Ventilación mecánica: aprendiendo de los neonatos
J. García Fernández
Servicio de Anestesia, Cuidados Críticos Quirúrgicos y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid
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Incluso para el resto de anestesiólogos que nunca van a tener que anestesiar a un niño, resulta muy útil conocerlos porque les pueden ayudar a contestar preguntas polémicas que en la ventilación mecánica del adulto se les pueden presentar, como:</p><p id="par00005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="l4010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuándo hay que usar en anestesia PEEP?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cómo hay que ventilar a un paciente con baja “Com-pliance” o distensibilidad pulmonar?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cómo hay que ventilar a un paciente con resistencias respiratorias elevadas, como en un broncoespasmo?</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cómo ventilar a un paciente cuando existen fugas-paciente variables, como la ventilación con mascarilla laríngea?</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a estas preguntas está en la fisiología respiratoria del neonato sano, que es un perfecto modelo de estudio y conocimiento para muchas situaciones patológicas en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El error más frecuentemente cometido cuando nos iniciamos en la utilización de la ventilación mecánica es no adentrarnos en profundidad en las leyes que rigen la mecánica de fluidos, la fisiología y la mecánica respiratoria. Un ejemplo de esto es la cantidad de literatura y polémica que se generó hace años sobre si era perjudicial o no el que las máquinas de anestesia dieran una PEEP no programada de 2–3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. El neonato nace con una capacidad residual funcional (CRF) (volumen que queda dentro de los pulmones cuando las fuerzas elásticas del pulmón se equilibran con las fuerzas estabilizadoras del tórax) menor que su volumen de cierre (volumen mínimo requerido dentro de los pulmones para evitar las atelectasias), por tanto, tiene una tendencia continua al colapso pulmonar. Gracias a que en fisiología respiratoria está todo previsto, los neonatos nacen con el reflejo de cierre glótico (por el cual al nacer cerramos las cuerdas vocales al final de cada espiración, para evitar llegar a la CRF, creándonos nosotros mismo una auto-PEEP de 3–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O), y así evitamos al nacer la formación de atelectasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, ¿es lógico sostener que una PEEP de 2–4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O puede generar el más mínimo daño pulmonar o hemodinánico sobre cualquier adulto, cuando el neonato que es el paciente más lábil y débil hemodinámica y respiratoriamente se genera fisiológicamente este nivel de PEEP en cada respiración?</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema frecuente al abordar temas de ventilación mecánica es la confusión terminológica que existe como el equiparar el concepto de volumen compresible interno de la máquina de anestesia con el concepto de "compliance" o distensibilidad de las máquinas de anestesia con circuito circular. Hasta donde he podido revisar no recuerdo que nadie haya reportado que una máquina de anestesia al ser sometida a una determinada presión dentro de sus circuitos, se dilate e incremente su volumen como un globo, y cuando cede esa presión recupere su volumen inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aún peor es el error, también ampliamente difundido, de confundir el volumen compresible de las máquinas de anestesia con el espacio muerto de la máquina de anestesia. Si nosotros añadimos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de espacio muerto artificial colocándolo distal a la pieza en "Y" del circuito del paciente (que es el verdadero espacio muerto artificial), estaremos dejando sin ninguna ventilación alveolar eficaz a cualquier niño menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg a pesar de programar un correcto volumen minuto en el respirador. Sin embargo, si nosotros añadimos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL al volumen interno de una máquina de anestesia o del circuito del paciente, para una presión máxima de ventilación de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, estaremos perdiendo tan sólo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ventilación alveolar eficaz, lo que no provocaría ningún problema clínico de ventilación ni en niños de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación, a la ventilación mecánica en anestesia pediátrica, los problemas aún se agudizan más por la falta de unidades multidisciplinares que trabajen en equipo. Para un buen desarrollo de la ventilación mecánica es vital la combinación de la experiencia simultánea, en tres áreas fundamentales, como son: la experiencia clínica dentro del quirófano, la experiencia clínica en las unidades de cuidados críticos quirúrgicos, así como, el trabajo de investigación en un completo laboratorio de experimentación donde poder aclarar todas nuestra dudas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–16</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta línea se encuentran, dos artículos publicados en este número. En el primero, Abad Gurumeta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, nos hablan de la monitorización de la presiones intratraqueales en el paciente pediátrico. Si bien la medición de las presiones intratraqueales no es un tema de reciente invención ya que existen trabajos desde 1979, es cierto, que es un tema de gran interés en el paciente pediátrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18–26</span></a>. Este artículo nos confirma un hecho muy importante a tener siempre en cuenta en ventilación mecánica en pediatría, y es el gran componente de resistencias que provoca el tubo endotra-queal en el paciente pediátrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Por lo que en ventilación en volumen control, la presión pico, por muy alta que ésta sea, no tiene la más mínima