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Bloqueo paravertebral para cirugía mayor de la mama en una paciente con esclerosis lateral amiotrófica
M. Gómez Fernández, T. Mateos Arribas, J. Cuello Azcárate, S. Vega Cruz
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Complejo Asistencial de Zamora
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El bloqueo paravertebral realizado en uno &#40;T4&#41;&#44; o en m&#250;ltiples niveles &#40;C7-T6&#41; en conjunci&#243;n con una sedaci&#243;n intraoperatoria&#44; es m&#233;todo seguro de anestesia para la mayor&#237;a de las pacientes sometidas a cirug&#237;a mayor de la mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos a una paciente de 65 a&#241;os&#44; diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda&#44; y programada para cuadrantectom&#237;a y limpieza axilar&#46; Como antecedentes&#44; presentaba hipertensi&#243;n arterial&#44; hepatopat&#237;a antigua&#44; no filiada&#44; actualmente curada&#44; espondiloartrosis C4-C7&#44; y esclerosis lateral amiotr&#243;fica diagnosticada dos a&#241;os antes&#46; La cl&#237;nica se inici&#243; con debilidad en miembros inferiores y posteriormente superiores&#59; no ten&#237;a alteraciones sensitivas&#46; La CPK ten&#237;a valores m&#225;ximos de 381 UI L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#40;normal hasta 190 UI L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#46; Hab&#237;a sido intervenida diez a&#241;os antes de su diagn&#243;stico de ELA&#44; de apendicectom&#237;a&#44; miomectom&#237;a uterina y artrodesis subastragalina izquierda&#44; en todos los casos con anestesia general y relajaci&#243;n muscular&#44; sin evidencia de incidencias en el postoperatorio&#46; Realizaba tratamiento con fluoxetina&#44; clonazepam&#44; riluzol&#44; una combinaci&#243;n de un ARA II&#44; valsart&#225;n&#44; m&#225;s una tiazida&#44; hidroclorotiazida&#44; y paracetamol m&#225;s tramadol&#46; En el momento de la consulta preanest&#233;sica&#44; la paciente sufr&#237;a una tetraparesia que le imped&#237;a la deambulaci&#243;n&#59; la enferma hab&#237;a acudido al neur&#243;logo dos meses antes y en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica se reflejaba la existencia de debilidad muscular flexo extensora del cuello y proximal de miembros superiores y distal en mano derecha&#44; debilidad asim&#233;trica en miembros inferiores&#44; amiotrofia en miembros superiores 2&#47;5 y en miembros inferiores 2&#47;5&#44; hiporreflexia y fasciculaciones generalizadas y en la lengua&#46; La auscultaci&#243;n cardiorrespiratoria era normal&#44; excepto una ligera disminuci&#243;n del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares&#46; El hemograma&#44; la coagulaci&#243;n y el electrocardiograma &#40;ECG&#41; no presentaban ning&#250;n dato remarcable&#59; a la enferma se le dio una clasificaci&#243;n del estado cl&#237;nico de ASA III&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el quir&#243;fano&#44; se monitoriz&#243; la tensi&#243;n arterial no invasiva&#44; el ECG de las derivaciones II y V5 con an&#225;lisis de ST y la pulsioximetr&#237;a &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Con la paciente en sedestaci&#243;n&#44; se realiz&#243; un bloqueo paravertebral a nivel D4 con aguja de Tuohy de calibre 18 G&#44; mediante la t&#233;cnica de p&#233;rdida de resistencia con aire&#44; y se dej&#243; implantado un cat&#233;ter epidural&#44; a trav&#233;s del cual&#44; se administraron 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivaca&#237;na 0&#44;375&#37; en bolos de 5 cc hasta completar la dosis&#46; Asimismo&#44;<a name="p125"></a> se inici&#243; una perfusi&#243;n de remifentanilo que se mantuvo en un flujo de 0&#44;05-0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#956;</span>g Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46; Durante el acto quir&#250;rgico&#44; la paciente permaneci&#243; con ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#59; present&#243; una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal de 89&#37;&#44; se administr&#243; oxigenoterapia por gafas nasales con un flujo de ox&#237;geno de 3 L min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; manteniendo una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> media de 95&#37; y no se produjo ning&#250;n episodio de hipotensi&#243;n&#46; La intervenci&#243;n tuvo una duraci&#243;n de 80 minutos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la unidad de recuperaci&#243;n postanest&#233;sica&#44; la paciente se mantuvo estable hemodin&#225;micamente&#44; con una SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que oscil&#243; entre 87&#37; a su llegada &#40;que se relacion&#243; con una inadecuada oxigenaci&#243;n durante el traslado ya que la bombona port&#225;til de ox&#237;geno se qued&#243; sin presi&#243;n&#41; y el 97&#37; al alta&#44; con oxigenoterapia&#46; Se le administr&#243; paracetamol 1g iv a la hora y media de su ingreso&#46; A las dos horas fue trasladada a planta despu&#233;s de serle retirado el cat&#233;ter&#44; pues se obtuvo un buen control analg&#233;sico con la medicaci&#243;n parenteral&#46; No se paut&#243; oxigenoterapia para la planta&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24 horas de la intervenci&#243;n&#44; la