Inducción anestésica con sevoflurano libre de óxido nitroso en pediatría | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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La diferencia es estadísticamente significativa entre sevo-N2O versus sevo-aire (sevo-N2O = 5,3 ± 0,51%; sevo-aire = 4,91 ± 0,41%, p = 0,028) y se debe al efecto de segundo gas del N2O sobre la FA de sevoflurano. Test estadístico aplicado: U de Mann-Whitney (p=0,028)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa inducción inhalatoria es muy empleada en pediatría por la dificultad de establecer un acceso venoso antes de la anestesia. El sevoflurano es el agente de elección por su rapidez, escasa irritabilidad y baja incidencia de complicaciones respiratorias. Aunque, tradicionalmente, el óxido nitroso (N2O) se ha utilizado en<a name="p0070"></a> combinación con los agentes halogenados por el efecto sinérgico y de segundo gas, existe escasa evidencia de que la combinación sea mejor que con sevoflurano sólo.La inducción inhalatoria supone un punto crítico de contaminación y exposición laboral a los residuos ambientales anestésicos, a pesar de disponer de medidas antipolución, este efecto se acentúa en la práctica de la anestesia pediátrica. El N2O es el principal agente involucrado en los problemas de salud por exposición laboral, derivados de su capacidad de alterar la síntesis del ácido desoxirribonucleico, de diferentes vías que participan en la química monocarbonada y de producir estimulación de los receptores α1-adrenérgicos. Estos mecanismos explicarían su capacidad mutagénica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3</a> teratogénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, carcinogénica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> (aunque parece improbable, no está totalmente excluida), alteraciones reproductoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–9</a> neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10–13</a> hematológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> e inmunológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En la práctica clínica, se añade además la utilización simultánea del N2O con un halogenado, de forma que es muy probable que la exposición laboral a esta combinación de agentes, pueda tener un efecto aditivo respecto a la toxicidad individual de cada uno. Se producen también consecuencias ecológicas (destrucción de la capa de ozono y efecto invernadero) con un efecto muy prolongado, durante aproximadamente 150 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Las causas más frecuentes de niveles de contaminación elevados se deben a instalaciones, equipos y técnicas de administración de la anestesia inadecuados, ausencia de programas de mantenimiento, así como al desconocimiento e insensibilización con el problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. La inducción inhalatoria, la ventilación con mascarilla facial, la dificultad técnica para acoplar la extracción de gases a los circuitos pediátricos, los altos flujos de gas fresco (FGF) y los tubos endotraqueales sin neumotaponamiento son las principales causas de niveles de contaminación elevados durante la anestesia en pediatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16–18</a>, lo cual produce una mayor incidencia de problemas de salud en los trabajadores expuestos, con respecto a los que ejercen la práctica de la anestesia en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, donde los niveles de contaminación son inferiores.La anestesia inhalatoria es imprescindible en la práctica de la anestesia moderna al aportar unas condiciones óptimas para realizar los procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos en los pacientes que lo requieren, independientemente de la edad. Por tanto, la solución está en mejorar la metodología en las técnicas inhalatorias, reduciendo la emisión de gases, utilizando técnicas de bajos flujos, reciclado de los gases espirados, sistemas extractores de gases anestésicos, perfeccionamiento de las técnicas más contaminantes (inducción inhalatoria), etc.Tras adoptar un modelo ya descrito por otros autores, se intenta comprobar que se repiten los resultados conseguidos por éstos, siendo el objetivo del presente estudio evaluar si la anestesia inhalatoria con sevoflurano libre de N2O, es adecuada en pediatría para su incorporación como técnica antipolución, al prescindir del principal contaminante de la atmósfera laboral. Con el calificativo de “técnica adecuada” hacemos referencia a si la ausencia de N2O en la mezcla de gases ofrece similares condiciones de eficacia y seguridad (incidencia de reacciones adversas) para el acceso venoso e inducción del paciente pediátrico.Material y métodosSe realizó un estudio prospectivo, comparativo, aleatorio y no a doble ciego, calculando el tamaño muestral mediante el programa informático “CTM-C4-SDP” (Glaxo Wellcome), obteniéndose un tamaño inicial de 47 sujetos, para una diferencia estimada relevante entre los grupos de reacciones adversas del 5%, una estimación de pérdidas del 10%, un error a del 0,05 y βdel 0,1. Previamente se había obtenido la aprobación por el Comité de Ética y por el Comité de Investigación del hospital y el consentimiento informado por escrito de los padres.Los criterios de inclusión fueron pacientes ASA I y II, de edades comprendidas entre los 2 y 12 años, sometidos a inducción inhalatoria para diversos tipos de procedimientos quirúrgicos, y de exclusión: la edad inferior a 2 años o superior a 12, los pacientes ASA III y IV, los que portasen acceso venoso previo a la cirugía, las intervenciones de urgencias y la falta de consentimiento de los padres.Todos los pacientes fueron premedicados con 0,3mg kg-1 de midazolam intranasal 30 minutos antes de ser trasladados a quirófano. La máquina de anestesia y monitorización utilizada fueron: Julian (Dräeger, Luebeck, Germany), electrocardiograma (ECG) en D2, frecuencia cardiaca (FC), expresada en lpm, presión arterial media en mmHg (PAM), pulsioximetría (SpO2), capnografía (EtCO2), fracción alveolar (FA) y concentración alveolar mínima (CAM) de sevoflurano, fracciones inspiradas (Fi) y espiradas (Fe) de O2 y N2O en %. Se utilizó un circuito de anestesia pediátrico Mapleson C (Intersurgical, Wokingham, England), conectado al circuito externo de la máquina de anestesia para realizar la