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Las complicaciones mayores relacionadas con el control de la vía aérea son la broncoaspiración, el fallo en la intubación traqueal y las relacionadas con problemas al extubar. Aunque dichas complicaciones son poco frecuentes, la mortalidad estimada es de 5,6 pacientes por millón de habitantes, y se constata un tratamiento inadecuado de la vía aérea de hasta el 84% en situaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la VAD cambió radicalmente tras el algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiología, que define como VAD la dificultad para ventilar o intubar, promueve el uso de sistemas de predicción de VAD, indica la intubación con el paciente despierto como primera opción ante una VAD, estimula a pedir ayuda, limita la manipulación de la VA y prioriza la oxigenación.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la literatura médica ha analizado en detalle el manejo de la VAD para la intubación traqueal, este análisis no puede extrapolarse al manejo de la vía aérea en cirugía torácica. En primer lugar, por la necesidad de realizar una separación o aislamiento pulmonar según la situación del paciente y los requerimientos quirúrgicos (ventilación unipulmonar) y, en segundo lugar, porque la anatomía de la vía aérea superior e inferior puede verse alterada por la coexistencia con un cáncer de orofaringe o laringe, por cirugía previa, por radioterapia y anomalías traqueales o bronquiales que pueden complicar la intubación. Además, la intubación mediante tubos de doble luz (TDL) es más compleja y puede ser difícil incluso en pacientes en los que sería fácil la intubación orotraqueal estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, cabe añadir que el avance en la eficacia de los videolaringoscopios (VD) para resolver los casos de VAD ha hecho que las nuevas guías de la Sociedad Americana de Anestesiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y la Difficult Arway Society (DAS) hayan incluido estos dispositivos en el nivel A o inicial del algoritmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, de modo que su empleo puede ser útil también en cirugía torácica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todos los motivos expuestos, hemos creído interesante realizar una revisión que actualice la información sobre las prácticas clínicas más seguras y eficaces en el manejo de la VAD en cirugía torácica. Para ello, se han revisado todos los artículos indexados en Pubmed con los términos «difficult intubation and thoracic surgery» (822 artículos), «difficult intubation and lung isolation» (21 artículos) y «difficult intubation and lung separation» (15 artículos).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Manejo de la vía aérea difícil en el aislamiento o separación pulmonar</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo hay algunas indicaciones absolutas con riesgo vital que requieren separación y aislamiento pulmonar con TDL (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Sin embargo, en situaciones de dificultad para la intubación, la prioridad absoluta es asegurar la adecuada oxigenación y ventilación, mientras que el aislamiento pulmonar es un objetivo secundario cuyos riesgos y beneficios deben ser considerados. En el contexto de la cirugía torácica, los pacientes con una VAD que requieren separación pulmonar se presentan básicamente en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>escenarios clínicos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>: VAD prevista, VAD no prevista, pacientes con traqueostomía previa permeable o pacientes ya intubados con un tubo traqueal convencional.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, estos escenarios pueden presentarse en procedimientos programados o urgentes y requieren el ajuste correspondiente en el manejo de VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Vía áerea difícil prevista</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una VAD prevista cuando hay antecedentes conocidos o los tests predictivos así lo indican.</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Procedimientos electivos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de VAD prevista sin indicación absoluta de separación pulmonar, la técnica de elección sería la intubación con un tubo endotraqueal estándar (TET) guiada con fibrobroncoscopio (FBS) en el paciente despierto o sedado con ventilación espontánea y, posteriormente, introducir un bloqueador bronquial (BB) independiente, siempre con la ayuda del FBS. Aunque algunas guías aún recomiendan el uso del tubo Univent, nosotros creemos que presenta inconvenientes importantes que lo desaconsejan, tales como mayor rigidez, calibre externo excesivo con relación a la luz interna, balón de alta presión y volumen, y mayor precio comparado con los otros dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de VAD prevista con indicación absoluta de separación pulmonar (empleo mandatorio de un TDL), la primera opción sería la inserción de un TET, al igual que en la anterior situación, y luego se procedería a sustituirlo por un TDL. Para ello, se utiliza un intercambiador de tubos (IT) con punta flexible mediante visión con laringoscopio o VD. Se ha descrito también la intubación directa con un TDL mediante el empleo de VD con buenos resultados (p. ej. Airtraq, Glidescope o Pentax AWS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>, sin embargo, falta una mayor evidencia en los estudios para recomendarlo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que no pueden intubarse por boca se puede realizar intubación nasal con TET y utilizar un BB (debe tenerse en cuenta que el BB de 9 Fr precisa un TET con calibre interno mínimo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, lo que implica un mayor riesgo de lesionar los cornetes nasales).