La emulsión de lípidos para el tratamiento de la toxicidad grave por anestésicos locales en adultos probablemente es útil, pero faltan evidencias
P.H. Rosenberg
Departamento de Anestesiología y Medicina Intensiva, Hospital de la Universidad de Helsinki, Helsinki, Finlandia
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El gráfico representa la F<span class="elsevierStyleInf">A</span> de sevoflurano a los 3 minutos de la inducción en los 2 grupos. La diferencia es estadísticamente significativa entre sevo-N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O versus sevo-aire (sevo-N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O = 5,3 ± 0,51%; sevo-aire = 4,91 ± 0,41%, p = 0,028) y se debe al efecto de segundo gas del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O sobre la F<span class="elsevierStyleInf">A</span> de sevoflurano. Test estadístico aplicado: U de Mann-Whitney (p=0,028).</p>" ] ] ] "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Fernández-Alcantud, P. Sanabria Carretero, A. Planas Roca" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Fernández-Alcantud" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Sanabria Carretero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Planas Roca" ] ] ] 1 => array:2 [ "autoresLista" => "E. 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Además del aumento del conocimiento de los mecanismos locales de acción de los anestésicos y de la mejoría de la formación en anestesia regional, se han invertido muchos esfuerzos en el estudio de las medidas para tratar la toxicidad grave por anestéticos locales y la cardiotoxicidad, en particular, la debida a bupivacaína. La cardiotoxicidad de bupivacaína y, también, de otros anestésicos locales tipo amida se debe al bloqueo de los canales de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, bloqueo de los canales de calcio del miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, bloqueo de los canales de potasio dependientes de voltaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e independientes de voltaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y a la interferencia con el metabolismo de la energía de las mitocondrias miocárdicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Probablemente, debido a la multitud de mecanismos de toxicidad celular, según los estudios con catecolaminas y otros inotrópicos, así como antiarrítmicos, que demostraron resultados terapéuticos prometedores en estudios con animales, ninguno de estos fármacos ha sido considerado por los clínicos como fármaco de elección para el tratamiento de la toxicidad sistémica grave por anestésicos locales. Actualmente, la parada respiratoria y la depresión cardiaca debidas a una dosis tóxica de anestésicos locales se tratan según el principio del ACLS (soporte vital cardiaco avanzado), que es lógico y eficaz.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento nuevo: emulsión de lípidos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se ha propuesto una farmacoterapia que consiste en la administración de una emulsión de lípidos que puede extraer las moléculas lipofílicas locales de anestésico de los tejidos acuosos, incluido el plasma, evitando los efectos tóxicos de los anestésicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Las emulsiones de lípidos, posiblemente, también pueden neutralizar la inhibición de la oxidación de los ácidos grasos del miocardio debida al anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En estudios experimentales con animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en corazones de rata aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se ha observado que la recuperación del corazón mejora cuando en el protocolo de tratamiento se incluye una infusión de lípidos antes o después de que se produzca toxicidad cardiaca. En experimentos con animales, la compresión manual cardiaca (externa e interna) después de la asistolia forma parte del protocolo.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente, la toxicidad de los anestésicos locales no puede estudiarse de manera controlada en personas y, por esto, hasta ahora, nuestro conocimiento de la utilidad posible de la administración de lípidos para el tratamiento de la intoxicación por anestésicos locales en personas está basada sólo en cuatro informes de casos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El último caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> es confuso porque los síntomas de toxicidad del sistema nervioso central se desarrollaron lentamente, ya que comenzaron 25 minutos después de una dosis total de bupivacaína de sólo 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg (0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los dos casos más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se instituyó una terapia de lípidos sólo después de 10-20 minutos de ALCS, que incluyó varios bolos de adrenalina, mientras que en los otros dos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> se administraron lípidos en una situación en que los síntomas indicaban intoxicación grave del sistema nervioso central (convulsiones) por el anestésico local.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inversión del efecto de otros fármacos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resucitación con lípidos o la inversión del efecto del fármaco no son específicas de los anestésicos locales. Algunos estudios experimentales con animales han demostrado una inversión probable de la intoxicación por clomipramina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y verapamilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Se ha publicado un caso de tratamiento satisfactorio de dosis suicidas de bupropión (tan lipofílico como bupivacaína) y de lamotrigina con la infusión de lípidos después de 70 minutos de resucitación cardiopulmonar con infusiones de adrenalina, noradrenalina y amiodarona, en un paciente joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La paciente desarrolló lesiones pulmonares agudas graves, pero curables, y se extubó a los 17 días. En este caso, como en los casos de intoxicación por anestésicos locales mencionados antes, no puede demostrarse solamente una relación causal entre la terapia de lípidos y la recuperación basada en una sola observación, pero la relación temporal entre la administración de lípidos y la mejoría cardiovascular rápida y mantenida sugiere que los lípidos podrían tener