Bloqueo paravertebral para cirugía mayor de la mama en una paciente con esclerosis lateral amiotrófica

Gómez Fernández, M.; Mateos Arribas, T.; Cuello Azcárate, J.; Vega Cruz, S.

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En estos pacientes, la anestesia general con intubación endotraqueal puede asegurar una adecuada ventilación intraoperatoria, pero las dificultades respiratorias, la respuesta anormal a los relajantes musculares y la predisposición a la aspiración, pueden obligarnos a prolongar la ventilación mecánica en el periodo postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.El bloqueo paravertebral proporciona analgesia ipsilateral y puede utilizarse en casos de cirugía unilateral. El bloqueo paravertebral realizado en uno (T4), o en múltiples niveles (C7-T6) en conjunción con una sedación intraoperatoria, es método seguro de anestesia para la mayoría de las pacientes sometidas a cirugía mayor de la mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Presentamos a una paciente de 65 años, diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, y programada para cuadrantectomía y limpieza axilar. Como antecedentes, presentaba hipertensión arterial, hepatopatía antigua, no filiada, actualmente curada, espondiloartrosis C4-C7, y esclerosis lateral amiotrófica diagnosticada dos años antes. La clínica se inició con debilidad en miembros inferiores y posteriormente superiores; no tenía alteraciones sensitivas. La CPK tenía valores máximos de 381 UI L–1 (normal hasta 190 UI L–1). Había sido intervenida diez años antes de su diagnóstico de ELA, de apendicectomía, miomectomía uterina y artrodesis subastragalina izquierda, en todos los casos con anestesia general y relajación muscular, sin evidencia de incidencias en el postoperatorio. Realizaba tratamiento con fluoxetina, clonazepam, riluzol, una combinación de un ARA II, valsartán, más una tiazida, hidroclorotiazida, y paracetamol más tramadol. En el momento de la consulta preanestésica, la paciente sufría una tetraparesia que le impedía la deambulación; la enferma había acudido al neurólogo dos meses antes y en la exploración neurológica se reflejaba la existencia de debilidad muscular flexo extensora del cuello y proximal de miembros superiores y distal en mano derecha, debilidad asimétrica en miembros inferiores, amiotrofia en miembros superiores 2/5 y en miembros inferiores 2/5, hiporreflexia y fasciculaciones generalizadas y en la lengua. La auscultación cardiorrespiratoria era normal, excepto una ligera disminución del murmullo vesicular en ambas bases pulmonares. El hemograma, la coagulación y el electrocardiograma (ECG) no presentaban ningún dato remarcable; a la enferma se le dio una clasificación del estado clínico de ASA III.En el quirófano, se monitorizó la tensión arterial no invasiva, el ECG de las derivaciones II y V5 con análisis de ST y la pulsioximetría (SpO2). Con la paciente en sedestación, se realizó un bloqueo paravertebral a nivel D4 con aguja de Tuohy de calibre 18 G, mediante la técnica de pérdida de resistencia con aire, y se dejó implantado un catéter epidural, a través del cual, se administraron 75mg de bupivacaína 0,375% en bolos de 5 cc hasta completar la dosis. Asimismo,<a name="p125"></a> se inició una perfusión de remifentanilo que se mantuvo en un flujo de 0,05-0,1μg Kg–1 min-1. Durante el acto quirúrgico, la paciente permaneció con ventilación espontánea; presentó una SpO2 basal de 89%, se administró oxigenoterapia por gafas nasales con un flujo de oxígeno de 3 L min-1, manteniendo una SpO2 media de 95% y no se produjo ningún episodio de hipotensión. La intervención tuvo una duración de 80 minutos.En la unidad de recuperación postanestésica, la paciente se mantuvo estable hemodinámicamente, con una SpO2 que osciló entre 87% a su llegada (que se relacionó con una inadecuada oxigenación durante el traslado ya que la bombona portátil de oxígeno se quedó sin presión) y el 97% al alta, con oxigenoterapia. Se le administró paracetamol 1g iv a la hora y media de su ingreso. A las dos horas fue trasladada a planta después de serle retirado el catéter, pues se obtuvo un buen control