inducción inhalatoria a volumen corriente y con un flujo de gas fresco de 8 L min-1, acorde a la edad media de 5 años; se aplicó extracción de gases a través de la válvula APL del circuito anestésico. Los pacientes se dividieron en dos grupos: Grupo sevo-N2O (grupo control), se realizó inducción inhalatoria a volumen corriente con sevoflurano al 8% y oxígeno-N2O al 40/60%. Grupo sevo-aire, en el que<a name="p0071"></a>se realizó inducción inhalatoria a volumen corriente con sevoflurano al 8% y oxígeno/aire al 40/60%.Tras la pérdida del reflejo palpebral se insertó una cánula de Guedel y se colocó un rodillo bajo los hombros para facilitar la ventilación asistida. A los 3 minutos de iniciada la inducción se procedió a la canalización venosa periférica; si el paciente realizaba movimientos del miembro como respuesta al dolor de punción, se efectuaba un nuevo intento transcurrido 1 minuto. Aunque no se han encontrado publicaciones en la literatura que describan un tiempo mínimo necesario para canalizar una vía venosa periférica en niños, se considera un tiempo estándar mínimo de 3 minutos desde el inicio de la inducción inhalatoria hasta la punción venosa, ya que como es conocido, se requiere de unos períodos de búsqueda, preparación y aseptización de la zona previamente a la punción, que en pediatría pueden resultar más prolongados.En el momento de la punción venosa se registraron las variables hemodinámicas, respiratorias, la FA de sevoflurano y la incidencia de reacciones adversas durante todo el periodo de inducción como tos, laringo/broncoespasmo, respiración, hipo, hipersialorrea, náuseas, vómitos, agitación y alteraciones del ritmo cardiaco. Se analizaron los datos recogidos durante las dos técnicas de inducción de la anestesia, expresándose los datos cuantitativos (FC, PAM, SpO2, FA de sevoflurano) en media y desviación estándar (SDM); para comparar los datos de los dos grupos se utilizó la t-Student para muestras independientes y el test de la U de Mann-Whitney como prueba no paramétrica. La descripción de los datos cualitativos (incidencia de reacciones adversas) se expresó en frecuencias absolutas y porcentajes, utilizándose el test exacto de Fisher para estudiar la asociación entre los datos de los dos grupos. En todas las pruebas estadísticas el valor de p ≤ 0,05 fue aceptado como significativo.ResultadosSe reclutaron 22 pacientes en cada grupo, de edad media 4,95 ±3,1 años; las características de los mismos respecto a la edad en años, peso y sexo no difirieron significativamente entre los dos grupos, ni se observaron diferencias estadísticamente significativas en las variables cuantitativas PAM, FC, SpO2, ni en la aparición de reacciones adversas. Sin embargo, la FA y la CAM de sevoflurano sí experimentaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Las complicaciones detectadas durante la inducción fueron movimientos de excitación y rigidez con respiración retenida. En ningún paciente, se registraron movimientos de retirada del miembro tras la punción venosa a los 3 minutos. Los datos se expresan en las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tablas 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">2</a>, y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> se compara la FA de sevoflurano entre los dos grupos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónDe los resultados obtenidos en nuestro estudio, queremos resaltar que cuando la inducción se realizaba con sevoflurano sin N2O, no se encontraron diferencias clínicas con respecto a la asociación de los dos gases en la misma técnica, es decir, en todos los pacientes a los 3 minutos había una adecuada profundidad anestésica para permitir la canalización venosa periférica, sin movimiento alguno de la extremidad y sin complicaciones graves, que es el principal objetivo de la inducción inhalatoria en pediatría; estos resultados eran previsibles y están en consonancia con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Tampoco hubo diferencias hemodinámicas ni respiratorias y la incidencia de efectos adversos durante la inducción fue muy similar (23% en grupo sevo-N2O y 27% en grupo de sevo-aire; p=0,5). Los efectos adversos registrados fueron rigidez con respiración retenida y agitación (movimientos excitatorios), no objetivándose otras reacciones descritas por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Aunque no existen diferencias significativas respecto a la incidencia de movimientos excitatorios, en el grupo sevo-aire se registraron en el 22% de los pacientes frente al 13% en el grupo sevo-N2O (p=0,69). Existen más trabajos en pediatría que demuestran que la ausencia de N2O no incrementa la incidencia de reacciones adversas en la inducción con sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. No obstante, hay otros estudios donde demuestran que la adición de N2O disminuye la incidencia de movimientos excitatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Dubois et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. detectan agitación en el 57% de los niños, cuando la<a name="p0072"></a> inducción se realiza libre de N2O, frente al 27% cuando se utiliza el mismo o frente al 25% cuando se realiza libre de N2O pero con incrementos progresivos de sevoflurano (2, 4, 6, 7% cada 5 respiraciones). En cambio, Bozkurt et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, en un reciente trabajo, concluyen que la anestesia a bajos flujos libre de N2O, tras inducción con sevoflurano 8% y oxígeno al 100% es segura y efectiva en niños. En esta misma línea, los trabajos en adultos realizando la inducción a capacidad vital forzada, no encuentran más ventajas con la adición de N2O, concluyendo que la inducción inhalatoria libre del mismo es una técnica eficaz y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22–24</a>. Ignoramos por qué existen diferencias en los distintos estudios, puede ser que deba a definiciones poco claras de las reacciones adversas y del grado de importancia que se atribuya a las mismas.El sevoflurano facilita una inducción rápida de la anestesia, sin irritación de la vía aérea, con adecuada estabilidad hemodinámica y un rápido despertar, características que lo convierten en el agente idóneo para la inducción inhalatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La ausencia de pungencia y escasa solubilidad que tiene en sangre y tejidos, hacen