Ventilación mecánica: aprendiendo de los neonatos

García Fernández, J.
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o distensibilidad pulmonar&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo hay que ventilar a un paciente con resistencias respiratorias elevadas&#44; como en un broncoespasmo&#63;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;C&#243;mo ventilar a un paciente cuando existen fugas-paciente variables&#44; como la ventilaci&#243;n con mascarilla lar&#237;ngea&#63;</p></li></ul></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a estas preguntas est&#225; en la fisiolog&#237;a respiratoria del neonato sano&#44; que es un perfecto modelo de estudio y conocimiento para muchas situaciones patol&#243;gicas en el adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El error m&#225;s frecuentemente cometido cuando nos iniciamos en la utilizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica es no adentrarnos en profundidad en las leyes que rigen la mec&#225;nica de fluidos&#44; la fisiolog&#237;a y la mec&#225;nica respiratoria&#46; Un ejemplo de esto es la cantidad de literatura y pol&#233;mica que se gener&#243; hace a&#241;os sobre si era perjudicial o no el que las m&#225;quinas de anestesia dieran una PEEP no programada de 2&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; El neonato nace con una capacidad residual funcional &#40;CRF&#41; &#40;volumen que queda dentro de los pulmones cuando las fuerzas el&#225;sticas del pulm&#243;n se equilibran con las fuerzas estabilizadoras del t&#243;rax&#41; menor que su volumen de cierre &#40;volumen m&#237;nimo requerido dentro de los pulmones para evitar las atelectasias&#41;&#44; por tanto&#44; tiene una tendencia continua al colapso pulmonar&#46; Gracias a que en fisiolog&#237;a respiratoria est&#225; todo previsto&#44; los neonatos nacen con el reflejo de cierre gl&#243;tico &#40;por el cual al nacer cerramos las cuerdas vocales al final de cada espiraci&#243;n&#44; para evitar llegar a la CRF&#44; cre&#225;ndonos nosotros mismo una auto-PEEP de 3&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; y as&#237; evitamos al nacer la formaci&#243;n de atelectasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; &#191;es l&#243;gico sostener que una PEEP de 2&#8211;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O puede generar el m&#225;s m&#237;nimo da&#241;o pulmonar o hemodin&#225;nico sobre cualquier adulto&#44; cuando el neonato que es el paciente m&#225;s l&#225;bil y d&#233;bil hemodin&#225;mica y respiratoriamente se genera fisiol&#243;gicamente este nivel de PEEP en cada respiraci&#243;n&#63;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema frecuente al abordar temas de ventilaci&#243;n mec&#225;nica es la confusi&#243;n terminol&#243;gica que existe como el equiparar el concepto de volumen compresible interno de la m&#225;quina de anestesia con el concepto de &#34;compliance&#34; o distensibilidad de las m&#225;quinas de anestesia con circuito circular&#46; Hasta donde he podido revisar no recuerdo que nadie haya reportado que una m&#225;quina de anestesia al ser sometida a una determinada presi&#243;n dentro de sus circuitos&#44; se dilate e incremente su volumen como un globo&#44; y cuando cede esa presi&#243;n recupere su volumen inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A&#250;n peor es el error&#44; tambi&#233;n ampliamente difundido&#44; de confundir el volumen compresible de las m&#225;quinas de anestesia con el espacio muerto de la m&#225;quina de anestesia&#46; Si nosotros a&#241;adimos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de espacio muerto artificial coloc&#225;ndolo distal a la pieza en &#34;Y&#34; del circuito del paciente &#40;que es el verdadero espacio muerto artificial&#41;&#44; estaremos dejando sin ninguna ventilaci&#243;n alveolar eficaz a cualquier ni&#241;o menor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg a pesar de programar un correcto volumen minuto en el respirador&#46; Sin embargo&#44; si nosotros a&#241;adimos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL al volumen interno de una m&#225;quina de anestesia o del circuito del paciente&#44; para una presi&#243;n m&#225;xima de ventilaci&#243;n