analgésico con la medicación parenteral. No se pautó oxigenoterapia para la planta.A las 24 horas de la intervención, la enferma sufrió un cuadro de dificultad respiratoria, con hipoxemia e hipercapnia, sin fiebre y que en la gasometría presentaba una saturación de hemoglobina del 84,3% con un pCO2 de 51,6mmHg y una pO2 de 43mmHg. Se realizó una radiografía de tórax, donde se vio como único signo patológico una elevación del hemidiafragma izquierdo. Se inició un tratamiento con aerosolterapia con broncodilatadores, y oxigenoterapia con mascarilla facial al 31%; seis horas después, la saturación era del 94%. Dos días después, se sustituyó la máscara facial por una gafas nasales, con un flujo de oxígeno 3 L min–1 y se añadió al tratamiento un espirómetro incentivador. Seis días más tarde de iniciado el cuadro agudo, se retiró definitivamente el oxígeno y los broncodilatadores. La última gasometría arterial, con oxigenoterapia, mostraba unas cifras de pH 7,36, pO2 de 108mmHg y pCO2 de 60,8mmHg. La paciente recibió el alta hospitalaria a los 11 días de la intervención. En consultas externas de neumología, se pautó un tratamiento con BIPAP nocturna.La supervivencia media desde el diagnóstico de ELA es entre 3 y 5 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Debe tenerse en cuenta que el riesgo de broncoaspiración es elevado, sobre todo si existe afectación bulbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Es importante detectar posibles reagudizaciones de la enfermedad. Deberemos realizar un control adecuado del dolor para favorecer la movilización y la fisioterapia respiratoria precoz. Con la anestesia regional se han descrito exacerbaciones de la lesión neurológica preexistente, sin embargo, cuando sea posible, es recomendable la anestesia espinal o epidural para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Aunque en nuestro caso, la aparición de la insuficiencia respiratoria no parece achacable a la técnica anestésica y más a la propia evolución de la enfermedad, quizá debiéramos haber contado durante la consulta preanestésica con la opinión del neumólogo, además de la del neurólogo, para valorar el estado funcional de la enferma, y así intentar anticiparnos a las complicaciones ventilatorias prequirúrgicas que ocurrieron, posiblemente con la aplicación de ventilación BIPAP ya desde el postoperatorio inmediato. Tras el alta hospitalaria y completar los estudios, se instauró un tratamiento con BIPAP, que parece mejorar la supervivencia de los pacientes con ELA.El bloqueo paravertebral ha sido utilizado en la cirugía de la mama, tanto como técnica única como en combinación con anestesia general. Se han descrito muchas técnicas para la práctica del bloqueo paravertebral. Existe evidencia de la extensión vertical del bloqueo paravertebral a múltiples dermatomas cuando se practica la técnica de la punción única<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Respecto a la concentración y el volumen del anestésico administrado, se obtienen resultados equivalentes con la inyección en punción única de 15-20ml, o bien 0,3ml Kg-1, de bupivacaína 0,375-0,5,%, así como con la punción múltiple de 3-4ml de bupivacaína al 0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Las contraindicaciones son escasas, tienen carácter absoluto: la infección en el sitio de punción y la alergia a los anestésicos locales. Hay que ser cautos en pacientes con deformidades de la pared torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Los fallos del procedimiento varían entre el 7-10%. Las complicaciones más frecuentes son la hipotensión, la punción vascular, la punción pleural y el neumotórax. También es posible la extensión del anestésico al espacio epidural o intradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Puede ser una técnica adecuada para la anestesia en pacientes con ELA, en los que se debe elegir procedimientos anestésicos mínimamente invasivos, con el fin de evitar o reducir la aparición de complicaciones postoperatorias, fundamentalmente de carácter respiratorio." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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