Hemorragia grave de la arteria radial secundaria a punción para gasometría en un insuficiente renal en tratamiento con antiagregantes
J.M. Marcos Vidal, P.M. Baticón Escudero, E. Higuera Miguelez, J. Fiz Matías
Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital de León.
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La canulación de la arteria radial presenta como complicación con mayor incidencia la trombosis arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Como factores de riesgo comúnmente aceptados para la aparición de alguna complicación durante la canulación de la arteria radial se documentan la existencia de cirugía previa o un traumatismo reciente de esa extremidad, anomalías congénitas, enfermedad vascular periférica, diabetes, colagenopatías, discrasias sanguíneas, infección local activa o el uso de fármacos anticoagulantes, antiagregantes y/o vasopresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por último, destacar la asociación existente entre disfunción renal y discrasias sanguíneas, ya que los pacientes urémicos están predispuestos al sangrado cutáneo-mucoso el cual suele verse incrementado ante agresiones externas o procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente de 95 años con antecedentes personales de hipertensión, fibrilación auricular crónica, insuficiencia renal crónica (IRC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipotiroidismo e hiperplasia benigna de próstata, en tratamiento habitual con suplementos de hierro, ácido acetil salicílico (AAS), furosemida, levotirosina, amiodarona, alfuzosina, tiotropio y salbutamol. El paciente ingresa por cuadro de insuficiencia respiratoria con mínima repercusión cardiológica. Tras la realización de una segunda gasometría de control, desarrolló un hematoma en el brazo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>) que evolucionó progresivamente en las 3 horas posteriores a pesar de medidas de compresión. Mediante eco-doppler, se evidenció sangrado por la zona de punción en la arteria radial del miembro superior derecho. La analítica a la recepción fue, hemoglobina 8,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dL<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, hematocrito 24,7%, VCM 90,4 fl, leucocitos 10.200 <span class="elsevierStyleItalic">μ</span>L<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, plaquetas 183.000 <span class="elsevierStyleItalic">μ</span>L<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, glucosa 127mg dL<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, urea 193<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, creatinina 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, potasio 5,65 mEq L<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, tiempo tromboplastina parcial 29,4 seg, tiempo protrombina 58%, INR 1,38, aclaramiento de creatinina fórmula de Cockcroft 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. La gasometría disponible del ingreso era pH 7,47; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 56,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 39,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; HCO<span class="elsevierStyleInf">3−</span> 28,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">−1</span>; SO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: 91,1%, presentando SO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayores del 94% con gafas nasales a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L min<span class="elsevierStyleSup">−1</span> antes de intervención. Señalar que el tratamiento con AAS que el paciente seguía no había sido interrumpido. Se realizó anestesia general con mascarilla laríngea número 4, permaneciendo en respiración espontánea durante los 35 minutos que duró la intervención, practicándose sutura del punto de sangrado. Posteriormente el paciente ingresó en unidad de cuidados intermedios donde persistió el sangrado por drenajes solicitándose valoración por servicio hematología, que efectuó el diagnóstico de trombopatía mixta, instaurándose tratamiento con Deamino-8 D arginina vasopresina (DDAVP) a dosis de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> Kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> iv y administrando plaquetas. El paciente permaneció en la unidad 48 horas, cediendo el sangrado por drenajes a las 7 horas del ingreso requiriendo, además, la transfusión durante este tiempo de 2 concentrados de hematíes y 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de plasma. El paciente fue alta hospitalaria tras 20 días de ingreso, con resolución a la semana de tratamiento del cuadro respiratorio, precisando la transfusión de otros 4 concentrados de hematíes durante su estancia en<a name="p56"></a> planta, con una evolución favorable del hematoma, sin alteraciones sensitivas ni de