</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Procedimientos urgentes</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la técnica es diferible, las pautas son similares a las expuestas anteriormente para los pacientes con VAD prevista. En cirugía urgente, además, también puede influir en la decisión final de actuación el estado del paciente: capacidad de colaboración para la fibrobroncoscopia, estado consciente o inconsciente, presencia de sangre en la vía aérea, estómago lleno u otros aspectos relevantes.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirugía urgente no diferible o emergencias, la posibilidad de intubación con TET guiada por FBS tendrá las mismas consideraciones anteriores. Ante la imposibilidad de intubación con FBS, la decisión final dependerá de la dificultad para la ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">A)</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">si la ventilación es imposible, se realizaría una cricotirotomía;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">B)</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">si la ventilación es adecuada, se puede intentar la intubación con un TET (apoyada con VD, guías, etc.) y posteriormente insertar un BB; si la ventilación es adecuada pero no se consigue la intubación orotraqueal, se realizaría una traqueostomía manteniendo la ventilación mediante una mascarilla facial o un dispositivo supraglótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Vía aérea difícil imprevista</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera VAD imprevista cuando no hay antecedentes conocidos o los tests predictivos no lo han indicado.</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Procedimientos electivos</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una VAD imprevista, la actitud dependerá de la dificultad de ventilación:</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la ventilación es eficaz, puede intentarse la intubación con TET mediante dispositivos de apoyo (guías de intubación, dispositivos supraglóticos, VD, estiletes luminosos…). Si se consigue la intubación, se procede según lo descrito en la VAD prevista. Si la ventilación es eficaz, pero no se consigue la intubación, debemos plantearnos revertir el bloqueo neuromuscular y despertar al paciente, realizando posteriormente la intubación orotraqueal con FBS. No obstante, en cualquier caso de VAD no prevista, si la ventilación fuera insuficiente y no pudiéramos revertir el bloqueo neuromuscular se procedería a realizar una cricotirotomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Procedimientos urgentes</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la VAD no prevista, si la cirugía es diferible la actitud será similar a la de la cirugía electiva. Si la cirugía es no diferible o se trata de una emergencia, actuaremos según la eficacia de la ventilación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">A)</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">si no se puede intubar a pesar de los dispositivos de apoyo pero se puede ventilar de forma adecuada, debe plantearse una traqueostomía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">B)</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de imposibilidad de ventilación eficaz, deberemos realizar una cricotirotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Vía aérea difícil en paciente con traqueostomía</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con traqueostomas que requieren ventilación unipulmonar la utilización de TDL estándar es compleja, por lo que se recomiendan otras alternativas tales como la inserción de un TET con un BB, una cánula de traqueostomía desechable más un BB, o bien un TDL de diseño especial para pacientes con traqueostomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Vía aérea difícil conocida en paciente ya intubado</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente ya intubado con un TET convencional y que tiene una VAD conocida, la opción más sencilla para conseguir un aislamiento pulmonar es insertar el BB guiado por FBS; en el caso de que el calibre del TET no lo permita, se sustituirá el TET por otro de calibre adecuado utilizando las guías de intercambio de tubos (14 Fr), bajo visión directa con un VD o laringoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En caso de necesidad absoluta de separación pulmonar en paciente ya intubado, se realizaría la sustitución del TET por un TDL mediante guías de intercambio de tubos (11 Fr) y visión directa o indirecta con el laringoscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dispositivos y técnicas para el aislamiento o separación pulmonar en pacientes con vía aérea difícil</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tubos orotraqueales estándar</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La separación pulmonar con un TET se obtiene avanzando el tubo desde la tráquea hasta alcanzar el bronquio principal del pulmón que se debe ventilar. Esta técnica solo se recomienda en niños pequeños, en los que no se puede usar un TDL, en caso de que no se disponga de un BB y ante algunas situaciones de urgencia (p. ej. hemorragia en la vía aérea, neumotórax a tensión, etc.). El empleo del FBS es el método más fiable y seguro para colocar el TET en el bronquio elegido. Las desventajas de esta técnica incluyen: la imposibilidad para aspirar en el pulmón no ventilado, la imposibilidad de uso de CPAP si presenta hipoxemia y la longitud insuficiente del tubo si el paciente está intubado por vía nasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tubos de doble luz</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TDL actuales se caracterizan por ser de PVC, transparentes, termosensibles y con manguitos de baja presión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Pese a estas características, la intubación con un TDL es