que la captación del agente sea muy rápida, con una cinética paralela a la del N2O, por lo que puede ser utilizado libre de éste, sin desventajas cinéticas apreciables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Como esperábamos, sí existieron diferencias significativas en la FA de sevoflurano entre los grupos (sevo-N2O 5,3 ± 0,51%; sevo-aire 4,91 ± 0,41%; p=0,028). Lerman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> describen que la CAM de sevoflurano en este grupo de edad (5 años) es de 2,5% y que la adición de N2O produce un descenso de la misma en un 24% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>). En nuestro estudio, con la técnica de inducción inhalatoria a volumen corriente a altas concentraciones de sevoflurano (8%) desde el inicio con y sin N2O, conseguimos a los 3 minutos una FA de 2,1 CAM en el grupo sevo-N2O y 1,98 CAM en el grupo sevo-aire; concentración suficiente para bloquear la respuesta adrenérgica ante un estímulo doloroso (CAM-BAR aproximada de los fármacos inhalatorios es de 1,45-1,6 CAM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>En el primer minuto de la inducción, la velocidad de incremento de la FA es rápido para todos los agentes independientemente de su solubilidad, posteriormente sigue aumentando pero más lentamente en los agentes más solubles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> o con coeficiente de partición sangre/ gas más elevado, que producen una inducción más lenta o ritmo de ascenso de la FA más prolongado. El ritmo de ascenso se puede incrementar, administrando una concentración mucho mayor que la FA esperada (sobrepresión), favoreciendo la ventilación del paciente, optimizando el gasto cardiaco y la relación ventilación-perfusión, empleando agentes que tengan el coeficiente de partición sangre/gas más bajo (N2O: 0,47; sevoflurano: 0,66; desflurano: 0,42; halotano: 2,5; isoflurano: 1,4; enflurano: 1,8) o mediante el efecto de segundo gas que ejerce el N2O cuando se utiliza como agente de coinducción. En este trabajo detectamos un rápido incremento de la FA de sevoflurano y un efecto de segundo gas del N2O a los 3 minutos del inicio de la inducción, sin trascendencia clínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Existen más estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, que demuestran el rápido incremento de la FA del sevoflurano en la inducción inhalatoria<a name="p0073"></a> y el escaso impacto de segundo gas del N2O, probablemente como consecuencia de la poca solubilidad del sevoflurano, contrastando con los valores significativamente menores alcanzados en niños en el mismo tiempo con agentes mucho más solubles como el halotano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Se ha demostrado que en niños con reserva cardiovascular reducida el N2O produce importantes alteraciones hemodinámicas del tipo hipotensión arterial sistémica, taquicardia e hipertensión pulmonar, no siendo así cuando la función cardiaca es normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Además, debe evitarse en broncoscopias, laparoscopias, neurocirugía, cirugía torácica, cardiovascular, del oído medio y de los senos, trasplantes, anestesia con bajos flujos, obstrucción intestinal, neumotórax, durante los dos primeros trimestres del embarazo, en estados de anemia, shock, hipertensión pulmonar, inmunodepresión, en los déficit de ácido fólico, vitamina B12, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–13,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22,</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29–32</a>. Por todo lo anterior, cada vez hay más autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> que plantean la controversia sobre la utilización del N2O y, en algunos centros, han disminuido drásticamente su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.Actualmente, se plantea el uso de xenón como una alternativa potencial al N2O, por tratarse de un gas inerte, inodoro, no tóxico y con propiedades anestésicas. Tiene una potencia analgésica 1,5 veces mayor que el N2O, una CAM del 71% y un coeficiente de partición sangre-gas de 0,2; valores comparables favorablemente respecto al N2O (105% y 0,47, respectivamente), lo cual facilita una inducción y despertar rápidos; además, en la última década se ha planteado como alternativa al sevoflurano para la inducción inhalatoria en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">33–35</a>. El principal inconveniente es la dificultad para obtenerlo, su elevado costo y su baja potencia (no es posible realizar “sobrepresión” durante la inducción), por lo que sin duda se requieren más estudios para definir claramente sus propiedades anestésicas en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Tras el análisis de los resultados obtenidos estos coinciden con los de otros autores, pudiéndose considerar demostrado el objetivo del estudio, pues la inducción inhalatoria en pediatría puede realizarse sólo con sevoflurano, ya que al prescindir del N2O no se modifican las características de ésta, siendo igualmente efectiva, rápida y segura, sin mayor incidencia de complicaciones graves." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172558" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160799" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172557" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objective" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160798" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2007-09-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec160799" "palabras" => array:7 [ 0 => "Anestesia pediátrica" 1 => "Inducción inhalatoria" 2 => "Toxicidad" 3 => "Contaminación Ambiental" 4 => "óxido nitroso" 5 => "sevoflurano" 6 => "Efectos adversos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec160798" "palabras" => array:8 [ 0 => "Anesthesia" 1 => "pediatric" 2 => "Inhalation induction" 3 => "Toxicity" 4 => "Environmental pollution" 5 => "Nitrous oxide" 6 => "sevoflurane" 7 => "Adverse effects" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoEvaluación de la inducción inhalatoria con sevoflurano en ausencia de óxido nitroso (N2O) en pediatría, como estrategia antipolución en el personal laboral expuesto. Pacientes y métodosEstudio prospectivo y aleatorizado en niños ASA I-II, que recibieron inducción inhalatoria a volumen corriente para distintos