de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; estaremos perdiendo tan s&#243;lo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ventilaci&#243;n alveolar eficaz&#44; lo que no provocar&#237;a ning&#250;n problema cl&#237;nico de ventilaci&#243;n ni en ni&#241;os de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n&#44; a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en anestesia pedi&#225;trica&#44; los problemas a&#250;n se agudizan m&#225;s por la falta de unidades multidisciplinares que trabajen en equipo&#46; Para un buen desarrollo de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica es vital la combinaci&#243;n de la experiencia simult&#225;nea&#44; en tres &#225;reas fundamentales&#44; como son&#58; la experiencia cl&#237;nica dentro del quir&#243;fano&#44; la experiencia cl&#237;nica en las unidades de cuidados cr&#237;ticos quir&#250;rgicos&#44; as&#237; como&#44; el trabajo de investigaci&#243;n en un completo laboratorio de experimentaci&#243;n donde poder aclarar todas nuestra dudas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea se encuentran&#44; dos art&#237;culos publicados en este n&#250;mero&#46; En el primero&#44; Abad Gurumeta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; nos hablan de la monitorizaci&#243;n de la presiones intratraqueales en el paciente pedi&#225;trico&#46; Si bien la medici&#243;n de las presiones intratraqueales no es un tema de reciente invenci&#243;n ya que existen trabajos desde 1979&#44; es cierto&#44; que es un tema de gran inter&#233;s en el paciente pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;26</span></a>&#46; Este art&#237;culo nos confirma un hecho muy importante a tener siempre en cuenta en ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pediatr&#237;a&#44; y es el gran componente de resistencias que provoca el tubo endotra-queal en el paciente pedi&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por lo que en ventilaci&#243;n en volumen control&#44; la presi&#243;n pico&#44; por muy alta que &#233;sta sea&#44; no tiene la m&#225;s m&#237;nima importancia&#44; ya que representa la lucha de la m&#225;quina contra el tubo endotraqueal&#44; pero esas presiones nunca alcanzan los pulmones&#46; Por el contrario&#44; nos demuestra como la presi&#243;n meseta o &#34;plateau&#34;&#44; si el tiempo de pausa inspiratoria es lo suficientemente largo&#44; es el fiel reflejo de la presi&#243;n m&#225;xima alcanzada dentro de los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La limitaci&#243;n de este estudio&#44; es que al moni-torizar la presiones a trav&#233;s del tubo endotraqueal&#44; el propio tubo de medici&#243;n por definici&#243;n est&#225; generando incremento de las resistencias respiratorias en mayor o menor medida&#44; en funci&#243;n de la relaci&#243;n di&#225;metro del tubo endo-traqueal-di&#225;metro de la sonda de medici&#243;n&#44; lo que limita el poder hacer este tipo de mediciones en los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os&#44; &#40;tubos 3&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; que ser&#237;a donde realmente m&#225;s<a name="p2"></a> diferencias se podr&#237;an observar entre antes y despu&#233;s del tubo endotraqueal&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo de Calvo Vecino et al&#44; es tremendamente novedoso y original con una importancia cl&#237;nica relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En primer lugar&#44; pone de manifiesto que el sistema de flujo lateral o &#8220;side-stream&#8221; es perfectamente v&#225;lido y que no crea ning&#250;n problema cl&#237;nico en el paciente pedi&#225;trico&#44; incluso situ&#225;ndolo dentro del pulm&#243;n de ni&#241;os&#46; Existe mucho miedo generalizado&#44; provocado por los propios manuales de estos monitores y m&#225;quinas de anestesia&#44; que contraindican formalmente el uso de estos monitores en ni&#241;os menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#46; Este sistema de monitorizaci&#243;n crea una aspiraci&#243;n continua de flujo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mLmin-1&#44; y advierten de la posibilidad de hipoventilar al ni&#241;o&#44; e incluso de la posibilidad de generar presi&#243;n negativa dentro de los pulmones de