más difícil que con un TET a causa de su mayor diámetro externo, rigidez y concavidad, por lo que su empleo no se recomienda como técnica de inicio en los pacientes con VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma puntual, se ha descrito la intubación con FBS a través de los TDL en pacientes despiertos o anestesiados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Debido a la rigidez de estos tubos, se recomienda reblandecerlos sumergiéndolos previamente en un recipiente con agua tibia. Como la inserción del FBS debe hacerse por la luz bronquial, queda poca longitud para maniobrar, por lo que una solución sería cortar las partes proximales del tubo asegurándose de dejar la distancia suficiente para los conectores de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Con frecuencia es necesario ayudarse de un laringoscopio o VD para facilitar su paso a través de la glotis. Se recomienda probar la idoneidad del TDL y el FBS previamente a su utilización en el paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Cuando la apertura bucal es menor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, algunos autores han propuesto una intubación vía nasal con TDL (calibres 28 y 32 Fr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>); en nuestra opinión, se trata de una técnica de riesgo, por lo que recomendamos la intubación con TET por vía oral o nasal, mediante FBS.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intubación con tubo orotraqueal estándar o tubo de doble luz mediante la ayuda de dispositivos ópticos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen diferentes dispositivos que pueden ser utilizados para facilitar la inserción de los diferentes tubos específicos en cirugía torácica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de los VD ha supuesto un gran avance en el manejo de la VAD. A continuación analizamos los que están disponibles en el mercado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GlideScope se ha usado con éxito para la inserción de TET y TDL en pacientes anestesiados o despiertos con VAD, debido a que mejora la visión de las cuerdas vocales y del paso del TET/TDL a su través. El inconveniente es que el gran tamaño de la pala puede dificultar la maniobrabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, por lo que se aconseja la introducción de un fiador en el TDL y una angulación de 60° del extremo distal; siempre debe retirarse el fiador tras pasar las cuerdas vocales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Airtraq dispone de una pala para el TET y otra específica para los TDL con un canal más ancho. La técnica de intubación es parecida en ambos casos. El TDL se lubrica y se monta en el canal lateral, sin requerir el uso de fiador ni estilete<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Algunos autores, sin embargo, aconsejan la utilización de una guía de intubación (p. ej. Frova), o de un intercambiador dentro de la luz bronquial del TDL o del TET para facilitar su inserción. También se ha descrito la intubación en pacientes despiertos y con VAD prevista, aunque se asocia a mayor incidencia de dolor de garganta en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El McGrath puede ser potencialmente beneficioso en pacientes con VAD y necesidad de aislamiento pulmonar, ya que permite utilizar TET o bien TDL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El C-MAC ofrece la gran ventaja de que incorpora palas convencionales de laringoscopia indirecta mejoradas con un escalón lateral pequeño que ocupa poco volumen intraoral y facilita la introducción de tubos de gran calibre (TDL o Univent)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El King Vision dispone de palas con y sin canal accesorio. También hay descritas experiencias de inserción de TDL en pacientes despiertos y con VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> para este dispositivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Pentax Airway Scope® (AWS) es un VD rígido indirecto con canal y con una pala desechable.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Totaltrack es un dispositivo híbrido entre un dispositivo supraglótico y un VD. Permite la visualización de la laringe mediante fibra óptica, lo que facilita la intubación traqueal a través de un canal que lleva incorporado; además, este dispositivo permite la ventilación asistida, de forma similar a otras mascarillas laríngeas y, por tanto, la oxigenación previa a la intubación y tras la extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Ha sido utilizado con éxito en cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de estiletes luminosos y ópticos para intubación orotraqueal en pacientes con VAD anestesiados o despiertos ha sido ampliamente descrita<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Sin embargo, su utilidad para la inserción de TDL está limitada debido a su longitud y su diámetro. Los nuevos estiletes ópticos, como el Shikani Optical Stylet (Clarus Medical, Minneápolis, MN, EE. UU.) y el Bonfils Intubation Fiberscope (Karl Storz, Tuttingen, Alemania), son opciones prometedoras ya que ambos son suficientemente largos. El Bonfils, además, permite insertar TDL de 37 Fr o de mayor calibre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Bloqueadores bronquiales</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aislamiento pulmonar mediante la inserción de BB independientes a través de un TET sigue siendo la técnica de elección ante una VAD prevista en cirugía torácica cuando no hay indicación absoluta de separación pulmonar. Están, por tanto, indicados en pacientes con anormalidades de la vía aérea superior e inferior, apertura bucal limitada, intubación nasal y cuando el paciente ya está intubado previamente o no se prevé su extubación al terminar la cirugía. Por otra parte, el BB es el único dispositivo disponible cuando se precisa un bloqueo selectivo lobar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tubo Univent es el primer TET con un BB incorporado y fabricado con silicona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, el cual también se ha utilizado para casos de VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. No obstante, por sus características de rigidez y gran calibre externos creemos que en la actualidad ha sido superado claramente por los BB independientes.