procedimientos quirúrgicos. Se distribuyeron en 2 grupos, grupo sevo-N2O (sevoflurano al 8% en O2/N2O al 60/40%) y grupo sevo-aire (sevoflurano al 8% en O2/aire con FiO2 del 40%). Se registraron la presión arterial media (PAM), frecuencia cardiaca (FC), pulsioximetría (SpO2), la respuesta de retirada del miembro a la punción venosa periférica, la concentración alveolar (FA) de sevoflurano y la incidencia de los fenómenos adversos. ResultadosSe recogieron 22 pacientes en cada grupo, en todos se canalizó la vía venosa periférica sin retirada del miembro, no hubo diferencias estadísticamente significativas en PAM, FC, SpO2 ni en los fenómenos adversos; sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la FA de sevoflurano (sevo-N2O = 5,3 ± 0,51%; sevo-aire = 4,91 ± 0,41%, p = 0,028). ConclusionesLa ausencia del N2O en la inducción inhalatoria a volumen corriente con sevoflurano al 8% se asocia a similares condiciones anestésicas (eficacia, seguridad y rapidez), sin mayor incidencia de fenómenos adversos, por lo que el N2O puede ser evitado." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "ObjectiveTo evaluate the pediatric use of inhaled nitrous oxide (N2O)-free induction with sevoflurane for the purpose of protecting staff from exposure to workplace air pollution. Patients and methodsProspective, randomized trial in ASA class 1-2 children in whom a tidal breathing technique was used for anesthetic induction in a variety of surgical procedures. Patients were allocated to 2 groups. The sevo-N2O group inhaled 8% sevoflurane in a 60/40% mixture of oxygen and N2O. The sevo-air group received 8% sevoflurane in a mixture of oxygen and air (inspired oxygen fraction, 40%). We recorded mean arterial pressure (MAP), heart rate, oxygen saturation by pulse oximetry (SpO2), limb response to venous puncture, alveolar concentration of sevoflurane, and incidence of adverse events. ResultsTwenty-two patients were assigned to each group. The vein was catheterized in all patients without a pain reflex in the limb, and there were no statistically significant differences in MAP, heart rate, SpO2, or incidence of adverse events. Mean (SD) alveolar concentration of sevoflurane, however, differed between the 2 groups: 5.3% (0.51%) in the sevo-N2O group and 4.91% (0.41%) in the sevo-air group (P=.028). ConclusionsN2O-free anesthetic induction by tidal breathing of 8% sevoflurane provides similar anesthetic conditions (efficacy, safety, and rapid onset) without a higher incidence of adverse events. The use of N2O can therefore be avoided." ] ] "NotaPie" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "nota" => "Médico Residente." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "***" "nota" => "Jefe de Servicio." ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "**" "nota" => "Facultativo Especialista de Área." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 704 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 61219 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Concentración alveolar de sevoflurano a los 3 minutos de la inducción. El gráfico representa la FA de sevoflurano a los 3 minutos de la inducción en los 2 grupos. La diferencia es estadísticamente significativa entre sevo-N2O versus sevo-aire (sevo-N2O = 5,3 ± 0,51%; sevo-aire = 4,91 ± 0,41%, p = 0,028) y se debe al efecto de segundo gas del N2O sobre la FA de sevoflurano. Test estadístico aplicado: U de Mann-Whitney (p=0,028)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Datos expresados en media aritmética ± desviación estándar de la media. Test estadístico aplicado “t-Student” para muestras independientes. P ≤ 0,05 es considerado estadísticamente significativo. NS: sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sevoflurano-N2O Grupo control (n = 22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sevoflurano-aire Grupo studio (n = 22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 ± 3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,9 ± 3,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,96 (NS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (Kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,5 ± 13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,18 ± 9,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,92 (NS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (F:M) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11:11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9:13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,87 (NS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FC (lpm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">114 ± 29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">117 ± 22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,76 (NS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PAM (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60,5 ± 6,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65,8 ± 11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,19 (NS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SpO2 (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,8 ± 0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99 ± 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,44 (NS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CAM sevoflurano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1 ± 0,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,98 ± 0,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,048 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266026.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características generales de la población a estudio y de los parámetros de la inducción: edad, peso, sexo, signos vitales y CAM de sevoflurano" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Datos expresados en media aritmética ± desviación estándar de la media. 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Inducción anestésica con sevoflurano libre de óxido nitroso en pediatría

Anesthetic induction with nitrous oxide-free sevoflurane in pediatric patients

J. Fernández-Alcantud1,

,†

Autor para correspondencia

jesusalcantud@yahoo.com

Correspondencia: Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Hospital Universitario “Príncipe de Asturias”. Ctra. Alcalá-Meco s/n. 28805 Alcalá de Henares (Madrid). Aceptado para su publicación en octubre de 2007.

