Preparación rápida preoperatoria con ácido iopanoico en enfermedad de graves por toxicidad hepática a metimazol: implicaciones anestésicas

Varela, J.A.

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La posibilidad de recurrencia por fenómenos de escape, en especial en tratamientos superiores a 15-30 días, y la variabilidad individual en la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, hacen que su eficacia perioperatoria en la prevención de crisis tirotóxicas pudiese ser menor.La paciente era una mujer de 28 años remitida a la consulta de anestesia, con el diagnóstico de hipertiroidismo mal controlado, programada para tiroidectomía total. Había sido diagnosticada 6 meses antes de hipertiroidismo por enfermedad de Graves- Basedow con clínica compatible y una bioquímica tiroidea alterada: TSH 0,02 γU mL–1 (valor normal 0,5-4,5); T4 libre 3,3 ng dL−1 (valor normal 0,8-2); T3 libre 6,7 pg mL−1 (valor normal 3,05-5,4). Se inició tratamiento con metimazol 30mg al día y propranolol 40mg por palpitaciones e hipertensión arterial leve. A los pocos días la paciente desarrolla un cuadro de astenia, anorexia, náuseas e ictericia mucocutánea. En el estudio analítico se evidenció aumento de enzimas hepáticas e hiperbilirrubinema. La biopsia hepática mostró un parénquima bien estructurado con leve colestasis sin histolisis aparente. Descartado un origen alcohólico, viral o autoinmune se diagnosticó de hepatitis tóxica secundaria a metimazol, contraindicando el uso de cualquier tionamida para el tratamiento de su hipertiroidismo. La paciente recuperó la clínica de hipertiroidismo a los pocos días de haber interrumpido su tratamiento, lo que obligó a programarla para una tiroidectomía total, prevista en unos 15 días, y a iniciar una preparación rápida con ácido iopanoico 500mg 12h–1, dexametasona 1mg 12h–1 y propranolol 10mg 12h–1. A su llegada a la consulta de preanestesia, tras 10 días de tratamiento, se comprobó la mejoría clínica y analítica de la patología hepática, por lo que descartamos una optimización en este sentido. Se constató así mismo una corrección parcial en la analítica tiroidea. La persistencia en la hipertensión arterial leve nos llevó a aumentar la dosis de propranolol a 20mg 12h–1. Además se asoció un protector gástrico a dosis altas, omeprazol 20mg 12h–1, con el fin de contrarrestar los efectos gástricos del ácido iopanoico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> y de los corticoides, esto último también nos llevó a añadir hidrocortisona en forma de bolo único de 50mg el día de la cirugía. Las náuseas y vómitos son también efectos secundarios posibles del ácido iopanoico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, por lo que se añadió un procinético, metoclopramida 10mg 8h–1. Se premedicó a la paciente con ansiolíticos y se recomendó una buena hidratación y un nuevo control prequirúrgico de la bioquímica renal, afectada en ocasiones por el uso prolongado, repetido o a dosis altas, de los compuestos yodados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. A los dos días se realizó una tiroidectomía total, bajo anestesia general. Se utilizó una monitorización anestésica estándar más tensión arterial invasiva. Utilizamos propofol como inductor y en el mantenimiento, fentanilo a demanda para la analgesia y cisatracurio en la intubación orotraqueal y durante el resto de la intervención, que transcurrió sin incidencias. La paciente fue extubada en quirófano y trasladada a la Unidad de Reanimación donde permaneció durante 12 horas. Posteriormente fue trasladada a planta y dada de alta a los tres días con medicación sustitutiva tiroidea y pauta descendente de corticoides.La cirugía se considera el tratamiento de elección en hipertiroidismos que presentan resistencia, alergia o intolerancia a los antitiroideos de síntesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Entre los efectos secundarios asociados a estos fármacos, destaca la agranulocitosis como el más grave (entre 0,1 y 0,5% de los pacientes), aunque la mayoría de las veces son cuadros leves y autolimitados: rash, leucopenia, prurito, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Existe la posibilidad de que se desarrollen cuadros de hepatitis tóxicas, de tipo citolítico, colestásico o mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Suelen ser cuadros reversibles en días o semanas aunque se requiere la retirada inmediata del fármaco y un control analítico de la bioquímica hepática, por la posibilidad de que se desarrollen hepatitis fulminantes en caso de que la suspensión del fármaco no se haya realizado de manera precoz y por ser el periodo de reversión muy variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La farmacodinamia del ácido iopanoico se explica en diferentes niveles del sistema tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>), mientras que los otros dos fármacos actuarían bloqueando la secreción glandular de hormona (dexametasona) e inhibiendo la conversión periférica de T4 a T3 (dexametasona y betabloqueantes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. No existen muchas referencias en relación a la evolución perioperatoria de estos pacientes en comparación con los tratados con antitiroideos de síntesis, ni tampoco al abordaje anestésico de los mismos. Panzer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. refieren buenos resultados con este tipo de preparación, con pacientes bioquímica y clínicamente eutiroideos y buenos resultados quirúrgicos. No siempre se consiguen bioquímicas normotiroideas, en relación a los niveles de T4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, persistiendo en ocasiones la clínica hipertiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Decidimos aumentar la dosis de propranolol con el fin de controlar mejor la clínica de la paciente y la posible descarga adrenérgica intraoperatoria, aunque se debe tener en cuenta que el betabloqueo profiláctico no protege completamente de una posible crisis tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Además de revisar y modificar la medicación, se añadieron ansiolíticos, para atenuar el estrés, que podría ser factor desencadenante de crisis tiroideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Elegimos una anestesia intravenosa total basada en el propofol y fentanilo, aunque podrían ser<a name="p67"></a> utilizados también agentes inhalatorios; las propiedades depresoras de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial que posee el propofol, resultarían útiles en el control de una situación de hiperactividad simpática intraoperatoria en pacientes hipertiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La analgesia se basó en un opiode y para el postoperatorio incluimos la infiltración de la herida quirúrgica con un anestésico local de larga duración. En este tipo de pacientes, el dolor postoperatorio puede ser factor desencadenante de descompensaciones tiroideas, cuya incidencia está aumentada entre las 6 y las 18 horas del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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