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Introductores o guías de intubación</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son una pieza fundamental del material disponible para el abordaje de una VAD prevista o imprevista en cualquier tipo de cirugía. Se indican principalmente en casos de dificultad en la intubación por mala visión laringoscópica. El protocolo establece que también pueden utilizarse guías maleables e introductores de tubos para guiar y facilitar la intubación. Sin embargo, las guías maleables no parecen tan eficaces en caso de intubación ante una VAD imprevista: están recomendadas tan solo en caso de inducción de secuencia rápida ante un estómago lleno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los algoritmos contemplan la utilización de este tipo de guías, ya que está demostrada su eficacia en situaciones de intubación difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. De entre ellas, la más utilizada y eficaz actualmente es la Frova®, que permite la oxigenación mediante flujo continuo de oxígeno, ventilación espontánea con onda de capnografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> o ventilación asistida. Sin embargo, no debe utilizarse para el intercambio de tubos, ya que podría causar lesiones traqueales debido a su diseño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Catéteres intercambiadores de tubos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como su nombre indica, se emplean para cambiar los TET por TDL y viceversa, antes o después de la cirugía. Debido a la rigidez, curvatura y longitud de los TDL, se han diseñado IC específicos: la longitud mínima necesaria debe ser de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, tienen marcas de numeración de la profundidad, canal interno para administrar oxígeno y adaptadores para ventilación. Se recomienda utilizar los que tienen el extremo distal flexible (menos traumáticos). El calibre del TDL va a condicionar el IC que debemos utilizar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>). Se aconseja el IC de 14 Fr para TDL de 41 Fr y el de 11 Fr para TDL de 35-37-39 Fr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se requiera la sustitución de un TET por un TDL, debemos introducir el IC por el TET hasta que los números de las marcas del tubo y del IC coincidan (no se debe sobrepasar el extremo distal del tubo). Luego se retira el TET y se deja el IC en la tráquea. Se introduce el TDL a través del IC por la luz bronquial; debe procurarse que el IC no avance distalmente y controlar el paso del TDL a través de las cuerdas vocales bajo visión indirecta o directa (laringoscopia o VD). Tras pasar las cuerdas, se retira parcialmente el IC y se introduce el TDL con el grado de rotación habitual; la posición final debe ser comprobada con el FBS; otra posibilidad es terminar de introducir el TDL con el FBS. La incidencia de fracaso de intubación con los IC es superior para los TDL respecto a los TET (39,9 vs. 9,3%), por lo cual se aconseja extremar las precauciones en el intercambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al sustituir un TDL por un TET (generalmente al finalizar la cirugía), se recomienda, además de la visión laringoscópica, la tracción de la mandíbula, la extensión del cuello y la rotación del TET para facilitar su paso por la glotis. Algunos autores recomiendan la inserción de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IC (uno por la luz la bronquial y otro por la traqueal), para mayor seguridad del intercambio y para facilitar el paso por la glotis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Dispositivos extraglóticos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dispositivos extraglóticos (DEG) en cirugía torácica se indican cuando existe una VAD para obtener una adecuada oxigenación y ventilación, o bien para facilitar la intubación con el TET guiado por el FBS. En caso de que el DEG no permita el paso del TET, se puede introducir en la tráquea un catéter de Aintree mediante el FBS; posteriormente, se retira solo el FBS y el catéter de Aintree sirve como intercambiador para guiar la inserción del TET<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>. Además, los DEG también sirven como rescate cuando falla el intercambio de tubos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los DEG, algunos autores han utilizado la mascarilla laríngea ProSeal o MLFastrach con un BB y sin TET para ventilación unipulmonar en cirugía torácica (cirugía videotoracoscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">41,42</span></a> y lobectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>). En cuanto al dispositivo I-gel, se ha descrito su uso en casos aislados para las siguientes indicaciones: cirugía torácica con un BB colocado bajo visualización directa con FBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>; para realizar una traqueotomía percutánea asistida con FBS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>; para cirugía de estenosis traqueal subglótica y como dispositivo puente para extubación tras retirada de TET en casos de estenosis traqueal. Además, este dispositivo tiene pocas complicaciones y no precisa manguito hinchable, por lo que se minimiza el riesgo de ignición cuando se utiliza láser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relación al dispositivo AuraGain, este presenta presiones de sellado