¿Tiene cabida la analgesia epidural postoperatoria en el momento actual?

Serrano, A.B.; Asuero, M.S.
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con la finalidad de aliviar el dolor&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su introducci&#243;n&#44; la analgesia epidural &#40;AE&#41; ha sido considerada por muchos como el patr&#243;n de oro en la analgesia postoperatoria despu&#233;s de una cirug&#237;a mayor&#46; La AE&#44; adem&#225;s de procurar una excelente analgesia&#44; se asocia con una disminuci&#243;n de la incidencia de trombosis venosa&#44; de la respuesta al estr&#233;s &#40;con efecto positivo sobre la funci&#243;n cardiaca&#41;&#44; tambi&#233;n mejora la mec&#225;nica pulmonar tras la cirug&#237;a abdominal alta o tor&#225;cica&#44; se asocia con disminuci&#243;n de los requerimientos transfusionales y de la tasa de infecciones&#44; e incluso se ha postulado que podr&#237;a tener efecto beneficioso contra la recurrencia de la enfermedad oncol&#243;gica&#44; al disminuir los factores asociados con el estr&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el metaan&#225;lisis de Rodgers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; se corrobora la reducci&#243;n de la morbimortalidad postquir&#250;rgica&#44; incluyendo las complicaciones renales&#44; y se observa que la reducci&#243;n de la mortalidad no tiene relaci&#243;n con los tipos de cirug&#237;a &#40;principalmente urol&#243;gica y vascular&#41; ni con el tipo de bloqueo central realizado &#40;intradural o epidural&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; aunque su efecto beneficioso sobre la morbilidad est&#233; reconocido&#44; con respecto a la disminuci&#243;n en la mortalidad perioperatoria la informaci&#243;n hasta el momento es controvertida&#46; De hecho&#44; otros autores no han podido demostrar claramente una disminuci&#243;n de la misma en relaci&#243;n con la AE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; Seller Losada et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; en su an&#225;lisis de 30 ensayos &#40;4&#46;294 pacientes&#41; sobre morbilidad&#44; mortalidad y eficacia analg&#233;sica del bloqueo epidural&#44; en cirug&#237;a toracoabdominal&#44; concluyen que la combinaci&#243;n anestesia general-AE fue m&#225;s efectiva en el control del dolor&#44; con menos casos de insuficiencia respiratoria postquir&#250;rgica&#44; pero sin diferencias significativas respecto a la frecuencia de mortalidad u otras complicaciones al compararse con anestesia general&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto importante a tener en cuenta con la AE es el efecto del bloqueo simp&#225;tico asociado&#44; que puede dar lugar a consecuencias hemodin&#225;micas no deseables&#44; y hace que la t&#233;cnica no se pueda recomendar de forma universal en todos los casos&#44; ni en todos los tipos de cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han implantado otras t&#233;cnicas de analgesia regional&#44; con resultados positivos&#44; que parecen estar quitando protagonismo a la AE en el control del dolor postoperatorio&#44; como el bloqueo paravertebral&#44; intercostal y el del plano del m&#250;sculo transverso del abdomen&#44; la analgesia incisional y la aplicaci&#243;n de estimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea &#40;TENS&#41;&#46; Utilizadas&#44; bien de forma aislada bien combin&#225;ndolas con opi&#225;ceos sist&#233;micos&#44; parece que su perfil sobre los efectos hemodin&#225;micos mencionados puede ser m&#225;s favorable&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo paravertebral precisa la inyecci&#243;n&#44; o la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter&#44; en el espacio paravertebral&#44; por donde emergen los nervios espinales desde el foramen intervertebral&#44; para la administraci&#243;n del AL&#46; Se ha usado con &#233;xito para producir analgesia unilateral en m&#250;ltiples procedimientos&#44; tor&#225;cicos y abdominales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los bloqueos intercostales&#44; el AL se inyecta por debajo del reborde costal con la intenci&#243;n de bloquear el nervio intercostal unilateral de ese nivel&#46; Suele precisar punci&#243;n a varios niveles&#44; y de forma repetida&#44; seg&#250;n la duraci&#243;n del anest&#233;sico local