La emulsión de lípidos para el tratamiento de la toxicidad grave por anestésicos locales en adultos probablemente es útil, pero faltan evidencias

Rosenberg, P.H.
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en particular&#44; la debida a bupivaca&#237;na&#46; La cardiotoxicidad de bupivaca&#237;na y&#44; tambi&#233;n&#44; de otros anest&#233;sicos locales tipo amida se debe al bloqueo de los canales de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; bloqueo de los canales de calcio del miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; bloqueo de los canales de potasio dependientes de voltaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e independientes de voltaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y a la interferencia con el metabolismo de la energ&#237;a de las mitocondrias mioc&#225;rdicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Probablemente&#44; debido a la multitud de mecanismos de toxicidad celular&#44; seg&#250;n los estudios con catecolaminas y otros inotr&#243;picos&#44; as&#237; como antiarr&#237;tmicos&#44; que demostraron resultados terap&#233;uticos prometedores en estudios con animales&#44; ninguno de estos f&#225;rmacos ha sido considerado por los cl&#237;nicos como f&#225;rmaco de elecci&#243;n para el tratamiento de la toxicidad sist&#233;mica grave por anest&#233;sicos locales&#46; Actualmente&#44; la parada respiratoria y la depresi&#243;n cardiaca debidas a una dosis t&#243;xica de anest&#233;sicos locales se tratan seg&#250;n el principio del ACLS &#40;soporte vital cardiaco avanzado&#41;&#44; que es l&#243;gico y eficaz&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento nuevo&#58; emulsi&#243;n de l&#237;pidos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se ha propuesto una farmacoterapia que consiste en la administraci&#243;n de una emulsi&#243;n de l&#237;pidos que puede extraer las mol&#233;culas lipof&#237;licas locales de anest&#233;sico de los tejidos acuosos&#44; incluido el plasma&#44; evitando los efectos t&#243;xicos de los anest&#233;sicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Las emulsiones de l&#237;pidos&#44; posiblemente&#44; tambi&#233;n pueden neutralizar la inhibici&#243;n de la oxidaci&#243;n de los &#225;cidos grasos del miocardio debida al anest&#233;sico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En estudios experimentales con animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en corazones de rata aislados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> se ha observado que la recuperaci&#243;n del coraz&#243;n mejora cuando en el protocolo de tratamiento se incluye una infusi&#243;n de l&#237;pidos antes o despu&#233;s de que se produzca toxicidad cardiaca&#46; En experimentos con animales&#44; la compresi&#243;n manual cardiaca &#40;externa e interna&#41; despu&#233;s de la asistolia forma parte del protocolo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; la toxicidad de los anest&#233;sicos locales no puede estudiarse de manera controlada en personas y&#44; por esto&#44; hasta ahora&#44; nuestro conocimiento de la utilidad posible de la administraci&#243;n de l&#237;pidos para el tratamiento de la intoxicaci&#243;n por anest&#233;sicos locales en personas est&#225; basada s&#243;lo en cuatro informes de casos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El &#250;ltimo caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> es confuso porque los s&#237;ntomas de toxicidad del sistema nervioso central se desarrollaron lentamente&#44; ya que comenzaron 25 minutos despu&#233;s de una dosis total de bupivaca&#237;na de s&#243;lo 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los dos casos m&#225;s graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se instituy&#243; una terapia de l&#237;pidos s&#243;lo despu&#233;s de 10-20 minutos de ALCS&#44; que incluy&#243; varios bolos de adrenalina&#44; mientras que en los otros dos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> se administraron l&#237;pidos en una situaci&#243;n en que los s&#237;ntomas indicaban intoxicaci&#243;n grave del sistema nervioso central &#40;convulsiones&#41; por el anest&#233;sico local&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inversi&#243;n del efecto de otros f&#225;rmacos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resucitaci&#243;n con l&#237;pidos o la inversi&#243;n del efecto del f&#225;rmaco no son espec&#237;ficas de los anest&#233;sicos locales&#46; Algunos estudios experimentales con animales han demostrado una inversi&#243;n probable de la intoxicaci&#243;n por clomipramina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y verapamilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Se ha publicado un caso de tratamiento satisfactorio de dosis suicidas de bupropi&#243;n &#40;tan lipof&#237;lico como bupivaca&#237;na&#41; y de lamotrigina con la infusi&#243;n de l&#237;pidos despu&#233;s de 70 minutos de resucitaci&#243;n cardiopulmonar con infusiones de adrenalina&#44; noradrenalina y amiodarona&#44; en un paciente joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La paciente desarroll&#243; lesiones pulmonares agudas graves&#44; pero curables&#44; y se extub&#243; a los 17 d&#237;as&#46; En este caso&#44; como en los casos de intoxicaci&#243;n por anest&#233;sicos locales mencionados antes&#44; no