suficientes para la ventilación con presión positiva y un canal que permite el paso del FBS, por lo que puede ser un dispositivo de utilidad en la VAD y en técnicas terapéuticas y diagnósticas traqueobronquiales que comprometen la vía aérea en cirugía torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirugía traqueal, existen diferentes modos de afrontar el manejo de la vía aérea, desde una simple mascarilla facial hasta el uso de un dispositivo de oxigenación extracorpórea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>. En este contexto, los DEG están adquiriendo relevancia y constituyen una alternativa muy sólida a la intubación endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">48,49</span></a>, relegando la realización de una traqueostomía a los casos de insuficiencia respiratoria aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, el dispositivo Totaltrack, que ya se ha mencionado, presenta como ventaja que combina la ML y un VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Extubación</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extubación puede ser un momento crítico, sobre todo cuando la intubación ha sido difícil, por lo que deben seguirse las recomendaciones de las guías de VAD publicadas por la DAS. Entre las causas que complican la extubación están la presencia de edema, hemorragia por lesión de la mucosa de la vía aérea y secreciones, por lo que el estado de la vía aérea al final de la cirugía no suele ser igual que al inicio y la reintubación puede ser extremadamente difícil o imposible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Necesidad de ventilación mecánica después de la cirugía</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se precisa mantener la ventilación mecánica postoperatoriamente y ya no se requiere ventilación diferencial o aislamiento de un pulmón, deberían realizarse las siguientes maniobras en función del dispositivo utilizado durante la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>:</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se haya utilizado un TDL y no se prevea una dificultad extrema para el intercambio de tubos, se recomienda sustituirlo por un TET mediante un IT; inicialmente, se retira el TDL hasta el nivel supracarinal mediante control con FBS; luego se introduce el IT a través de la luz endobronquial, se retira el TDL y a continuación se inserta el TET guiado por el IT bajo visión laringoscópica. Cuando se prevé un riesgo muy importante en el intercambio, retiramos el TDL hasta que el extremo distal endobronquial quede por encima de la carina, bajo control con el FBS. Se deja en esta posición y ventilaremos ambos pulmones a través de la luz endobronquial hasta que se pueda extubar el paciente con seguridad. Cuando se haya utilizado un BB para el aislamiento pulmonar, se retira el BB y se ventila como habitualmente a través del TET. Si se tratara de un tubo Univent, se retraerá el BB que lleva incorporado y así funcionará como un TET simple.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Riesgo de reintubar al paciente</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando no se precise ventilación mecánica postoperatoria, pero la probabilidad de reintubación sea elevada por fallo en la extubación, esta debe realizarse con una planificación rigurosa: verificar la estabilidad hemodinámica del paciente, la presencia de un nivel de conciencia y ventilación espontánea adecuado y la ausencia de bloqueo neuromuscular residual y de fugas aéreas graves. La necesidad de reintubación se asocia a obesidad mórbida, síndrome de apnea del sueño, cirugía de cabeza y cuello y cirugía abdominal alta y de tórax, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">51,52</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos y antes de la extubación debe introducirse un catéter IT de tubos o una guía para la extubación por etapas (COOK®). El primero, aunque peor tolerado, podría evitar la necesidad de una traqueotomía profiláctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>. Los catéteres de extubación por etapas solo dejan en la tráquea una guía muy fina, por lo que siempre son mejor tolerados y permiten mantener la capacidad de fonación y deglución de los pacientes. En caso de necesidad de reintubación, se introduce a través de la guía un IT y, guiado por este, se podría intubar con un TET (con diámetro superior a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>. Las complicaciones descritas con relación a esta técnica son la perforación del árbol traqueobronquial, el fracaso de la reintubación a través del IT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> y el barotrauma cuando se requiere ventilación con jet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>. La tasa de fracaso de reintubación con un TET mediante IT es baja, aunque debe también estar previsto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. La decisión de una traqueotomía preventiva antes de la extubación está determinada por el grado de compromiso de la vía aérea al final de la cirugía, la probabilidad de deterioro postoperatorio, la dificultad en el rescate de la vía aérea y la duración prevista del compromiso en la permeabilidad de la vía áerea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo de VAD en cirugía torácica ha ido cambiando con base en el consenso de expertos y algunas evidencias clínicas sobre la utilidad de diferentes dispositivos. Actualmente, el uso de VD ha sido incluido en los algoritmos de manejo de la VAD imprevista en el Plan A de la DAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Esta misma guía recomienda la preoxigenación y el mantenimiento de la oxigenación durante las maniobras de intubación, optimizar la posición de cabeza y el cuello, el empleo de VD (necesidad de aprendizaje del manejo de estos), limitar el número de intentos de intubación con laringoscopio