que lleva a cabo el anestesiólogo para mejorar el flujo cerebral y su eficacia (hipo/hiperventilación, presión arterial media, hematocrito, temperatura, posición de la cabeza, etc.).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien un caso clínico no permite concluir nada, creemos que la incorporación de la oximetría cerebral en el protocolo de monitorización en cirugía cardiaca con alto riesgo de lesión isquémico-hipóxica cerebral como las paradas circulatorias sería adecuada. Porque aunque en sí misma la oximetría cerebral no es una herramienta que prevenga el daño, sí que anticipa cuándo se está produciendo ese daño y con qué maniobra se está correlacionando y, además, permitiría evaluar la eficacia o no de cualquier medida correctora que empleemos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres305308" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288456" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres305307" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec288457" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-02-21" "fechaAceptado" => "2012-10-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec288456" "palabras" => array:4 [ 0 => "Espectroscopia cercana al infrarrojo" 1 => "Oximetría cerebral" 2 => "Tromboendarterectomía pulmonar" 3 => "Parada circulatoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec288457" "palabras" => array:4 [ 0 => "Near-infrared spectroscopy" 1 => "Cerebral oximetry" 2 => "Pulmonary endarterectomy" 3 => "Circulatory arrest" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tromboendarterectomía pulmonar es un procedimiento infrecuente que precisa parada circulatoria para su realización, por lo que uno de sus principales riesgos son las lesiones neurológicas postoperatorias. La monitorización cerebral intra- y postoperatoria sería, por tanto, conveniente en estos procedimientos para detectar precozmente episodios de hipoperfusión, su intensidad, así como otros episodios postoperatorios de desaturación cerebral que puedan empeorar el pronóstico neurológico.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pulmonary thromboendarterectomy is an uncommon procedure and should be performed with circulatory arrest. One of the major concerns is the postoperative central neurological injuries. 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