puede demostrarse solamente una relaci&#243;n causal entre la terapia de l&#237;pidos y la recuperaci&#243;n basada en una sola observaci&#243;n&#44; pero la relaci&#243;n temporal entre la administraci&#243;n de l&#237;pidos y la mejor&#237;a cardiovascular r&#225;pida y mantenida sugiere que los l&#237;pidos podr&#237;an tener aplicaci&#243;n como ant&#237;dotos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dosis recomendadas y efectos secundarios de emulsiones de l&#237;pidos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la falta de evidencias en personas&#44; en caso de paro cardiaco inducido por bupivaca&#237;na o ropivaca&#237;na&#44; despu&#233;s de un ACLS apropiado&#44; se ha recomendado administrar un bolo de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de Intralipid&#174; al 20&#37; &#40;aceite de soja al 20&#37;&#44; fosfol&#237;pidos de huevo al 1&#44;2&#37;&#44; glicerina al 2&#44;25&#37; y agua&#41; por v&#237;a intravenosa durante un minuto seguido de una infusi&#243;n de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;min hasta conseguir la estabilidad hemodin&#225;mica &#40;<a href="http://www.lipidrescue.org">www&#46;lipidrescue&#46;org</a>&#41;&#46; Pueden administrarse bolos hasta una dosis total de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#44; si es<a name="p0068"></a> necesario&#46; La dosis m&#225;xima total recomendada &#40;bolos m&#225;s infusi&#243;n&#41; es 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg &#40;1&#46;600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41;&#44; pero&#44; de nuevo&#44; no est&#225; basada en evidencias&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; es demasiado pronto para recomendar la terapia con emulsi&#243;n de l&#237;pidos en ni&#241;os debido a la falta de experiencia cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios de la administraci&#243;n intravenosa de l&#237;pidos son s&#237;ntomas agudos&#44; que pueden interferir con la homeostasis corporal&#44; siendo las m&#225;s graves&#58; disnea&#44; reacciones al&#233;rgicas e hipercoagulabilidad &#40;Pharmaca Fennica 2007&#41;&#46; Algunas reacciones adversas retrasadas son hepatomegalia&#44; colestasis lobular central&#44; esplenomegalia y trombocitopenia&#46; Estos efectos se han descrito con dosis altas &#40;&#62; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a o infusi&#243;n de 12&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min o m&#225;s r&#225;pida en adultos&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las emulsiones de l&#237;pidos en la sangre no son ant&#237;dotos espec&#237;ficos de las mol&#233;culas de anest&#233;sicos locales solubles en l&#237;pidos&#46; De hecho&#44; cualquier sustancia qu&#237;mica soluble en l&#237;pidos que est&#233; en la sangre ser&#225; extra&#237;da por la emulsi&#243;n&#44; en cierta medida&#46; Algunos f&#225;rmacos solubles en l&#237;pidos&#44; usados durante el ACLS&#44; como amiodarona y propranolol&#44; tambi&#233;n pueden extraerse por los l&#237;pidos y otros&#44; probablemente&#44; en relaci&#243;n con la lipofilia individual de cada f&#225;rmaco&#46; No se sabe con qu&#233; r&#225;pidez se elimina su efecto con la administraci&#243;n de la emulsi&#243;n de l&#237;pidos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al decidir la dosis de l&#237;pidos &#40;Intralipid&#174;&#41; tambi&#233;n habr&#237;a que tener en cuenta la cantidad de propofol que contiene 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml &#40;10&#37;&#41; de aceite de soja&#44; que se haya administrado antes o simult&#225;neamente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor &#34;terapia&#34; para la toxicidad grave de los anest&#233;sicos locales es la prevenci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; la educaci&#243;n&#44; la pr&#225;ctica supervisada y el desarrollo meticuloso de varios bloqueos regionales anest&#233;sicos son requisitos previos para una buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Para el tratamiento de los casos raros de reacciones graves t&#243;xicas por anest&#233;sicos locales&#44; cada departamento deber&#237;a tener un protocolo de tratamiento predeterminado&#46; Seg&#250;n el conocimiento actual&#44; la toxicidad cardiaca inducida por un anest&#233;sico local deber&#237;a ser tratada inicialmente siguiendo los principios comunes del ACLS&#46; Despu&#233;s de esto&#44; puede administrarse la emulsi&#243;n de l&#237;pidos en las dosis indicadas arriba&#44; pero s&#243;lo cuando la circulaci&#243;n pueda mantenerse adecuadamente por medios manuales o mec&#225;nicos o cuando la circulaci&#243;n espont&#225;nea ya ha sido restaurada&#46; Este tipo de terapia puede recomendarse pero no est&#225; basada en evidencias&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; en intoxicaciones graves por anest&#233;sicos locales se observan s&#237;ntomas del sistema nervioso central &#40;convulsiones&#41; antes de la depresi&#243;n cardiaca y de las arritmias&#46; Puede ser aconsejable abortar las convulsiones con bolos intravenosos de propofol y&#44; simult&#225;neamente&#44; aportar una peque&#241;a cantidad de emulsi&#243;n de l&#237;pidos&#44; que&#44; te&#243;ricamente&#44; extrae mol&#233;culas lipof&#237;licas activas&#46;</p></span></span>"
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