directo y VD (3+1), limitar a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>los intentos de inserción de dispositivos supraglóticos (recomiendan utilizar los de segunda generación) y evitar la presión cricoidea si la intubación es difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se aconseja, además, un nivel de relajación neuromuscular adecuado (con uso preferente de rocuronio por la posibilidad de antagonizar su efecto de forma inmediata con sugammadex<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">4,57</span></a>). Finalmente, la intubación con FBS y con el paciente despierto o con ventilación espontánea continúa siendo el método más seguro de manejo de la VAD conocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, para lo cual se pueden utilizar diferentes métodos de anestesia tópica de la vía aérea y técnicas de sedación tales como el remifentanilo, desmetomidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> o halogenados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>, entre otros.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo expuesto hasta ahora, hemos considerado importante finalizar esta revisión sistematizada del manejo de la VAD en cirugía torácica con la elaboración de un algoritmo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que pretende ser una guía útil para los especialistas que requieren de estas técnicas en su quehacer diario, que actualiza los conocimientos en esta materia y simplifica al máximo su árbol de decisiones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Protección de personas y animales</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores de este artículo no tenemos ningún conflicto de interés con respecto al contenido del artículo de revisión que remitimos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres955707" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Recomendamos" ] ] ] 1 => 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elsevierViewall">El manejo de la vía aérea difícil (VAD) en cirugía torácica es muy específico y más complejo que en otras especialidades debido a la exigencia de separación o aislamiento pulmonar y a una mayor presencia de anormalidades asociadas a la vía aérea superior e inferior.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Basándonos en el análisis de las evidencias clínicas de 818 artículos indexados en PubMed, presentamos una revisión actualizada y un algoritmo específico del manejo de la VAD en cirugía torácica.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Recomendamos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">para la VAD prevista la intubación traqueal con fibroncoscopio en ventilación espontánea y el uso de bloqueador bronquial. Para la VAD imprevista, el uso inicial de videolaringoscopios y un adecuado nivel de relajación neuromuscular (rocuronio/sugammadex). Solo se recomienda el uso de tubos de doble luz si hay indicación absoluta de aislamiento pulmonar.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Finalmente, la extubación en este contexto debe ejecutarse con la máxima atención y realizarse según las normas de la Difficult Arway Society.</p></span>" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Recomendamos" ] ] ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The management of difficult airway (DA) in thoracic surgery is more difficult due to the need for lung separation or isolation and frequent presence of associated upper and lower airway problems. We performed an article review analysing 818 papers published with clinical evidence indexed in Pubmed that allowed us to develop an algorithm.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The best airway management in predicted DA is tracheal intubation and independent bronchial blockers guided by fibroscopy maintaining spontaneous ventilation. For unpredicted DA, the use of videolaryngoscopes is recommended initially, and adequate neuromuscular relaxation (rocuronium/sugammadex), among other maneuvers. In both cases, double lumen tubes should be reserved for when lung separation is absolutely indicated.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Finally, extubation should be a time of maximum care and be performed according to the safety measures of the Difficult Arway Society.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: <span class="elsevierStyleInterRef" id="intr1005" href="http://www.elsevier.es/redar">www.elsevier.es/redar</span>.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2788 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 275258 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de VAD en cirugía torácica (Grupo de Expertos en Anestesia Torácica de la SEDAR).</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Aislamiento pulmonar por hemorragia o infección unipulmonar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Control de la distribución de la ventilación</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Solución de continuidad en la vía aérea (fístula, rotura o apertura traqueobronquial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bullas o quistes gigantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipoxemia severa debido a enfermedad pulmonar unilateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trasplante pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lavados broncoalveolares unilaterales por proteinosis alveolar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de ventilación diferencial</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1618851.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones absolutas con riesgo vital que requieren separación pulmonar con tubo de doble luz</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE: diámetro externo; DI: diámetro interno; FBS: fibroscopio; TDL: tubo de doble luz.