Convulsiones por ropivacaína en cesárea tras dosis prueba y aspiración negativa en una analgesia intra-epidural para parto
E. Guasch, J. Almoguera, F. Gilsanz
Servicio de Anestesia, Reanimación. Hospital Universitario Maternal “La Paz”. Madrid
Leído
1258
Vecesse ha leído el artículo
616
Total PDF
642
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S003493560870522X" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(08)70522-X" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-02-01" "aid" => "70522" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2008" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:123-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1244 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 631 "PDF" => 608 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0034935608705231" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(08)70523-1" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-02-01" "aid" => "70523" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:124-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 642 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 497 "PDF" => 140 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Bloqueo paravertebral para cirugía mayor de la mama en una paciente con esclerosis lateral amiotrófica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "124" "paginaFinal" => "125" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Gómez Fernández, T. Mateos Arribas, J. Cuello Azcárate, S. Vega Cruz" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Gómez Fernández" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Mateos Arribas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Cuello Azcárate" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Vega Cruz" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935608705231?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005500000002/v1_201305151336/S0034935608705231/v1_201305151336/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0034935608705218" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(08)70521-8" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-02-01" "aid" => "70521" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:122-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 890 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 631 "PDF" => 254 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Consideraciones anestésicas en la miopatía nemalínica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "122" "paginaFinal" => "123" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "V. del Valle, P. Trigo Rubio, M.A. Bermejo Álvarez, C. Taboada" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "del Valle" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Trigo Rubio" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.A." "apellidos" => "Bermejo Álvarez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Taboada" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935608705218?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005500000002/v1_201305151336/S0034935608705218/v1_201305151336/es/main.assets" ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Convulsiones por ropivacaína en cesárea tras dosis prueba y aspiración negativa en una analgesia intra-epidural para parto" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "123" "paginaFinal" => "124" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "E. Guasch, J. Almoguera, F. Gilsanz" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Guasch" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Almoguera" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Gilsanz" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Anestesia, Reanimación. Hospital Universitario Maternal “La Paz”. Madrid" ] ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sr. Director:</span> La toxicidad sistémica es la fuente más común de complicaciones secundarias a la anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente de 32 años, secundígesta y con cesárea previa, solicitó analgesia para el dolor del trabajo de parto, realizándose una técnica combinada intra-epidural (Becton-Dickinson® Medical Systems. Belgium 18G Tuhoy /27G Whitacre.) con 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína isobara al 0,25% + 10 μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> de fentanilo intradural. Una vez colocado el catéter epidural, se aspiró y administró la dosis prueba (7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína 0,25% con adrenalina 1:200000), que resultó negativa. Seguidamente, se conectó una perfusión epidural de ropivacaína al 0,12% + fentanilo al 0,012% a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Al cabo de una hora y aún bajo el efecto de la analgesia intradural, se indicó una cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal. Se aspiró por el catéter epidural nuevamente, y se administraron 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ropivacaína al 0,5% + fentanilo 50 μ<span class="elsevierStyleItalic">g.</span> Al cabo de 1 minuto, la paciente súbitamente sufrió convulsiones tónicoclónicas. Tras la administración intravenosa de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de succinilcolina se intubó la tráquea y se realizó una cesárea urgente que duró 33 minutos. Se mantuvo la anestesia con sevoflurano al 1% en una mezcla de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>/N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O al 40/60%. Registramos una ligera taquicardia sinusal (110 latidos min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>) durante la cesárea. Ante la sospecha de una inyección intravascular accidental, se aspiró nuevamente por el catéter epidural, resultando esta aspiración positiva y se extrajo una muestra de sangre venosa para análisis toxicológico, cuyo resultado fue de 0,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> (fármaco total), correspondientes a unos 4-5 minutos tras la inyección del anestésico. Al finalizar la cesárea, la paciente fue extubada en el quirófano, trasladada a la URPA durante 8 horas. Se le dio el alta hospitalaria al quinto día.