utilizado&#44; para que sea efectivo&#46; Se ha utilizado para analgesia en las fracturas costales y tras la toracotom&#237;a&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analgesia incisional&#44; la colocaci&#243;n de cat&#233;teres multiperforados en la incisi&#243;n quir&#250;rgica permite la perfusi&#243;n continua de AL en la misma&#46; Esta t&#233;cnica ha sido satisfactoria en la analgesia postoperatoria de m&#250;ltiples intervenciones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al bloqueo del plano del m&#250;sculo transverso del abdomen&#44; su objetivo es depositar AL entre el m&#250;sculo oblicuo interno y el transverso del abdomen para actuar sobre los nervios espinales que pasan por ese plano&#46; Asegura analgesia para la cirug&#237;a abdominal baja y puede hacerse de forma bilateral cuando as&#237; se requiera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha probado el uso de corriente el&#233;ctrica&#44; producida por un dispositivo para estimular los nervios sobre la zona dolorosa &#40;TENS&#41;&#44; con el fin de conseguir analgesia postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este editorial pretende revisar el papel actual de la analgesia epidural postoperatoria frente a las opciones analg&#233;sicas mencionadas&#44; m&#225;s frecuentemente utilizadas&#44; en diferentes tipos de intervenciones quir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor tras la toracotom&#237;a es de dif&#237;cil control en el 70&#37; de los pacientes y se considera uno de los m&#225;s severos&#44; con gran repercusi&#243;n sobre la mec&#225;nica respiratoria&#44; que puede durar mucho tiempo &#40;a veces m&#225;s de 2 meses&#41; y que incluso puede cronificarse hasta en el 30&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n realizada por Joshi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;PROSPECT working group&#41;&#44; sobre ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; se evalua&#243; la eficacia de la AE tor&#225;cica&#44; paravertebral&#44; intratecal&#44; intercostal e interpleural en el control del dolor&#44; y se concluy&#243; que&#44; a pesar de las limitaciones de heterogeneidad del trabajo&#44; los bloqueos interpleural e intercostal fueron menos eficaces que el epidural en el control del dolor y que la AE con AL y m&#243;rficos y el bloqueo paravertebral continuo con AL son las t&#233;cnicas analg&#233;sicas postoracotom&#237;a m&#225;s eficaces y recomendadas&#46; El bloqueo paravertebral claramente redujo la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias&#44; con menor repercusi&#243;n hemodin&#225;mica&#44; y su t&#233;cnica entra&#241;a menos riesgos colaterales que la AE para el paciente&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s tarde&#44; Machado de Olivieira et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> demostraron que tras procedimientos quir&#250;rgicos tor&#225;cicos y abdominales altos&#44; la mejor analgesia postoperatoria se consigui&#243; con la infusi&#243;n continua epidural de AL y opioides&#46; Con esta t&#233;cnica tambi&#233;n tuvieron menor incidencia de arritmias cardiacas&#44; comparado con la administraci&#243;n intravenosa de morfina m&#225;s AINE&#46; Sin embargo&#44; en el estudio prospectivo observacional de Powell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; se objetiv&#243; un incremento en la incidencia de complicaciones postoracotom&#237;a&#44; como hipotensi&#243;n&#44; arritmias y complicaciones respiratorias&#44; entre otras&#44; en el grupo de pacientes con AE&#44; si se comparaba con el del bloqueo paravertebral&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente Elsayed et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> han comparado la analgesia paravertebral con la AE&#44; en un an&#225;lisis retrospectivo sobre 1&#46;592 pacientes sometidos a toracotom&#237;a&#44; y concluyen que es una alternativa m&#225;s segura que la AE&#44; con control efectivo del dolor&#44; y que garantiza una estabilidad hemodin&#225;mica mayor&#44; puesto que solo se bloquea el sistema nervioso aut&#243;nomo de forma unilateral&#44; en contra de lo que ocurre con los bloqueos centrales en los que el efecto es bilateral&#46; Los enfermos se movilizan antes&#44; presentan mejor reserva respiratoria y se asocia con una estancia hospitalaria