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El inadecuado control del mismo puede influir en una mayor incidencia de desarrollo de complicaciones (especialmente respiratorias) y de dolor crónico postquirúrgico, que pueden empeorar el pronóstico y la calidad de vida del enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos centrales se introdujeron en 1885, pero fue en el siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> cuando se generalizó su uso. De ellos, la anestesia-analgesia epidural se define como la técnica que libera en el espacio epidural un anestésico local (AL), con o sin opiáceos, mediante infusión continua y/o bolos repetidos que pueden ser controlados por el propio paciente, con la finalidad de aliviar el dolor.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su introducción, la analgesia epidural (AE) ha sido considerada por muchos como el patrón de oro en la analgesia postoperatoria después de una cirugía mayor. La AE, además de procurar una excelente analgesia, se asocia con una disminución de la incidencia de trombosis venosa, de la respuesta al estrés (con efecto positivo sobre la función cardiaca), también mejora la mecánica pulmonar tras la cirugía abdominal alta o torácica, se asocia con disminución de los requerimientos transfusionales y de la tasa de infecciones, e incluso se ha postulado que podría tener efecto beneficioso contra la recurrencia de la enfermedad oncológica, al disminuir los factores asociados con el estrés<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el metaanálisis de Rodgers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, se corrobora la reducción de la morbimortalidad postquirúrgica, incluyendo las complicaciones renales, y se observa que la reducción de la mortalidad no tiene relación con los tipos de cirugía (principalmente urológica y vascular) ni con el tipo de bloqueo central realizado (intradural o epidural).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, aunque su efecto beneficioso sobre la morbilidad esté reconocido, con respecto a la disminución en la mortalidad perioperatoria la información hasta el momento es controvertida. De hecho, otros autores no han podido demostrar claramente una disminución de la misma en relación con la AE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Por ejemplo, Seller Losada et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, en su análisis de 30 ensayos (4.294 pacientes) sobre morbilidad, mortalidad y eficacia analgésica del bloqueo epidural, en cirugía toracoabdominal, concluyen que la combinación anestesia general-AE fue más efectiva en el control del dolor, con menos casos de insuficiencia respiratoria postquirúrgica, pero sin diferencias significativas respecto a la frecuencia de mortalidad u otras complicaciones al compararse con anestesia general.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante a tener en cuenta con la AE es el efecto del bloqueo simpático asociado, que puede dar lugar a consecuencias hemodinámicas no deseables, y hace que la técnica no se pueda recomendar de forma universal en todos los casos, ni en todos los tipos de cirugía.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años se han implantado otras técnicas de analgesia regional, con resultados positivos, que parecen estar quitando protagonismo a la AE en el control del dolor postoperatorio, como el bloqueo paravertebral, intercostal y el del plano del músculo transverso del abdomen, la analgesia incisional y la aplicación de estimulación eléctrica transcutánea (TENS). Utilizadas, bien de forma aislada bien combinándolas con opiáceos sistémicos, parece que su perfil sobre los efectos hemodinámicos mencionados puede ser más favorable.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo paravertebral precisa la inyección, o la colocación de un catéter, en el espacio paravertebral, por donde emergen los nervios espinales desde el foramen intervertebral, para la administración del AL. Se ha usado con éxito para producir analgesia unilateral en múltiples procedimientos, torácicos y abdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los bloqueos intercostales, el AL se inyecta por debajo del reborde costal con la intención de bloquear el nervio intercostal unilateral de ese nivel. Suele precisar punción a varios niveles, y de forma repetida, según la duración del anestésico local utilizado, para que sea efectivo. Se ha utilizado para analgesia en las fracturas costales y tras la toracotomía.