motilidad del miembro afectado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajos revisados de Felkner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sobre 2.500 punciones arteriales y Okeson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> sobre 6.185 punciones sobre arteria braquial describen las complicaciones por punción arterial únicamente como menores, al no requerir ninguna intervención agresiva ni alargar el ingreso. Trabajos previos como el de Mortensen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, cifran la tasa de complicaciones mayores en el 1,3% tras 1.466 punciones, no describiendo la etiología de estas complicaciones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso nos hallamos ante un paciente con antecedentes de IRC severa y toma crónica de AAS. Sabemos que la IRC contribuye al sangrado por factores que alteran la pared del vaso sanguíneo, factores relacionados con la función plaquetaria y factores hematológicos, ya que la anemia actúa, también, como un factor favorecedor del sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La administración de AAS actúa prolongando el tiempo de hemorragia por mecanismos independientes de su acción sobre la ciclooxigenasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> favoreciendo la aparición de complicaciones ante cualquier intervención agresiva por mínima que nos parezca. El diagnóstico establecido por el servicio de hematología fue de trombopatía mixta a causa de la IRC y la toma de AAS, decidiéndose la instauración de tratamiento con DDAVP. El mecanismo por el que la DDAVP actúa sobre el sangrado en situaciones de uremia no es conocido, corrigiendo el tiempo de hemorragia hasta en el 75% de los pacientes a los que se les administra. En esta línea, algunos estudios han demostrado que administrar ésta antes de un procedimiento invasivo, como la biopsia renal, puede prevenir el sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La corrección de la anemia y la administración de DDAVP en pacientes urémicos presentan un efecto aditivo sobre la corrección del tiempo de hemorragia, aumentando la eficacia de ambos tratamientos. Se administraron plaquetas, producto reservado para aquellos casos de uremia con cuadros de hemorragia no controlada, debiendo ser administradas en combinación con DDAVP, crioprecipitados o concentrados de hematíes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Como técnica anestésica se optó por una anestesia general evitando el uso de técnicas regionales sobre el miembro afecto, que podrían fomentar el sangrado, preservando la vía aérea con una mascarilla laríngea ya que el paciente cumplía con los protocolos de ayuno, presumiéndose un proceso de corta duración.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1324 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 120889 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen del miembro superior derecho a su llegada a quirófano a las 4 horas de realizarse punción radial para la obtención de una gasometría arterial.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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| 2017 Mayo | 17 | 9 | 26 |
| 2017 Abril | 28 | 8 | 36 |
| 2017 Marzo | 28 | 4 | 32 |
| 2017 Febrero | 16 | 2 | 18 |
| 2017 Enero | 22 | 0 | 22 |
| 2016 Diciembre | 20 | 8 | 28 |
| 2016 Noviembre | 32 | 5 | 37 |
| 2016 Octubre | 22 | 13 | 35 |
| 2016 Septiembre | 26 | 12 | 38 |
| 2016 Agosto | 21 | 11 | 32 |
| 2016 Julio | 15 | 4 | 19 |
| 2016 Junio | 15 | 9 | 24 |
| 2016 Mayo | 17 | 4 | 21 |
| 2016 Abril | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Marzo | 12 | 6 | 18 |
| 2016 Febrero | 10 | 2 | 12 |
| 2016 Enero | 14 | 6 | 20 |
| 2015 Diciembre | 11 | 3 | 14 |
| 2015 Noviembre | 6 | 4 | 10 |
| 2015 Octubre | 24 | 9 | 33 |
| 2015 Septiembre | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Agosto | 37 | 4 | 41 |
| 2015 Julio | 29 | 3 | 32 |
| 2015 Junio | 22 | 4 | 26 |
| 2015 Mayo | 9 | 7 | 16 |
| 2015 Abril | 22 | 12 | 34 |
| 2015 Marzo | 5 | 5 | 10 |
| 2015 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2015 Enero | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Diciembre | 10 | 5 | 15 |
| 2014 Noviembre | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Octubre | 10 | 2 | 12 |
| 2014 Septiembre | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Agosto | 9 | 1 | 10 |
| 2014 Julio | 18 | 2 | 20 |
| 2014 Junio | 12 | 2 | 14 |
| 2014 Mayo | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Abril | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Marzo | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2014 Enero | 10 | 2 | 12 |
| 2013 Diciembre | 4 | 3 | 7 |
| 2013 Noviembre | 8 | 5 | 13 |
| 2013 Octubre | 18 | 1 | 19 |
| 2013 Septiembre | 13 | 3 | 16 |
| 2013 Agosto | 1 | 2 | 3 |
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