importancia, ya que representa la lucha de la máquina contra el tubo endotraqueal, pero esas presiones nunca alcanzan los pulmones. Por el contrario, nos demuestra como la presión meseta o "plateau", si el tiempo de pausa inspiratoria es lo suficientemente largo, es el fiel reflejo de la presión máxima alcanzada dentro de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. La limitación de este estudio, es que al moni-torizar la presiones a través del tubo endotraqueal, el propio tubo de medición por definición está generando incremento de las resistencias respiratorias en mayor o menor medida, en función de la relación diámetro del tubo endo-traqueal-diámetro de la sonda de medición, lo que limita el poder hacer este tipo de mediciones en los niños más pequeños, (tubos 3–5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), que sería donde realmente más<a name="p2"></a> diferencias se podrían observar entre antes y después del tubo endotraqueal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artículo de Calvo Vecino et al, es tremendamente novedoso y original con una importancia clínica relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En primer lugar, pone de manifiesto que el sistema de flujo lateral o “side-stream” es perfectamente válido y que no crea ningún problema clínico en el paciente pediátrico, incluso situándolo dentro del pulmón de niños. Existe mucho miedo generalizado, provocado por los propios manuales de estos monitores y máquinas de anestesia, que contraindican formalmente el uso de estos monitores en niños menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg. Este sistema de monitorización crea una aspiración continua de flujo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLmin-1, y advierten de la posibilidad de hipoventilar al niño, e incluso de la posibilidad de generar presión negativa dentro de los pulmones de los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Nuestros estudios en ratas de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gramos en ventilación espontánea confirman la validez de esta monitorización sin provocar ninguno de estos efectos dañinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto clínico importante, que pone de relieve este artículo, es el efecto de dilución que hace el espacio muerto anatómico y artificial sobre la medición del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Este efecto dilucional del espacio muerto crea el gradiente fisiológico entre la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en condiciones normales. Este trabajo demuestra como al anular o disminuir el espacio muerto, midiendo dentro de los pulmones, la cifra de EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se aproxima mucho a la cifra de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en sangre. Este hecho que en principio, es bien conocido, puede tener una utilidad clínica muy importante en la ventilación mecánica neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ventilación mecánica neonatal, en múltiples ocasiones la cifra EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que se observa en el analizador de gases es muy baja. Esta situación habitualmente se interpreta clínicamente como que estamos hiperventilando al neonato y suele ser lo habitual, pero en otras ocasiones cuando realizamos una gasometría vemos que con un EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> muy bajo la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en sangre es muy elevada. En esta ocasiones, en realidad lo que estamos haciendo es hipoventilando francamente al enfermo a pesar de programar un volumen corriente normal acorde al peso del paciente, y lo que está ocurriendo es que hemos incrementado el espacio muerto artificial por añadir filtros o codos entre la pieza en “Y” y el tubo endotraqueal. En estas situaciones, si introdujésemos una sonda de medición, como muestra este artículo, hasta el final de la tráquea veríamos que el EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> medido se incrementaría mucho, y nos daríamos cuenta de la hipoventilación franca alveolar que estamos generando. Por el contrario, si estuviéramos en una situación de hiperventilación alveolar, al introducir el catéter dentro de la tráquea, veríamos como ese EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sigue siendo bajo. Por tanto está monitorización, en determinadas circunstancias en el paciente pediátrico, podría ser útil para discriminar situaciones clínicas en las que a pesar de un volumen corriente pautado normal se está produciendo una hipoventilación alveolar debido a un incremento en el espacio muerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quisiera animar a todos los compañeros anestesiólogos a que se incorporen al maravilloso mundo de la experimentación e investigación. Queremos abrir las puertas de nuestra unidad de investigación clínica y experimental en ventilación mecánica en anestesia pediátrica, a toda persona interesada en este campo. Fruto del trabajo en equipo de todos los participantes, hemos sacado adelante nuestro primer trabajo clínico sobre presión de soporte en anestesia pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En el área de investigación experimental tenemos consolidados dos modelos ventilatorios uno en cerditos de 2–3 Kg para ventilación neonatal y otro en ratas de 600–700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gramos, que está dedicado al estudio de aspectos críticos de monitorización ventilatoria en paciente prematuro y neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:29 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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| 2014 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Mayo | 4 | 1 | 5 |
| 2014 Abril | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Marzo | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Enero | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Diciembre | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Noviembre | 7 | 1 | 8 |
| 2013 Octubre | 10 | 1 | 11 |
| 2013 Septiembre | 5 | 4 | 9 |
| 2013 Agosto | 4 | 3 | 7 |
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