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Compatibilidad del calibre del TDL y FBS: Dif (difícil); No (imposible); Sí (fácil).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="5" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">FBS (DE en mm)</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TDL (DI en mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">4,2-4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3,5-3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2,8-3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1,8-2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">41 Fr (DI 5,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">39 Fr (DI 4,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">37 Fr (DI 4,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">35 Fr (DI 4,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">32 Fr (DI 3,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">28 Fr (DI 3,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">26 Fr (DI 3,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1618850.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Compatibilidad de TDL y FBS</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VD: videolaringoscopios.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VD (tipo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Canal de intubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sistema óptico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pantalla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Salida de vídeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Portabilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fungible \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pediátrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glidescope \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámara de vídeo, antivaho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Externa, LCD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No/sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No/sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AirTraq \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lente + antivaho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Externa, opcional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">McGrath \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámara de vídeo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incorporada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">C-MAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámara de vídeo, antivaho, visión directa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Externa, LCD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">King<br>Vision \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámara de visión directa, antivaho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LED \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Totaltrack \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cámara de vídeo, antivaho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incorporada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1618849.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los videolaringoscopios</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE: diámetro externo (mm); DI: diámetro interno (mm); Fr: calibre; IT: intercambiador de tubos; L: longitud (cm); TDL: tubo de doble luz.</p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Compatibilidad del calibre del TDL e IT: Dif (difícil); No (imposible); Sí (fácil).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intercambiador de tubos</th><th class="td" title="table-head " colspan="7" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TDL</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">41 Fr (DI 5-6 mm; L 42 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">39 Fr (DI 4,8-5,5 mm; L 42 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">37 Fr (DI 4,5-5,1 mm; L 42 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">35 Fr (DI 4,2-4,8 mm; L 42 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">32 Fr (DI 3,4 mm; L 42 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">28 Fr (DI 3,1-3,8 mm; L 42 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">26 Fr (DI 3,4 mm; L 42 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 Fr (DE 3,7 mm; L 81-100 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">14 Fr (DE 4,7 mm; L 81-100 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dif \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">19 Fr (DE 6,3 mm; L 83 cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1618852.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación entre el calibre del TDL y el calibre del intercambiador de tubos adecuado</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:59 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Major complications of airway management in the UK: Results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society Part 1: Anaesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "and on behalf of the Fourth National Audit Project" "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "T.M. 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Brodsky" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/bja/aep262" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Br J Anaesth" "fecha" => "2009" "volumen" => "103" "numero" => "Supp I" "paginaInicial" => "i66" "paginaFinal" => "i75" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20007992" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "American Society of Anesthesiologists Task Force on the Management of the Difficult AirwayPractice guidelines for management of the difficult airway. An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on the Management of the Difficult Airway. 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