enferma sufri&#243; un cuadro de dificultad respiratoria&#44; con hipoxemia e hipercapnia&#44; sin fiebre y que en la gasometr&#237;a presentaba una saturaci&#243;n de hemoglobina del 84&#44;3&#37; con un pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 51&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y una pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Se realiz&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; donde se vio como &#250;nico signo patol&#243;gico una elevaci&#243;n del hemidiafragma izquierdo&#46; Se inici&#243; un tratamiento con aerosolterapia con broncodilatadores&#44; y oxigenoterapia con mascarilla facial al 31&#37;&#59; seis horas despu&#233;s&#44; la saturaci&#243;n era del 94&#37;&#46; Dos d&#237;as despu&#233;s&#44; se sustituy&#243; la m&#225;scara facial por una gafas nasales&#44; con un flujo de ox&#237;geno 3 L min<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> y se a&#241;adi&#243; al tratamiento un espir&#243;metro incentivador&#46; Seis d&#237;as m&#225;s tarde de iniciado el cuadro agudo&#44; se retir&#243; definitivamente el ox&#237;geno y los broncodilatadores&#46; La &#250;ltima gasometr&#237;a arterial&#44; con oxigenoterapia&#44; mostraba unas cifras de pH 7&#44;36&#44; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 60&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; La paciente recibi&#243; el alta hospitalaria a los 11 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#46; En consultas externas de neumolog&#237;a&#44; se paut&#243; un tratamiento con BIPAP nocturna&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia media desde el diagn&#243;stico de ELA es entre 3 y 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Debe tenerse en cuenta que el riesgo de broncoaspiraci&#243;n es elevado&#44; sobre todo si existe afectaci&#243;n bulbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es importante detectar posibles reagudizaciones de la enfermedad&#46; Deberemos realizar un control adecuado del dolor para favorecer la movilizaci&#243;n y la fisioterapia respiratoria precoz&#46; Con la anestesia regional se han descrito exacerbaciones de la lesi&#243;n neurol&#243;gica preexistente&#44; sin embargo&#44; cuando sea posible&#44; es recomendable la anestesia espinal o epidural para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aunque en nuestro caso&#44; la aparici&#243;n de la insuficiencia respiratoria no parece achacable a la t&#233;cnica anest&#233;sica y m&#225;s a la propia evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; quiz&#225; debi&#233;ramos haber contado durante la consulta preanest&#233;sica con la opini&#243;n del neum&#243;logo&#44; adem&#225;s de la del neur&#243;logo&#44; para valorar el estado funcional de la enferma&#44; y as&#237; intentar anticiparnos a las complicaciones ventilatorias prequir&#250;rgicas que ocurrieron&#44; posiblemente con la aplicaci&#243;n de ventilaci&#243;n BIPAP ya desde el postoperatorio inmediato&#46; Tras el alta hospitalaria y completar los estudios&#44; se instaur&#243; un tratamiento con BIPAP&#44; que parece mejorar la supervivencia de los pacientes con ELA&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo paravertebral ha sido utilizado en la cirug&#237;a de la mama&#44; tanto como t&#233;cnica &#250;nica como en combinaci&#243;n con anestesia general&#46; Se han descrito muchas t&#233;cnicas para la pr&#225;ctica del bloqueo paravertebral&#46; Existe evidencia de la extensi&#243;n vertical del bloqueo paravertebral a m&#250;ltiples dermatomas cuando se practica la t&#233;cnica de la punci&#243;n &#250;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Respecto a la concentraci&#243;n y el volumen del anest&#233;sico administrado&#44; se obtienen resultados equivalentes con la inyecci&#243;n en punci&#243;n &#250;nica de 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; o bien 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; de bupivaca&#237;na 0&#44;375-0&#44;5&#44;&#37;&#44; as&#237; como con la punci&#243;n m&#250;ltiple de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivaca&#237;na al 0&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las contraindicaciones son escasas&#44; tienen car&#225;cter absoluto&#58; la infecci&#243;n en el sitio de punci&#243;n y la alergia a los anest&#233;sicos locales&#46; Hay que ser cautos en pacientes con deformidades de la pared tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los fallos del procedimiento var&#237;an entre el 7-10&#37;&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes son la hipotensi&#243;n&#44; la punci&#243;n vascular&#44; la punci&#243;n pleural y el neumot&#243;rax&#46; Tambi&#233;n es posible la extensi&#243;n del anest&#233;sico al espacio epidural o intradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser una t&#233;cnica adecuada para la anestesia en pacientes con ELA&#44; en los que se debe elegir procedimientos anest&#233;sicos m&#237;nimamente invasivos&#44; con el fin de evitar o reducir la aparici&#243;n de complicaciones postoperatorias&#44; fundamentalmente de car&#225;cter respiratorio&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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2019 Junio 1 2 3
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