, P. Sanabria Carretero2,**, A. Planas Roca1,***

1 Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario “Príncipe de Asturias”. Alcalá de Henares. Madrid

2 Servicio de Anestesiología y Reanimación Pediátrica. Hospital Infantil Universitario “La Paz”. Madrid

E. Rodríguez Pérez**

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a pesar de disponer de medidas antipoluci&#243;n&#44; este efecto se acent&#250;a en la pr&#225;ctica de la anestesia pedi&#225;trica&#46; El N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O es el principal agente involucrado en los problemas de salud por exposici&#243;n laboral&#44; derivados de su capacidad de alterar la s&#237;ntesis del &#225;cido desoxirribonucleico&#44; de diferentes v&#237;as que participan en la qu&#237;mica monocarbonada y de producir estimulaci&#243;n de los receptores &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>-adren&#233;rgicos&#46; Estos mecanismos explicar&#237;an su capacidad mutag&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a> teratog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; carcinog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;aunque parece improbable&#44; no est&#225; 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Se producen tambi&#233;n consecuencias ecol&#243;gicas &#40;destrucci&#243;n de la capa de ozono y efecto invernadero&#41; con un efecto muy prolongado&#44; durante aproximadamente 150 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las causas m&#225;s frecuentes de niveles de contaminaci&#243;n elevados se deben a instalaciones&#44; equipos y t&#233;cnicas de administraci&#243;n de la anestesia inadecuados&#44; ausencia de programas de mantenimiento&#44; as&#237; como al desconocimiento e insensibilizaci&#243;n con el problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La inducci&#243;n inhalatoria&#44; la ventilaci&#243;n con mascarilla facial&#44; la dificultad t&#233;cnica para acoplar la extracci&#243;n de gases a los circuitos pedi&#225;tricos&#44; los altos flujos de gas fresco &#40;FGF&#41; y los tubos endotraqueales sin neumotaponamiento son las principales causas de niveles de contaminaci&#243;n elevados durante la anestesia en pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#44; lo cual produce una mayor incidencia de problemas de salud en los trabajadores expuestos&#44; con respecto a los que ejercen la pr&#225;ctica de la anestesia en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; donde los niveles de contaminaci&#243;n son inferiores&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia inhalatoria es imprescindible en la pr&#225;ctica de la anestesia moderna al aportar unas condiciones &#243;ptimas para realizar los procedimientos quir&#250;rgicos&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en los pacientes que lo requieren&#44; independientemente de la edad&#46; Por tanto&#44; la soluci&#243;n est&#225; en mejorar la metodolog&#237;a en las t&#233;cnicas inhalatorias&#44; reduciendo la emisi&#243;n de gases&#44; utilizando t&#233;cnicas de bajos flujos&#44; reciclado de los gases espirados&#44; sistemas extractores de gases anest&#233;sicos&#44; perfeccionamiento de las t&#233;cnicas m&#225;s contaminantes &#40;inducci&#243;n inhalatoria&#41;&#44; etc&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras adoptar un modelo ya descrito por otros autores&#44; se intenta comprobar que se repiten los resultados conseguidos por &#233;stos&#44; siendo el objetivo del presente estudio evaluar si la anestesia inhalatoria con sevoflurano libre de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; es adecuada en pediatr&#237;a para su incorporaci&#243;n como t&#233;cnica antipoluci&#243;n&#44; al prescindir del principal contaminante de la atm&#243;sfera laboral&#46; Con el calificativo de &#8220;t&#233;cnica adecuada&#8221; hacemos referencia a si la ausencia de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en la mezcla de gases ofrece similares condiciones de eficacia y seguridad &#40;incidencia de reacciones adversas&#41; para el acceso venoso e inducci&#243;n del paciente pedi&#225;trico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio prospectivo&#44; comparativo&#44; aleatorio y no a doble ciego&#44; calculando el tama&#241;o muestral mediante el programa inform&#225;tico &#8220;CTM-C4-SDP&#8221; &#40;Glaxo Wellcome&#41;&#44; obteni&#233;ndose un tama&#241;o inicial de 47 sujetos&#44; para una diferencia estimada relevante entre los grupos de reacciones adversas del 5&#37;&#44; una estimaci&#243;n de p&#233;rdidas del 10&#37;&#44; un error <span class="elsevierStyleBold">a</span> del 0&#44;05 y &#946;del 0&#44;1&#46; Previamente se hab&#237;a obtenido la aprobaci&#243;n por el Comit&#233; de &#201;tica y por el Comit&#233; de Investigaci&#243;n del hospital y el consentimiento informado por escrito de los padres&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron pacientes ASA I y II&#44; de edades comprendidas entre los 2 y 12 a&#241;os&#44; sometidos a inducci&#243;n inhalatoria para diversos tipos de procedimientos quir&#250;rgicos&#44; y de exclusi&#243;n&#58; la edad inferior a 2 a&#241;os o superior a 12&#44; los pacientes ASA III y IV&#44; los que portasen acceso venoso previo a la cirug&#237;a&#44; las intervenciones de urgencias y la falta de consentimiento de los padres&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron premedicados con 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de midazolam intranasal 30 minutos antes de ser trasladados a quir&#243;fano&#46; La m&#225;quina de anestesia y monitorizaci&#243;n utilizada fueron&#58; Julian &#40;Dr&#228;eger&#44; Luebeck&#44; Germany&#41;&#44; electrocardiograma &#40;ECG&#41; en D<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; frecuencia cardiaca &#40;FC&#41;&#44; expresada en lpm&#44; presi&#243;n arterial media en mmHg &#40;PAM&#41;&#44; pulsioximetr&#237;a &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; capnograf&#237;a &#40;EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; fracci&#243;n alveolar &#40;F<span class="elsevierStyleInf">A</span>&#41; y concentraci&#243;n alveolar m&#237;nima &#40;CAM&#41; de sevoflurano&#44; fracciones inspiradas &#40;Fi&#41; y espiradas &#40;F<span