menor&#44; lo que favorece la aplicaci&#243;n de protocolos de recuperaci&#243;n r&#225;pida &#40;fast-track&#41;&#46; En esta cirug&#237;a tambi&#233;n se ha utilizado con &#233;xito la analgesia incisional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;ltimamente&#44; hay autores que recomiendan el uso de TENS&#44; en el postoperatorio de la cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; siempre como adyuvante a la analgesia sist&#233;mica con opioides&#46; Se ha visto que puede ser efectivo en el alivio del dolor y mejora la recuperaci&#243;n tras la toracotom&#237;a&#44; aunque nunca es efectivo como t&#233;cnica aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la cirug&#237;a abdominal mayor&#44; se demostr&#243; la superioridad del bloqueo epidural continuo en el control analg&#233;sico&#44; con respecto a la analgesia intravenosa con opidoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El &#237;leo paral&#237;tico postquir&#250;rgico es el gran determinante de la estancia hospitalaria prolongada tras esta cirug&#237;a y aunque su etiolog&#237;a es multifactorial&#44; la t&#233;cnica anest&#233;sica empleada puede contribuir al desarrollo y duraci&#243;n de esta complicaci&#243;n&#46; Algunos autores han puesto de manifiesto que la AE a nivel tor&#225;cico &#40;por encima de T9-T12&#41; es m&#225;s efectiva en la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n intestinal que si se realiza a nivel lumbar&#44; y mucho mejor si ambas se comparan con la analgesia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; por lo que deber&#237;amos utilizar la AE siempre que fuera posible en estos pacientes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha comprobado que la AE se asocia con una disminuci&#243;n del riesgo de neumon&#237;a postoperatoria y menor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; as&#237; como con menor incidencia de complicaciones pulmonares en pacientes con EPOC severa&#44; sometidos a cirug&#237;a abdominal mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por tanto&#44; la superioridad de la AE frente a la sist&#233;mica en este tipo de cirug&#237;a parece clara&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; al igual que ha ocurrido en la cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; han aparecido estudios que demuestran que otros modos de analgesia locorregional pueden ser beneficiosos e incluso podr&#237;an sustituir a la AE&#46; En este sentido&#44; Liu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> realizaron en 2006 una revisi&#243;n sobre estudios aleatorizados para comprobar la eficacia de la analgesia mediante cat&#233;teres incisionales en todo tipo de cirug&#237;as&#58; abdominales&#44; tor&#225;cicas&#44; cirug&#237;a cardiaca y cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; y concluyeron que se obtiene buena analgesia&#44; hay pocos efectos colaterales adversos al ser una t&#233;cnica sencilla&#44; mejora la satisfacci&#243;n de los pacientes y reduce el uso de opi&#225;ceos sist&#233;micos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Gross et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; se revis&#243; a 240 pacientes intervenidos por laparotom&#237;a media&#44; que recibieron bien bloqueo continuo incisional &#40;preperitoneal&#41; o AE continua&#46; Comprobaron que el primero disminu&#237;a la estancia hospitalaria&#44; el n&#250;mero de d&#237;as con sonda urinaria y los costes hospitalarios con respecto a la AE&#44; proponi&#233;ndolo como una alternativa a la AE&#46; Pero&#44; la gran limitaci&#243;n del estudio es que no ofrece datos sobre la efectividad de cada t&#233;cnica en el control del dolor percibido por los pacientes&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en el trabajo de Forastiere et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; en pacientes sometidos a nefrectom&#237;a abierta&#44; se demuestra que la infusi&#243;n continua con ropivaca&#237;na en la herida &#40;analgesia incisional&#41; alivia el dolor&#44; acelera la recuperaci&#243;n y el alta hospitalaria&#44; y reduce los costes totales&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Charlton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en una revisi&#243;n sobre la analgesia postoperatoria tras la cirug&#237;a abdominal &#40;en 358 