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fenómenos tóxicos sistémicos por administración de anestésicos locales son raros entre 12/100.000 bloqueos epidurales y 200/100.000 bloqueos del plexo braquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En obstetricia ocurre en 1,17/100.000 nacimientos con una tasa de letalidad del 0,023/100.000 nacimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La capacidad proconvulsivante de los anestésicos locales corre paralela a su potencia, pero con diferencias sustanciales entre los enantiómeros de la bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado varios casos de administración intravascular de ropivacaína, con rangos de dosis entre 75 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. La taquicardia sinusal fue la respuesta cardiovascular más frecuente, como en nuestra paciente. Las arritmias graves se han documentado con dosis intravenosas de 225<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anestésicos locales disminuyen la actividad eléctrica de las células excitables inhibiendo la conductancia de los canales de sodio. A dosis bajas, los anestésicos locales son anticonvulsivantes y sedantes. Sin embargo, a dosis elevadas, la excitabilidad del sistema nervioso aumenta hasta las convulsiones tónicoclónicas y la pérdida de conciencia, con o sin aura. En nuestro caso, no existió aura. Cuanto más lipofílico es el fármaco, menor duración de la fase de excitación y las convulsiones, por lo que la bradicardia o la cianosis pueden ser la primera manifestación de toxicidad. La toxicidad neurológica de ropivacaína y levobupivacaína parece similar entre ambas y menor a la de bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> mientras la toxicidad cardiaca de ropivacaína parece situarse en un rango intermedio entre mepivacaína y bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La toxicidad relativa de las amidas se ha calculado y expresado en forma de relación entre cardiaca y neurológica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres sometidas a cesárea, la concentración plasmática máxima medida fue de 1,1 a 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg L<span class="elsevierStyleSup">–1</span> tras la administración de 20 a 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivacaína. Las concentraciones plasmáticas arteriales máximas de ropivacaína toleradas en voluntarios sanos de fármaco libre fueron de 0,56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg L<span class="elsevierStyleSup">-1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Pero para conocer cuál es la concentración tóxica de anestésico local hay que tener en cuenta las diferencias en la farmacocinética regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los tejidos ricamente vascularizados, pueden comportarse como un compartimento no homogéneo. Así, los efectos de la administración intravenosa directa pueden ser graves y bruscos pero más breves, que los producidos por la absorción sistémica procedente de la administración perineural. La interpretación de una concentración plasmática tóxica de un anestésico local está influida por el lugar de administración, la velocidad y el tipo de muestra obtenido. Las muestras venosas, por su facilidad de obtención, son analizadas con mayor frecuencia. Tanto las concentraciones arteriales como venosas están influenciadas por factores hemodinámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administración lenta o fraccionada de anestésico local es una práctica de seguridad altamente recomendada. Los pulmones pueden jugar un papel protector frente a la intoxicación por anestésicos locales, atenuando las concentraciones arteriales, aunque el papel de este efecto es difícil de evaluar.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un obstáculo adicional a la determinación de las concentraciones tóxicas es la unión a proteínas de los fármacos. En la paciente gestante puede ser más importante al estar aumentada la cantidad de fármaco libre.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de la dosis prueba es dudosa, pero puede seguir siendo necesaria. Quizás el fallo en la analgesia epidural, sería un detector más práctico, aunque en nuestro caso, al usarse una técnica combinada e indicarse la cesárea en un intervalo de tiempo en el que aún estaba la paciente<a name="p0124"></a> bajo los efectos de la analgesia intradural, este dato puede resultar engañoso. La sensibilidad y el valor predictivo positivo de una prueba deben superar el 80% para que se deba recomendar y el uso de bupivacaína con epinefrina como dosis test no alcanza estos valores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de aspiración deja sin detectar el 0,6% de los catéteres multiorificiales intravasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta prueba puede ser inicialmente negativa y resultar positiva tras la administración de anestésico local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El efecto bifásico de ropivacaína, que tiene propiedades vasoconstrictoras en concentraciones bajas y no en concentraciones altas, podría explicar la aparición de sangre a la aspiración por el catéter sólo tras la inyección de una dosis más concentrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En el tratamiento, es importante evitar la hipoxemia, la acidosis y la hiperkaliemia, que se instauran de forma precoz, especialmente en la paciente obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de arritmias graves, la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">European Resuscitation Council</span> recomiendan el uso de amiodarona (IIb)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la dosis prueba y la aspiración repetida son poco sensibles en obstetricia. La técnica combinada, puede enmascarar la localización intravascular del catéter, por lo que una buena analgesia en el seno de este tipo de técnicas no puede descartar esta posibilidad. El fraccionamiento de dosis y el seguimiento de las normas de seguridad para la instauración de un bloqueo son medidas de precaución necesarias en la administración de dosis para cesárea, si bien en el caso de un riesgo de pérdida de bienestar fetal, no siempre es fácil.