Hematoma en el compartimento braquial fascial tras anestesia del plexo braquial con neuroestimulación a nivel axilar
M.D. Torres Moreta, R. Rosado, F. Gilsanz
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
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Sin embargo, su diagnóstico precoz es imprescindible para evitar las secuelas permanentes que pueden producirse.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 78 años de edad programada para transposición del nervio cubital por un síndrome de atrapamiento nervioso, en el que se produjo un hematoma extenso tras la realización de un bloqueo del plexo braquial a nivel axilar, con neuroestimulador e inyección múltiple. Como antecedentes personales, presentaba poliartrosis, hipertensión arterial en tratamiento con indapamida, glaucoma en tratamiento con timolol oftálmico e intervenida de prótesis de rodilla desde hace un año sin problemas anestésicos. Las pruebas complementarias preoperatorias incluyeron electrocardiograma, radiografía de torax, hemograma y estudio de coagulación, en los que no se observaron alteraciones. Se realizó bloqueo del plexo braquial a nivel axilar con neuroestimulador (polystim II polimedic<span class="elsevierStyleSup">®</span>), usando aguja 24 G, bisel 20° de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud. Después de localizar el latido arterial y con una intensidad de estimulación de 0,5 mA, se introdujo la aguja lateralmente a la arteria axilar para evitar la punción de la misma, buscando respuesta del nervio cubital. Accidentalmente se produjo una punción hemática, modificándose la dirección de la aguja y consiguiéndose respuesta motora de flexión de 4° y 5° dedo y oposición del primer dedo, inyectándose 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de mepivacaína 1,5% realizando aspiraciones intermitentes cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL. En la segunda aspiración y sin haber movido la aguja se observó sangre nuevamente, no inyectándose por tanto más anestésico en ese punto. Se procedió a buscar el resto de respuestas nerviosas sin éxito, aspirándose una vez más sangre, por lo que se decidió abandonar la técnica realizándose<a name="p53"></a> anestesia general balanceada con propofol 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y fentanilo 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> para la inducción y mantenimiento con sevoflurano 1,5%. Tras la incisión quirúrgica a nivel del codo, se observó la presencia de un hematoma de aspecto reciente que disecaba la fascia muscular desde el codo y se extendía proximalmente. Tras la evacuación quirúrgica del hematoma y revisión de la ausencia de sangrado activo en la arteria axilar, la cirugía prosiguió con normalidad y la paciente fue dada de alta al día siguiente sin alteraciones de tipo vascular o nervioso en el miembro intervenido. Volvió a revisión a las dos semanas no evidenciándose alteraciones.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones potenciales del bloqueo del plexo braquial a nivel axilar pueden ser nerviosas, de etiología frecuentemente multifactorial o vasculares. Como mecanismos de lesión vascular se ha propuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: inyección intraarterial del anestésico local; obstrucción mecánica por inyección del anestésico en la pared arterial; vasoespasmo severo por la estimulación mecánica con la aguja; inyección rápida del anestésico local aumentando la presión localmente sobre la arteria y trauma directo con la aguja de bloqueo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de hematoma tras la realización de un bloqueo axilar por vía transarterial se estima en un 0,2%. Actualmente esta técnica está en desuso, aunque se ha demostrado su efectividad y seguridad, recomendándose la utilización de neuroestimulación como en el caso que presentamos. La lesión vascular con formación de un hematoma puede dar lugar a una insuficiencia vascular aguda o, menos frecuentemente, a un síndrome compartimental braquial fascial. Este síndrome, menos conocido por los anestesiólogos, aunque se ha descrito tras la realización de un bloqueo axilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, suele producirse más frecuentemente como consecuencia de una arteriografía axilar, canulación arterial o trauma de la extremidad superior. En el síndrome compartimental braquial fascial la laceración arterial ocasiona un pérdida de sangre en el compartimento braquial fascial, formado por la fascia que se extiende desde la axila hasta el codo, que aumenta la presión intracompartimental comprometiendo la microcirculación nerviosa y que, cuando no sobrepasa la presión intraarterial, hace que los pulsos y la perfusión periférica se mantengan en presencia de lesión nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La lesión después de la realización de un bloqueo del plexo braquial afecta en mayor grado a las ramas terminales del plexo braquial infraclavicular, en particular al nervio mediano, solo o en combinación con el nervio cubital.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es inicialmente clínico presentándose debilidad y pérdida de sensibilidad progresiva. El momento de su aparición es variable, pudiéndose producir horas o bien días después de la técnica. La utilización de técnicas diagnósticas como la tomografía computerizada, la resonancia nuclear magnética y la ecografía Doppler, no debe retrasar el diagnóstico dado que la lesión nerviosa en este contexto es irreversible en cuatro horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El diagnóstico diferencial debe incluir otras causas de lesión nerviosa periférica, como la lesión por la presión del torniquete neumático de isquemia o la producida por el trauma directo de los nervios con la aguja de bloqueo. En cuanto al tratamiento, se recomienda la descompresión quirúrgica urgente en las primeras cuatro horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En nuestro caso, la localización anatómica de la incisión quirúrgica permitió la identificación y evacuación precoz del hematoma. Se desconoce la incidencia de hematoma en el compartimento braquial fascial después del bloqueo del plexo a nivel axilar pero, al distribuirse el sangrado por la fascia braquial, puede pasar fácilmente desapercibido. Recientemente se ha introducido el empleo de técnicas de imagen (ecografía) en la realización de los bloqueos de nervio periférico, que se traduce en una visión directa de la zona de punción, identificándose las estructuras por donde se introduce la aguja, reduciéndose así el número de punciones vasculares accidentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que después de la realización de un bloqueo axilar en el que accidentalmente se haya producido punción arterial, debe mantenerse compresión sobre el punto de punción durante unos minutos y vigilarse la aparición de debilidad y lesión nerviosa progresiva durante los siguientes días. En el caso de producirse la clínica debe descartarse la presencia de un hematoma axilar y de un síndrome compartimental braquial fascial que requiere descompresión quirúrgica urgente.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Complicaciones de los bloqueos nerviosos periféricos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. 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