los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Nuestros estudios en ratas de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gramos en ventilaci&#243;n espont&#225;nea confirman la validez de esta monitorizaci&#243;n sin provocar ninguno de estos efectos da&#241;inos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto cl&#237;nico importante&#44; que pone de relieve este art&#237;culo&#44; es el efecto de diluci&#243;n que hace el espacio muerto anat&#243;mico y artificial sobre la medici&#243;n del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Este efecto dilucional del espacio muerto crea el gradiente fisiol&#243;gico entre la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y el EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en condiciones normales&#46; Este trabajo demuestra como al anular o disminuir el espacio muerto&#44; midiendo dentro de los pulmones&#44; la cifra de EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> se aproxima mucho a la cifra de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en sangre&#46; Este hecho que en principio&#44; es bien conocido&#44; puede tener una utilidad cl&#237;nica muy importante en la ventilaci&#243;n mec&#225;nica neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ventilaci&#243;n mec&#225;nica neonatal&#44; en m&#250;ltiples ocasiones la cifra EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que se observa en el analizador de gases es muy baja&#46; Esta situaci&#243;n habitualmente se interpreta cl&#237;nicamente como que estamos hiperventilando al neonato y suele ser lo habitual&#44; pero en otras ocasiones cuando realizamos una gasometr&#237;a vemos que con un EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> muy bajo la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en sangre es muy elevada&#46; En esta ocasiones&#44; en realidad lo que estamos haciendo es hipoventilando francamente al enfermo a pesar de programar un volumen corriente normal acorde al peso del paciente&#44; y lo que est&#225; ocurriendo es que hemos incrementado el espacio muerto artificial por a&#241;adir filtros o codos entre la pieza en &#8220;Y&#8221; y el tubo endotraqueal&#46; En estas situaciones&#44; si introduj&#233;semos una sonda de medici&#243;n&#44; como muestra este art&#237;culo&#44; hasta el final de la tr&#225;quea ver&#237;amos que el EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> medido se incrementar&#237;a mucho&#44; y nos dar&#237;amos cuenta de la hipoventilaci&#243;n franca alveolar que estamos generando&#46; Por el contrario&#44; si estuvi&#233;ramos en una situaci&#243;n de hiperventilaci&#243;n alveolar&#44; al introducir el cat&#233;ter dentro de la tr&#225;quea&#44; ver&#237;amos como ese EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sigue siendo bajo&#46; Por tanto est&#225; monitorizaci&#243;n&#44; en determinadas circunstancias en el paciente pedi&#225;trico&#44; podr&#237;a ser &#250;til para discriminar situaciones cl&#237;nicas en las que a pesar de un volumen corriente pautado normal se est&#225; produciendo una hipoventilaci&#243;n alveolar debido a un incremento en el espacio muerto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quisiera animar a todos los compa&#241;eros anestesi&#243;logos a que se incorporen al maravilloso mundo de la experimentaci&#243;n e investigaci&#243;n&#46; Queremos abrir las puertas de nuestra unidad de investigaci&#243;n cl&#237;nica y experimental en ventilaci&#243;n mec&#225;nica en anestesia pedi&#225;trica&#44; a toda persona interesada en este campo&#46; Fruto del trabajo en equipo de todos los participantes&#44; hemos sacado adelante nuestro primer trabajo cl&#237;nico sobre presi&#243;n de soporte en anestesia pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En el &#225;rea de investigaci&#243;n experimental tenemos consolidados dos modelos ventilatorios uno en cerditos de 2&#8211;3 Kg para ventilaci&#243;n neonatal y otro en ratas de 600&#8211;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gramos&#44; que est&#225; dedicado al estudio de aspectos cr&#237;ticos de monitorizaci&#243;n ventilatoria en paciente prematuro y neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span>"
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