aplicación como antídotos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis recomendadas y efectos secundarios de emulsiones de lípidos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la falta de evidencias en personas, en caso de paro cardiaco inducido por bupivacaína o ropivacaína, después de un ACLS apropiado, se ha recomendado administrar un bolo de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de Intralipid® al 20% (aceite de soja al 20%, fosfolípidos de huevo al 1,2%, glicerina al 2,25% y agua) por vía intravenosa durante un minuto seguido de una infusión de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/min hasta conseguir la estabilidad hemodinámica (<a href="http://www.lipidrescue.org">www.lipidrescue.org</a>). Pueden administrarse bolos hasta una dosis total de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, si es<a name="p0068"></a> necesario. La dosis máxima total recomendada (bolos más infusión) es 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg (1.600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg), pero, de nuevo, no está basada en evidencias.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, es demasiado pronto para recomendar la terapia con emulsión de lípidos en niños debido a la falta de experiencia clínica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de la administración intravenosa de lípidos son síntomas agudos, que pueden interferir con la homeostasis corporal, siendo las más graves: disnea, reacciones alérgicas e hipercoagulabilidad (Pharmaca Fennica 2007). Algunas reacciones adversas retrasadas son hepatomegalia, colestasis lobular central, esplenomegalia y trombocitopenia. Estos efectos se han descrito con dosis altas (> 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/día o infusión de 12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min o más rápida en adultos).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las emulsiones de lípidos en la sangre no son antídotos específicos de las moléculas de anestésicos locales solubles en lípidos. De hecho, cualquier sustancia química soluble en lípidos que esté en la sangre será extraída por la emulsión, en cierta medida. Algunos fármacos solubles en lípidos, usados durante el ACLS, como amiodarona y propranolol, también pueden extraerse por los lípidos y otros, probablemente, en relación con la lipofilia individual de cada fármaco. No se sabe con qué rápidez se elimina su efecto con la administración de la emulsión de lípidos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al decidir la dosis de lípidos (Intralipid®) también habría que tener en cuenta la cantidad de propofol que contiene 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml (10%) de aceite de soja, que se haya administrado antes o simultáneamente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor "terapia" para la toxicidad grave de los anestésicos locales es la prevención y, por lo tanto, la educación, la práctica supervisada y el desarrollo meticuloso de varios bloqueos regionales anestésicos son requisitos previos para una buena práctica clínica. Para el tratamiento de los casos raros de reacciones graves tóxicas por anestésicos locales, cada departamento debería tener un protocolo de tratamiento predeterminado. Según el conocimiento actual, la toxicidad cardiaca inducida por un anestésico local debería ser tratada inicialmente siguiendo los principios comunes del ACLS. Después de esto, puede administrarse la emulsión de lípidos en las dosis indicadas arriba, pero sólo cuando la circulación pueda mantenerse adecuadamente por medios manuales o mecánicos o cuando la circulación espontánea ya ha sido restaurada. Este tipo de terapia puede recomendarse pero no está basada en evidencias.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente, en intoxicaciones graves por anestésicos locales se observan síntomas del sistema nervioso central (convulsiones) antes de la depresión cardiaca y de las arritmias. Puede ser aconsejable abortar las convulsiones con bolos intravenosos de propofol y, simultáneamente, aportar una pequeña cantidad de emulsión de lípidos, que, teóricamente, extrae moléculas lipofílicas activas.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Toxicidad grave por anestésicos locales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento nuevo: emulsión de lípidos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Inversión del efecto de otros fármacos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Dosis recomendadas y efectos secundarios de emulsiones de lípidos" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2024 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2023 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2020 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Abril | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Enero | 6 | 8 | 14 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 11 | 64 | 75 |
| 2017 Junio | 14 | 102 | 116 |
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| 2016 Noviembre | 21 | 48 | 69 |
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| 2016 Agosto | 29 | 53 | 82 |
| 2016 Julio | 21 | 3 | 24 |
| 2016 Junio | 26 | 39 | 65 |
| 2016 Mayo | 16 | 34 | 50 |
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| 2016 Marzo | 26 | 22 | 48 |
| 2016 Febrero | 16 | 14 | 30 |
| 2016 Enero | 14 | 22 | 36 |
| 2015 Diciembre | 11 | 14 | 25 |
| 2015 Noviembre | 14 | 22 | 36 |
| 2015 Octubre | 14 | 14 | 28 |
| 2015 Septiembre | 12 | 4 | 16 |
| 2015 Agosto | 24 | 7 | 31 |
| 2015 Julio | 15 | 6 | 21 |
| 2015 Junio | 12 | 5 | 17 |
| 2015 Mayo | 15 | 6 | 21 |
| 2015 Abril | 12 | 11 | 23 |
| 2015 Marzo | 11 | 2 | 13 |
| 2015 Febrero | 7 | 2 | 9 |
| 2015 Enero | 20 | 3 | 23 |
| 2014 Diciembre | 13 | 3 | 16 |
| 2014 Noviembre | 8 | 5 | 13 |
| 2014 Octubre | 20 | 2 | 22 |
| 2014 Septiembre | 18 | 4 | 22 |
| 2014 Agosto | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Julio | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Junio | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Mayo | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Abril | 12 | 1 | 13 |
| 2014 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Febrero | 9 | 2 | 11 |
| 2014 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Diciembre | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Octubre | 9 | 3 | 12 |
| 2013 Septiembre | 4 | 4 | 8 |
| 2013 Agosto | 3 | 2 | 5 |
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