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analgesia incisional, la colocación de catéteres multiperforados en la incisión quirúrgica permite la perfusión continua de AL en la misma. Esta técnica ha sido satisfactoria en la analgesia postoperatoria de múltiples intervenciones quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al bloqueo del plano del músculo transverso del abdomen, su objetivo es depositar AL entre el músculo oblicuo interno y el transverso del abdomen para actuar sobre los nervios espinales que pasan por ese plano. Asegura analgesia para la cirugía abdominal baja y puede hacerse de forma bilateral cuando así se requiera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha probado el uso de corriente eléctrica, producida por un dispositivo para estimular los nervios sobre la zona dolorosa (TENS), con el fin de conseguir analgesia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este editorial pretende revisar el papel actual de la analgesia epidural postoperatoria frente a las opciones analgésicas mencionadas, más frecuentemente utilizadas, en diferentes tipos de intervenciones quirúrgicas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor tras la toracotomía es de difícil control en el 70% de los pacientes y se considera uno de los más severos, con gran repercusión sobre la mecánica respiratoria, que puede durar mucho tiempo (a veces más de 2 meses) y que incluso puede cronificarse hasta en el 30% de los casos.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión realizada por Joshi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (PROSPECT working group), sobre ensayos clínicos aleatorizados, se evaluaó la eficacia de la AE torácica, paravertebral, intratecal, intercostal e interpleural en el control del dolor, y se concluyó que, a pesar de las limitaciones de heterogeneidad del trabajo, los bloqueos interpleural e intercostal fueron menos eficaces que el epidural en el control del dolor y que la AE con AL y mórficos y el bloqueo paravertebral continuo con AL son las técnicas analgésicas postoracotomía más eficaces y recomendadas. El bloqueo paravertebral claramente redujo la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias, con menor repercusión hemodinámica, y su técnica entraña menos riesgos colaterales que la AE para el paciente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más tarde, Machado de Olivieira et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> demostraron que tras procedimientos quirúrgicos torácicos y abdominales altos, la mejor analgesia postoperatoria se consiguió con la infusión continua epidural de AL y opioides. Con esta técnica también tuvieron menor incidencia de arritmias cardiacas, comparado con la administración intravenosa de morfina más AINE. Sin embargo, en el estudio prospectivo observacional de Powell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, se objetivó un incremento en la incidencia de complicaciones postoracotomía, como hipotensión, arritmias y complicaciones respiratorias, entre otras, en el grupo de pacientes con AE, si se comparaba con el del bloqueo paravertebral.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente Elsayed et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> han comparado la analgesia paravertebral con la AE, en un análisis retrospectivo sobre 1.592 pacientes sometidos a toracotomía, y concluyen que es una alternativa más segura que la AE, con control efectivo del dolor, y que garantiza una estabilidad hemodinámica mayor, puesto que solo se bloquea el sistema nervioso autónomo de forma unilateral, en contra de lo que ocurre con los bloqueos centrales en los que el efecto es bilateral. Los enfermos se movilizan antes, presentan mejor reserva respiratoria y se asocia con una estancia hospitalaria menor, lo que favorece la aplicación de protocolos de recuperación rápida (fast-track). En esta cirugía también se ha utilizado con éxito la analgesia incisional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Últimamente, hay autores que recomiendan el uso de TENS, en el postoperatorio de la cirugía torácica, siempre como adyuvante a la analgesia sistémica con opioides. Se ha visto que puede ser efectivo en el alivio del dolor y mejora la recuperación tras la toracotomía, aunque nunca es efectivo como técnica aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la cirugía abdominal mayor, se demostró la superioridad del bloqueo epidural continuo en el control analgésico, con respecto a la analgesia intravenosa con opidoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El íleo paralítico postquirúrgico es el gran determinante de la estancia hospitalaria prolongada tras esta cirugía y aunque su etiología es multifactorial, la técnica anestésica empleada puede contribuir al desarrollo y duración de esta complicación. Algunos autores han puesto de manifiesto que la AE a nivel torácico (por encima de T9-T12) es más efectiva en la recuperación de la función intestinal que si se realiza a nivel lumbar, y mucho mejor si ambas se comparan con la analgesia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, por lo que deberíamos utilizar la AE siempre que fuera posible en estos pacientes.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha comprobado que la AE se asocia con una disminución del riesgo de neumonía postoperatoria y menor tiempo de ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, así como con menor incidencia de complicaciones pulmonares en pacientes con EPOC severa, sometidos a cirugía abdominal mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Por tanto, la superioridad de la AE frente a la sistémica en este tipo de cirugía parece clara.