class="elsevierStyleInf">e</span>&#41; de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en &#37;&#46; Se utiliz&#243; un circuito de anestesia pedi&#225;trico Mapleson C &#40;Intersurgical&#44; Wokingham&#44; England&#41;&#44; conectado al circuito externo de la m&#225;quina de anestesia para realizar la inducci&#243;n inhalatoria a volumen corriente y con un flujo de gas fresco de 8 L min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; acorde a la edad media de 5 a&#241;os&#59; se aplic&#243; extracci&#243;n de gases a trav&#233;s de la v&#225;lvula APL del circuito anest&#233;sico&#46; Los pacientes se dividieron en dos grupos&#58; Grupo sevo-N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;grupo control&#41;&#44; se realiz&#243; inducci&#243;n inhalatoria a volumen corriente con sevoflurano al 8&#37; y ox&#237;geno-N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O al 40&#47;60&#37;&#46; Grupo sevo-aire&#44; en el que<a name="p0071"></a>se realiz&#243; inducci&#243;n inhalatoria a volumen corriente con sevoflurano al 8&#37; y ox&#237;geno&#47;aire al 40&#47;60&#37;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la p&#233;rdida del reflejo palpebral se insert&#243; una c&#225;nula de Guedel y se coloc&#243; un rodillo bajo los hombros para facilitar la ventilaci&#243;n asistida&#46; A los 3 minutos de iniciada la inducci&#243;n se procedi&#243; a la canalizaci&#243;n venosa perif&#233;rica&#59; si el paciente realizaba movimientos del miembro como respuesta al dolor de punci&#243;n&#44; se efectuaba un nuevo intento transcurrido 1 minuto&#46; Aunque no se han encontrado publicaciones en la literatura que describan un tiempo m&#237;nimo necesario para canalizar una v&#237;a venosa perif&#233;rica en ni&#241;os&#44; se considera un tiempo est&#225;ndar m&#237;nimo de 3 minutos desde el inicio de la inducci&#243;n inhalatoria hasta la punci&#243;n venosa&#44; ya que como es conocido&#44; se requiere de unos per&#237;odos de b&#250;squeda&#44; preparaci&#243;n y aseptizaci&#243;n de la zona previamente a la punci&#243;n&#44; que en pediatr&#237;a pueden resultar m&#225;s prolongados&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la punci&#243;n venosa se registraron las variables hemodin&#225;micas&#44; respiratorias&#44; la F<span class="elsevierStyleInf">A</span> de sevoflurano y la incidencia de reacciones adversas durante todo el periodo de inducci&#243;n como tos&#44; laringo&#47;broncoespasmo&#44; respiraci&#243;n&#44; hipo&#44; hipersialorrea&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; agitaci&#243;n y alteraciones del ritmo cardiaco&#46; Se analizaron los datos recogidos durante las dos t&#233;cnicas de inducci&#243;n de la anestesia&#44; expres&#225;ndose los datos cuantitativos &#40;FC&#44; PAM&#44; SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; F<span class="elsevierStyleInf">A</span> de sevoflurano&#41; en media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;SDM&#41;&#59; para comparar los datos de los dos grupos se utiliz&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">t-</span>Student para muestras independientes y el test de la <span class="elsevierStyleItalic">U</span> de Mann-Whitney como prueba no param&#233;trica&#46; La descripci&#243;n de los datos cualitativos &#40;incidencia de reacciones adversas&#41; se expres&#243; en frecuencias absolutas y porcentajes&#44; utiliz&#225;ndose el test exacto de Fisher para estudiar la asociaci&#243;n entre los datos de los dos grupos&#46; En todas las pruebas estad&#237;sticas el valor de p &#8804; 0&#44;05 fue aceptado como significativo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se reclutaron 22 pacientes en cada grupo&#44; de edad media 4&#44;95 &#177;3&#44;1 a&#241;os&#59; las caracter&#237;sticas de los mismos respecto a la edad en a&#241;os&#44; peso y sexo no difirieron significativamente entre los dos grupos&#44; ni se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en las variables cuantitativas PAM&#44; FC&#44; SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; ni en la aparici&#243;n de reacciones adversas&#46; Sin embargo&#44; la F<span class="elsevierStyleInf">A</span> y la CAM de sevoflurano s&#237; experimentaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos&#46; Las complicaciones detectadas durante la inducci&#243;n fueron movimientos de excitaci&#243;n y rigidez con respiraci&#243;n retenida&#46; En ning&#250;n paciente&#44; se registraron movimientos de retirada del miembro tras la punci&#243;n venosa a los 3 minutos&#46; Los datos se expresan en las <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tablas 1</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">2</a>&#44; y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> se compara la F<span class="elsevierStyleInf">A</span> de sevoflurano entre los dos grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los resultados obtenidos en nuestro estudio&#44; queremos resaltar que cuando la inducci&#243;n se realizaba con sevoflurano sin N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; no se encontraron diferencias cl&#237;nicas con respecto a la asociaci&#243;n de los dos gases en la misma t&#233;cnica&#44; es decir&#44; en todos los pacientes a los 3 minutos hab&#237;a una adecuada profundidad anest&#233;sica para permitir la canalizaci&#243;n venosa perif&#233;rica&#44; sin movimiento alguno de la extremidad y sin complicaciones graves&#44; que es el principal objetivo de la inducci&#243;n inhalatoria en pediatr&#237;a&#59; estos resultados eran previsibles y est&#225;n en consonancia con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tampoco hubo diferencias hemodin&#225;micas ni respiratorias y la incidencia de efectos adversos durante la inducci&#243;n fue muy similar &#40;23&#37; en grupo sevo-N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y 27&#37; en grupo de sevo-aire&#59; p&#61;0&#44;5&#41;&#46; Los efectos adversos registrados fueron rigidez con respiraci&#243;n retenida y agitaci&#243;n &#40;movimientos excitatorios&#41;&#44; no objetiv&#225;ndose otras reacciones descritas por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Aunque no existen diferencias significativas respecto a la incidencia de movimientos excitatorios&#44; en