pacientes de diferentes estudios&#41;&#44; en los que se evalu&#243; el efecto de los bloqueos del plano del m&#250;sculo transverso del abdomen y sus variantes&#44; con respecto a la AE y a la analgesia incisional&#44; concluyen que solo hay pruebas limitadas para sugerir que este bloqueo reduce el consumo de opi&#225;ceos y el valor de las puntuaciones de las escalas del dolor tras la cirug&#237;a abdominal&#44; en comparaci&#243;n con ninguna actuaci&#243;n o con placebo&#46; Esta t&#233;cnica tambi&#233;n se ha utilizado en la poblaci&#243;n infantil en cirug&#237;a abdominal baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la aplicaci&#243;n de TENS tras la cirug&#237;a abdominal puede ser beneficiosa&#44; pero no es totalmente efectiva en el control del dolor y se necesitan estudios bien dise&#241;ados que demuestren si tiene alg&#250;n papel en la analgesia postoperatoria en este tipo de cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de cirug&#237;a cardiaca&#44; en pacientes programados para cirug&#237;a coronaria&#44; parece que la AE como parte de una t&#233;cnica de anestesia combinada puede atenuar la respuesta inflamatoria&#44; desencadenada por el bypass cardiopulmonar &#40;valores de la prote&#237;na C reactiva y fibrin&#243;geno menores&#41;&#44; pero sin que esto se vea reflejado en una disminuci&#243;n del valor de la troponina ni en la incidencia de complicaciones&#44; ni en el tiempo de extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de un metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> en el que se incluyeron 28 estudios&#44; con 2&#46;700 pacientes&#44; y en el que se comparaban la anestesia general con la anestesia general m&#225;s bloqueo epidural&#44; demuestran una reducci&#243;n significativa en la aparici&#243;n de arritmias supraventriculares y de complicaciones respiratorias&#44; pero sin repercusi&#243;n sobre la frecuencia de la mortalidad&#44; los episodios de infarto agudo de miocardio&#44; ni de accidente cerebrovascular agudo en el periodo perioperatorio&#46; Por tanto&#44; el uso de la AE en este tipo de cirug&#237;a permanece controvertido y adem&#225;s se recomienda precauci&#243;n por sus posibles complicaciones asociadas&#44; que incluyen el hematoma epidural&#44; puesto que los pacientes est&#225;n anticoagulados&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a otras t&#233;cnicas de control del dolor&#44; la analgesia incisional tambi&#233;n ha sido utilizada en este contexto con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la cirug&#237;a ortop&#233;dica-traumatol&#243;gica&#44; concretamente en la artroplastia total de rodilla&#44; la deambulaci&#243;n precoz es el pilar fundamental para la recuperaci&#243;n del paciente&#46; Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> han objetivado que el bloqueo femoral continuo en esta cirug&#237;a se asocia con un 90&#37; de descenso en las complicaciones perioperatorias&#44; como el sangrado postquir&#250;rgico&#44; y con una disminuci&#243;n de la estancia hospitalaria del 20&#37;&#46; Por tanto&#44; este bloqueo representa una alternativa mejor que la analgesia intravenosa con m&#243;rficos controlada por el paciente &#40;PCA&#41; o que la AE para el tratamiento del dolor postoperatorio y&#44; sobre todo&#44; para la rehabilitaci&#243;n inmediata&#46; Resultados parecidos se han obtenido cuando se compara el bloqueo continuo del nervio femoral con la infiltracion periarticular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes sometidos a artroplastia total de cadera&#44; tanto la PCA intravenosa con morfina&#44; el bloqueo 3 en 1&#44; como la PCA epidural conllevan un alivio del dolor comparable&#44; pero puesto que el bloqueo 3 en 1 es t&#233;cnicamente m&#225;s f&#225;cil&#44; presenta menos complicaciones hemodin&#225;micas y debilidad muscular y una precoz deambulaci&#243;n&#44; es el recomendado en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la instrumentaci&#243;n de columna&#44; en este momento&#44; la literatura recomienda tanto la AE continua como la PCA intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Algunos autores piensan que las ventajas del bloqueo central son m&#237;nimas&#44; sobre todo si se tiene en cuenta que&#44; adem&#225;s de los efectos secundarios habituales&#44; el bloqueo epidural puede