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, en los últimos años, al igual que ha ocurrido en la cirugía torácica, han aparecido estudios que demuestran que otros modos de analgesia locorregional pueden ser beneficiosos e incluso podrían sustituir a la AE. En este sentido, Liu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> realizaron en 2006 una revisión sobre estudios aleatorizados para comprobar la eficacia de la analgesia mediante catéteres incisionales en todo tipo de cirugías: abdominales, torácicas, cirugía cardiaca y cirugía ortopédica, y concluyeron que se obtiene buena analgesia, hay pocos efectos colaterales adversos al ser una técnica sencilla, mejora la satisfacción de los pacientes y reduce el uso de opiáceos sistémicos.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Gross et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, se revisó a 240 pacientes intervenidos por laparotomía media, que recibieron bien bloqueo continuo incisional (preperitoneal) o AE continua. Comprobaron que el primero disminuía la estancia hospitalaria, el número de días con sonda urinaria y los costes hospitalarios con respecto a la AE, proponiéndolo como una alternativa a la AE. Pero, la gran limitación del estudio es que no ofrece datos sobre la efectividad de cada técnica en el control del dolor percibido por los pacientes.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, en el trabajo de Forastiere et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, en pacientes sometidos a nefrectomía abierta, se demuestra que la infusión continua con ropivacaína en la herida (analgesia incisional) alivia el dolor, acelera la recuperación y el alta hospitalaria, y reduce los costes totales.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Charlton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en una revisión sobre la analgesia postoperatoria tras la cirugía abdominal (en 358 pacientes de diferentes estudios), en los que se evaluó el efecto de los bloqueos del plano del músculo transverso del abdomen y sus variantes, con respecto a la AE y a la analgesia incisional, concluyen que solo hay pruebas limitadas para sugerir que este bloqueo reduce el consumo de opiáceos y el valor de las puntuaciones de las escalas del dolor tras la cirugía abdominal, en comparación con ninguna actuación o con placebo. Esta técnica también se ha utilizado en la población infantil en cirugía abdominal baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la aplicación de TENS tras la cirugía abdominal puede ser beneficiosa, pero no es totalmente efectiva en el control del dolor y se necesitan estudios bien diseñados que demuestren si tiene algún papel en la analgesia postoperatoria en este tipo de cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de cirugía cardiaca, en pacientes programados para cirugía coronaria, parece que la AE como parte de una técnica de anestesia combinada puede atenuar la respuesta inflamatoria, desencadenada por el bypass cardiopulmonar (valores de la proteína C reactiva y fibrinógeno menores), pero sin que esto se vea reflejado en una disminución del valor de la troponina ni en la incidencia de complicaciones, ni en el tiempo de extubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de un metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en el que se incluyeron 28 estudios, con 2.700 pacientes, y en el que se comparaban la anestesia general con la anestesia general más bloqueo epidural, demuestran una reducción significativa en la aparición de arritmias supraventriculares y de complicaciones respiratorias, pero sin repercusión sobre la frecuencia de la mortalidad, los episodios de infarto agudo de miocardio, ni de accidente cerebrovascular agudo en el periodo perioperatorio. Por tanto, el uso de la AE en este tipo de cirugía permanece controvertido y además se recomienda precaución por sus posibles complicaciones asociadas, que incluyen el hematoma epidural, puesto que los pacientes están anticoagulados.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a otras técnicas de control del dolor, la analgesia incisional también ha sido utilizada en este contexto con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la cirugía ortopédica-traumatológica, concretamente en la artroplastia total de rodilla, la deambulación precoz es el pilar fundamental para la recuperación del paciente. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> han objetivado que el bloqueo femoral continuo en esta cirugía se asocia con un 90% de descenso en las complicaciones perioperatorias, como el sangrado postquirúrgico, y con una disminución de la estancia hospitalaria del 20%. Por tanto, este bloqueo representa una alternativa mejor que la analgesia intravenosa con mórficos controlada por el paciente (PCA) o que la AE para el tratamiento del dolor postoperatorio y, sobre todo, para la rehabilitación inmediata. Resultados parecidos se han obtenido cuando se compara el bloqueo continuo del nervio femoral con la infiltracion periarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera, tanto la PCA intravenosa con morfina, el bloqueo 3 en 1, como la PCA epidural conllevan un alivio del dolor comparable, pero puesto que el bloqueo 3 en 1 es técnicamente más fácil, presenta menos complicaciones hemodinámicas y debilidad muscular y una precoz deambulación, es el recomendado en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la instrumentación de columna, en este momento, la literatura recomienda tanto la AE continua como la PCA intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Algunos autores piensan que las ventajas del bloqueo central son mínimas, sobre todo si se tiene en cuenta que, además de los efectos secundarios habituales, el bloqueo epidural puede enmascarar el diagnóstico de complicaciones neurológicas. Sin embargo, otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a> obtienen mejores resultados con la AE en la población joven en la cirugía de la escoliosis idiopática, que presenta un dolor muy intenso, y recuerdan que la administración de opiáceos puede tener otras connotaciones médicas, además de resaltar el efecto beneficioso de la AE sobre la función pulmonar y digestiva en el postoperatorio. No hay publicaciones, con clara evidencia clínica, sobre la aplicación de analgesia incisional continua en este tipo de cirugía.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la población infantil hay menos estudios que en adultos respecto a la utilización de la AE postquirúrgica, se ha utilizado, guiada por ultrasonidos, mediante abordaje caudal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los trabajos publicados con respecto a la corrección del pectus excavatum demuestran que la AE podría ser una buena opción en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se está dando importancia al papel que pueda tener la anestesia regional en la disminución de la recidiva tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Parece que la anestesia regional con AL podría ayudar a preservar las defensas frente a la progresión del tumor, ya que atenúa la respuesta quirúrgica de estrés, disminuye la administración de anestésicos volátiles y ahorra mórficos postoperatorios, factores involucrados en la fisipatología de la diseminación de la enfermedad neoplásica, a través de su influencia sobre el sistema inmunológico.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sessler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> publicaron un estudio en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con 1.100 pacientes sometidas a mastectomía por cáncer de mama, en el que se observó una reducción de metástasis locales en aquellas enfermas que, asignadas aleatoriamente, pertenecían bien al grupo de AE bien al grupo de bloqueo paravertebral, en comparación con anestesia general inhalatoria y analgesia postoperatoria con opioides.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se ha publicado un trabajo prospectivo, aleatorizado y multicéntrico en el que se incluyó a pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor oncológica, en el que no se ha podido demostrar que la AE mejore la supervivencia libre de cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Por tanto se necesitan más estudios que demuestren si la AE tiene o no influencia en la recidiva tumoral.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, en la actualidad, la AE postoperatoria tiene cabida en el control del dolor postquirúrgico con matices, valorando los tipos de cirugía y las características de los pacientes. En general, debemos recordar que, a priori, no debe ser obligatoriamente nuestra primera elección, aunque continúe teniendo algunas indicaciones en cirugía mayor abdominal. Existen otras técnicas locorregionales que producen también una analgesia adecuada, en una gran variedad de procedimientos, con menos efectos secundarios, favorables en la recuperación precoz del paciente, y, posiblemente, con menor coste. En la cirugía cardiaca y en la instrumentación de columna, muchos autores prefieren la analgesia intravenosa.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la relación entre mortalidad y AE, numerosos factores influyen en los resultados, por lo que hay poca evidencia en el momento actual. Hay que esperar si futuros estudios aportan datos favorables sobre este punto y su posible influencia sobre la recidiva tumoral. Si esto no ocurre, la AE postoperatoria podría ser relegada en un futuro por otras técnicas locorregionales de analgesia postoperatoria en algunos procedimientos quirúrgicos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of postoperative epidural analgesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "B.M. Block" 1 => "S.S. Liu" 2 => "A. Rowlingson" 3 => "A.R. Cowan" 4 => "J.A. Cowan" 5 => "C.L. 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