el grupo sevo-aire se registraron en el 22&#37; de los pacientes frente al 13&#37; en el grupo sevo-N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;p&#61;0&#44;69&#41;&#46; Existen m&#225;s trabajos en pediatr&#237;a que demuestran que la ausencia de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O no incrementa la incidencia de reacciones adversas en la inducci&#243;n con sevoflurano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No obstante&#44; hay otros estudios donde demuestran que la adici&#243;n de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O disminuye la incidencia de movimientos excitatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Dubois et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; detectan agitaci&#243;n en el 57&#37; de los ni&#241;os&#44; cuando la<a name="p0072"></a> inducci&#243;n se realiza libre de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; frente al 27&#37; cuando se utiliza el mismo o frente al 25&#37; cuando se realiza libre de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O pero con incrementos progresivos de sevoflurano &#40;2&#44; 4&#44; 6&#44; 7&#37; cada 5 respiraciones&#41;&#46; En cambio&#44; Bozkurt et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; en un reciente trabajo&#44; concluyen que la anestesia a bajos flujos libre de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; tras inducci&#243;n con sevoflurano 8&#37; y ox&#237;geno al 100&#37; es segura y efectiva en ni&#241;os&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; los trabajos en adultos realizando la inducci&#243;n a capacidad vital forzada&#44; no encuentran m&#225;s ventajas con la adici&#243;n de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; concluyendo que la inducci&#243;n inhalatoria libre del mismo es una t&#233;cnica eficaz y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; Ignoramos por qu&#233; existen diferencias en los distintos estudios&#44; puede ser que deba a definiciones poco claras de las reacciones adversas y del grado de importancia que se atribuya a las mismas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sevoflurano facilita una inducci&#243;n r&#225;pida de la anestesia&#44; sin irritaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#44; con adecuada estabilidad hemodin&#225;mica y un r&#225;pido despertar&#44; caracter&#237;sticas que lo convierten en el agente id&#243;neo para la inducci&#243;n inhalatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La ausencia de pungencia y escasa solubilidad que tiene en sangre y tejidos&#44; hacen que la captaci&#243;n del agente sea muy r&#225;pida&#44; con una cin&#233;tica paralela a la del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; por lo que puede ser utilizado libre de &#233;ste&#44; sin desventajas cin&#233;ticas apreciables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Como esper&#225;bamos&#44; s&#237; existieron diferencias significativas en la F<span class="elsevierStyleInf">A</span> de sevoflurano entre los grupos &#40;sevo-N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O 5&#44;3 &#177; 0&#44;51&#37;&#59; sevo-aire 4&#44;91 &#177; 0&#44;41&#37;&#59; p&#61;0&#44;028&#41;&#46; Lerman et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> describen que la CAM de sevoflurano en este grupo de edad &#40;5 a&#241;os&#41; es de 2&#44;5&#37; y que la adici&#243;n de N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O produce un descenso de la misma en un 24&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>&#41;&#46; En nuestro estudio&#44; con la t&#233;cnica de inducci&#243;n inhalatoria a volumen corriente a altas concentraciones de sevoflurano &#40;8&#37;&#41; desde el inicio con y sin N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; conseguimos a los 3 minutos una F<span class="elsevierStyleInf">A</span> de 2&#44;1 CAM en el grupo sevo-N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y 1&#44;98 CAM en el grupo sevo-aire&#59; concentraci&#243;n suficiente para bloquear la respuesta adren&#233;rgica ante un est&#237;mulo doloroso &#40;CAM-BAR aproximada de los f&#225;rmacos inhalatorios es de 1&#44;45-1&#44;6 CAM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer minuto de la inducci&#243;n&#44; la velocidad de incremento de la F<span class="elsevierStyleInf">A</span> es r&#225;pido para todos los agentes independientemente de su solubilidad&#44; posteriormente sigue aumentando pero m&#225;s lentamente en los agentes m&#225;s solubles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> o con coeficiente de partici&#243;n sangre&#47; gas m&#225;s elevado&#44; que producen una inducci&#243;n m&#225;s lenta o ritmo de ascenso de la F<span class="elsevierStyleInf">A</span> m&#225;s prolongado&#46; El ritmo de ascenso se puede incrementar&#44; administrando una concentraci&#243;n mucho mayor que la F<span class="elsevierStyleInf">A</span> esperada &#40;sobrepresi&#243;n&#41;&#44; favoreciendo la ventilaci&#243;n del paciente&#44; optimizando el gasto cardiaco y la relaci&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n&#44; empleando agentes que tengan el coeficiente de partici&#243;n sangre&#47;gas m&#225;s bajo &#40;N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#58; 0&#44;47&#59; sevoflurano&#58; 0&#44;66&#59; desflurano&#58; 0&#44;42&#59; halotano&#58; 2&#44;5&#59; isoflurano&#58; 1&#44;4&#59; enflurano&#58; 1&#44;8&#41; o mediante el efecto de segundo gas que ejerce el N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O cuando se utiliza como agente de coinducci&#243;n&#46; En este trabajo detectamos un r&#225;pido incremento de la F<span class="elsevierStyleInf">A</span> de sevoflurano y un efecto de segundo gas del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O a los 3 minutos del inicio de la inducci&#243;n&#44; sin trascendencia cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; Existen m&#225;s estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; que demuestran el r&#225;pido incremento de la F<span class="elsevierStyleInf">A</span> del sevoflurano en la inducci&#243;n inhalatoria<a name="p0073"></a> y el escaso impacto de segundo gas del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; probablemente como consecuencia de