enmascarar el diagn&#243;stico de complicaciones neurol&#243;gicas&#46; Sin embargo&#44; otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> obtienen mejores resultados con la AE en la poblaci&#243;n joven en la cirug&#237;a de la escoliosis idiop&#225;tica&#44; que presenta un dolor muy intenso&#44; y recuerdan que la administraci&#243;n de opi&#225;ceos puede tener otras connotaciones m&#233;dicas&#44; adem&#225;s de resaltar el efecto beneficioso de la AE sobre la funci&#243;n pulmonar y digestiva en el postoperatorio&#46; No hay publicaciones&#44; con clara evidencia cl&#237;nica&#44; sobre la aplicaci&#243;n de analgesia incisional continua en este tipo de cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en la poblaci&#243;n infantil hay menos estudios que en adultos respecto a la utilizaci&#243;n de la AE postquir&#250;rgica&#44; se ha utilizado&#44; guiada por ultrasonidos&#44; mediante abordaje caudal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los trabajos publicados con respecto a la correcci&#243;n del pectus excavatum demuestran que la AE podr&#237;a ser una buena opci&#243;n en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se est&#225; dando importancia al papel que pueda tener la anestesia regional en la disminuci&#243;n de la recidiva tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Parece que la anestesia regional con AL podr&#237;a ayudar a preservar las defensas frente a la progresi&#243;n del tumor&#44; ya que aten&#250;a la respuesta quir&#250;rgica de estr&#233;s&#44; disminuye la administraci&#243;n de anest&#233;sicos vol&#225;tiles y ahorra m&#243;rficos postoperatorios&#44; factores involucrados en la fisipatolog&#237;a de la diseminaci&#243;n de la enfermedad neopl&#225;sica&#44; a trav&#233;s de su influencia sobre el sistema inmunol&#243;gico&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sessler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> publicaron un estudio en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con 1&#46;100 pacientes sometidas a mastectom&#237;a por c&#225;ncer de mama&#44; en el que se observ&#243; una reducci&#243;n de met&#225;stasis locales en aquellas enfermas que&#44; asignadas aleatoriamente&#44; pertenec&#237;an bien al grupo de AE bien al grupo de bloqueo paravertebral&#44; en comparaci&#243;n con anestesia general inhalatoria y analgesia postoperatoria con opioides&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se ha publicado un trabajo prospectivo&#44; aleatorizado y multic&#233;ntrico en el que se incluy&#243; a pacientes sometidos a cirug&#237;a abdominal mayor oncol&#243;gica&#44; en el que no se ha podido demostrar que la AE mejore la supervivencia libre de c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Por tanto se necesitan m&#225;s estudios que demuestren si la AE tiene o no influencia en la recidiva tumoral&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en la actualidad&#44; la AE postoperatoria tiene cabida en el control del dolor postquir&#250;rgico con matices&#44; valorando los tipos de cirug&#237;a y las caracter&#237;sticas de los pacientes&#46; En general&#44; debemos recordar que&#44; a priori&#44; no debe ser obligatoriamente nuestra primera elecci&#243;n&#44; aunque contin&#250;e teniendo algunas indicaciones en cirug&#237;a mayor abdominal&#46; Existen otras t&#233;cnicas locorregionales que producen tambi&#233;n una analgesia adecuada&#44; en una gran variedad de procedimientos&#44; con menos efectos secundarios&#44; favorables en la recuperaci&#243;n precoz del paciente&#44; y&#44; posiblemente&#44; con menor coste&#46; En la cirug&#237;a cardiaca y en la instrumentaci&#243;n de columna&#44; muchos autores prefieren la analgesia intravenosa&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la relaci&#243;n entre mortalidad y AE&#44; numerosos factores influyen en los resultados&#44; por lo que hay poca evidencia en el momento actual&#46; Hay que esperar si futuros estudios aportan datos favorables sobre este punto y su posible influencia sobre la recidiva tumoral&#46; Si esto no ocurre&#44; la AE postoperatoria podr&#237;a ser relegada en un futuro por otras t&#233;cnicas locorregionales de analgesia postoperatoria en algunos procedimientos quir&#250;rgicos&#46;</p></span>"
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