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Complications of regional anestesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.E. Greensmith" 1 => "W.B. Murria" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Anesthesiol" "fecha" => "2006" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "531" "paginaFinal" => "537" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic toxicity and cardiotoxicity from local anesthetics: a multifactorial concept" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.F. Mulroy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Reg Anesth Pain Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "29" "numero" => "6" "paginaInicial" => "564" "paginaFinal" => "575" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15635516" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Critical incidents during regional anesthesia in Japanese Society of Anesthesiologists-Certified Training Hospitals: An analysis of responses to the annual survey conducted between 1999 and 2002 by the Japanese Society of Anesthesiologists" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. Irita" 1 => "Y. Kawashima" 2 => "K. Morita" 3 => "N. Seo" 4 => "Y. Iwao" 5 => "K. Tsuzaki" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Masui" "fecha" => "2005" "volumen" => "54" "numero" => "4" "paginaInicial" => "440" "paginaFinal" => "449" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15852636" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Acute toxicity of local anesthetics: underlying pharmacokinetic and pharmacodynamic concepts" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L.E. Mather" 1 => "S.E. Copeland" 2 => "L.A. Ladd" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.rapm.2005.07.186" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Reg Anesth Pain Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "30" "numero" => "6" "paginaInicial" => "553" "paginaFinal" => "566" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16326341" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ropivacaine induced convulsions and severe cardiac dysrhytmia alter sciatic block" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Y.A. Ruetsch" 1 => "K.E. Fattinger" 2 => "A. Borgeat" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology" "fecha" => "1999" "volumen" => "90" "numero" => "6" "paginaInicial" => "1784" "paginaFinal" => "1786" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10360882" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic toxicity and resuscitation in bupivacaine, levobupivacaine or ropivacaine-infused rats" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. Ohmura" 1 => "M. Kawada" 2 => "T. Ohta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "2001" "volumen" => "93" "numero" => "3" "paginaInicial" => "743" "paginaFinal" => "748" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11524350" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ropivacaine: an update of its use in regional anaesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.J. McClelan" 1 => "D. Faulds" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Drugs" "fecha" => "2000" "volumen" => "60" "numero" => "5" "paginaInicial" => "1065" "paginaFinal" => "1095" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11129123" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The epidural test dose: a review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J. Guay" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1213/01.ane.0000196687.88590.6b" "Revista" => array:8 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "2006" "volumen" => "102" "numero" => "3" "paginaInicial" => "921" "paginaFinal" => "929" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16492853" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0210569108762107" "estado" => "S300" "issn" => "02105691" ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Grand Mal convulsion after an accidental intravenous injection of ropivacaine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. Dernedde" 1 => "D. Burlan" 2 => "R. Verbesselt" 3 => "E. Gepts" 4 => "J.G. Boogaerts" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "2004" "volumen" => "98" "numero" => "2" "paginaInicial" => "521" "paginaFinal" => "523" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14742398" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Amiodarone in the new AHA guidelines for ventricular tachyarrhythmia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Caron" 1 => "J. Kluger" 2 => "C. White" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Pharm" "fecha" => "2001" "volumen" => "35" "numero" => "10" "paginaInicial" => "1248" "paginaFinal" => "1254" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000005500000002/v1_201305151336/S003493560870522X/v1_201305151336/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7570" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al Director" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000005500000002/v1_201305151336/S003493560870522X/v1_201305151336/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S003493560870522X?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2023 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2021 Octubre | 6 | 6 | 12 |
| 2019 Mayo | 15 | 2 | 17 |
| 2018 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 10 | 14 | 24 |
| 2017 Junio | 6 | 28 | 34 |
| 2017 Mayo | 25 | 17 | 42 |
| 2017 Abril | 18 | 20 | 38 |
| 2017 Marzo | 15 | 63 | 78 |
| 2017 Febrero | 14 | 26 | 40 |
| 2017 Enero | 15 | 28 | 43 |
| 2016 Diciembre | 29 | 21 | 50 |
| 2016 Noviembre | 34 | 27 | 61 |
| 2016 Octubre | 23 | 30 | 53 |
| 2016 Septiembre | 25 | 43 | 68 |
| 2016 Agosto | 13 | 23 | 36 |
| 2016 Julio | 8 | 4 | 12 |
| 2016 Junio | 16 | 13 | 29 |
| 2016 Mayo | 18 | 30 | 48 |
| 2016 Abril | 13 | 24 | 37 |
| 2016 Marzo | 10 | 15 | 25 |
| 2016 Febrero | 6 | 13 | 19 |
| 2016 Enero | 13 | 16 | 29 |
| 2015 Diciembre | 18 | 11 | 29 |
| 2015 Noviembre | 15 | 16 | 31 |
| 2015 Octubre | 29 | 24 | 53 |
| 2015 Septiembre | 14 | 15 | 29 |
| 2015 Agosto | 11 | 3 | 14 |
| 2015 Julio | 12 | 10 | 22 |
| 2015 Junio | 4 | 3 | 7 |
| 2015 Mayo | 0 | 7 | 7 |
| 2015 Abril | 15 | 11 | 26 |
| 2015 Marzo | 14 | 15 | 29 |
| 2015 Febrero | 6 | 2 | 8 |
| 2015 Enero | 13 | 2 | 15 |
| 2014 Diciembre | 9 | 2 | 11 |
| 2014 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2014 Octubre | 10 | 2 | 12 |
| 2014 Septiembre | 14 | 3 | 17 |
| 2014 Agosto | 8 | 2 | 10 |
| 2014 Julio | 16 | 2 | 18 |
| 2014 Junio | 14 | 1 | 15 |
| 2014 Mayo | 12 | 2 | 14 |
| 2014 Abril | 8 | 1 | 9 |
| 2014 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Febrero | 9 | 2 | 11 |
| 2014 Enero | 4 | 0 | 4 |
| 2013 Diciembre | 3 | 3 | 6 |
| 2013 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2013 Octubre | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Septiembre | 14 | 3 | 17 |
| 2013 Agosto | 2 | 1 | 3 |
Mostrar todo