la poca solubilidad del sevoflurano&#44; contrastando con los valores significativamente menores alcanzados en ni&#241;os en el mismo tiempo con agentes mucho m&#225;s solubles como el halotano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado que en ni&#241;os con reserva cardiovascular reducida el N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O produce importantes alteraciones hemodin&#225;micas del tipo hipotensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; taquicardia e hipertensi&#243;n pulmonar&#44; no siendo as&#237; cuando la funci&#243;n cardiaca es normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; debe evitarse en broncoscopias&#44; laparoscopias&#44; neurocirug&#237;a&#44; cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; cardiovascular&#44; del o&#237;do medio y de los senos&#44; trasplantes&#44; anestesia con bajos flujos&#44; obstrucci&#243;n intestinal&#44; neumot&#243;rax&#44; durante los dos primeros trimestres del embarazo&#44; en estados de anemia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock&#44;</span> hipertensi&#243;n pulmonar&#44; inmunodepresi&#243;n&#44; en los d&#233;ficit de &#225;cido f&#243;lico&#44; vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span>&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;32</span></a>&#46; Por todo lo anterior&#44; cada vez hay m&#225;s autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> que plantean la controversia sobre la utilizaci&#243;n del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y&#44; en algunos centros&#44; han disminuido dr&#225;sticamente su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se plantea el uso de xen&#243;n como una alternativa potencial al N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; por tratarse de un gas inerte&#44; inodoro&#44; no t&#243;xico y con propiedades anest&#233;sicas&#46; Tiene una potencia analg&#233;sica 1&#44;5 veces mayor que el N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; una CAM del 71&#37; y un coeficiente de partici&#243;n sangre-gas de 0&#44;2&#59; valores comparables favorablemente respecto al N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O &#40;105&#37; y 0&#44;47&#44; respectivamente&#41;&#44; lo cual facilita una inducci&#243;n y despertar r&#225;pidos&#59; adem&#225;s&#44; en la &#250;ltima d&#233;cada se ha planteado como alternativa al sevoflurano para la inducci&#243;n inhalatoria en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46; El principal inconveniente es la dificultad para obtenerlo&#44; su elevado costo y su baja potencia &#40;no es posible realizar &#8220;sobrepresi&#243;n&#8221; durante la inducci&#243;n&#41;&#44; por lo que sin duda se requieren m&#225;s estudios para definir claramente sus propiedades anest&#233;sicas en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el an&#225;lisis de los resultados obtenidos estos coinciden con los de otros autores&#44; pudi&#233;ndose considerar demostrado el objetivo del estudio&#44; pues la inducci&#243;n inhalatoria en pediatr&#237;a puede realizarse s&#243;lo con sevoflurano&#44; ya que al prescindir del N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O no se modifican las caracter&#237;sticas de &#233;sta&#44; siendo igualmente efectiva&#44; r&#225;pida y segura&#44; sin mayor incidencia de complicaciones graves&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sevoflurano-N2O Grupo control &#40;n &#61; 22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sevoflurano-aire Grupo studio &#40;n &#61; 22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5 &#177; 3&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;9 &#177; 3&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Peso &#40;Kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;5 &#177; 13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&#44;18 &#177; 9&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#58;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#58;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;87 &#40;NS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">FC &#40;lpm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">114 &#177; 29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">117 &#177; 22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;76 &#40;NS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PAM &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#44;5 &#177; 6&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&#44;8 &#177; 11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;19 &#40;NS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&#44;8 &#177; 0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99 &#177; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;44 &#40;NS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CAM sevoflurano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1 &#177; 0&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;98 &#177; 0&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;048&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sevoflurano-N2O Grupo control &#40;n &#61; 22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sevoflurano-aire Grupo studio &#40;n &#61; 22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reacciones adversas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6 &#40;27&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;5 &#40;NS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agitaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;13&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;22&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;69 &#40;NS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rigidez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;4&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="right" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;NS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CAM sevoflurano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neonato-ni&#241;os &#60; 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;2-3&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ni&#241;os 6-12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(08)70512-7

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