Utilidad clínica del bis y la entropía para la detección de crisis epilépticas

Guerrero, J.L.; Alsina, E.; Del Blanco, B.; Matute, E.
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Recientemente&#44; varios art&#237;culos han mostrado la posibilidad de que estos an&#225;lisis derivados del EEG tengan capacidad para reflejar funci&#243;n neuronal patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; ambos trabajos desarrollan casos cl&#237;nicos en los cuales se produjeron variaciones en el monitor que proporciona el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; durante episodios de caracter&#237;sticas epileptiformes&#46; Kaisti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; describen estos episodios en pacientes sanos a los que se administraron concentraciones de sevoflurano de manera progresiva hasta alcanzar el 4&#37;&#44; observ&#225;ndose cambios compatibles con actividad comicial tanto en el EEG&#44; BIS como en la Tomograf&#237;a de Emisi&#243;n de Positrones &#40;PET&#41;&#59; Chinzei et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; registraron alteraciones electroencefalogr&#225;ficas durante el intraoperatorio en un paciente con antecedentes de epilepsia&#44; las cuales se interpretaron como crisis epil&#233;pticas que cedieron r&#225;pidamente tras la administraci&#243;n intravenosa de midazolam y tiamilal&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso en el que los monitores de BIS y entrop&#237;a fueron &#250;tiles en la detecci&#243;n de alteraciones electroencefalogr&#225;ficas intraoperatorias y postoperatorias&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de un paciente de 27 a&#241;os&#44; 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y altura de 176 cm&#59; propuesto para la implantaci&#243;n de un neuroestimulador vagal izquierdo tras el diagn&#243;stico de epilepsia farmacorresistente y refractaria a tratamiento quir&#250;rgico &#40;lobectom&#237;a frontal parcial derecha realizada hace cinco a&#241;os&#41;&#46; Sufr&#237;a unas 20 crisis generalizadas diarias&#46; Presentaba retraso mental asociado&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la monitorizaci&#243;n de rutina&#44; se registr&#243; BIS frontotemporal derecho&#44; BIS frontotemporal izquierdo y entrop&#237;a frontotemporal derecha&#44; debido a las caracter&#237;sticas del enfermo&#46; Se premedic&#243; al paciente con 1&#44;5 mg de midazolam y se procedi&#243; a la inducci&#243;n e intubaci&#243;n orotraqueal con 180 mg de propofol&#44; 300 &#956;<span class="elsevierStyleItalic">g</span> de fentanilo y 11 mg de cisatracurio&#46; El manejo anest&#233;sico en el intraoperatorio se realiz&#243; con sevoflurano &#40;espirado del 2&#37;&#41;&#44; ox&#237;genoaire&#44; cisatracurio &#40;manteniendo ninguna respuesta en el &#8220;tren de cuatro&#8221;&#41; e infusi&#243;n de remifentanilo &#40;entre 0&#44;10 &#956;<span class="elsevierStyleItalic">g</span> Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> y 0&#44;15 &#956;<span class="elsevierStyleItalic">g</span> Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#46; El paciente se mantuvo con valores de BIS y entrop&#237;a de estado y respuesta entre 40-60&#44; tensi&#243;n arterial media mayor de 60 mmHg&#44; y carb&#243;nico espirado entre 33-35 mmHg&#46; Durante el intraoperatorio y sin relaci&#243;n con ninguna maniobra anest&#233;sica ni quir&#250;rgica&#44; se producen varios episodios que cursan con elevaci&#243;n de la frecuencia cardiaca &#40;pasando de frecuencias de entre 60-65 lat&#47;min a frecuencias mayores de 90 latidos&#47;minuto &#41;&#44; elevaciones del BIS frontal izquierdo&#44; BIS frontal derecho&#44; entrop&#237;a de respuesta&#44; y entrop&#237;a de estado&#59; cediendo en 15 segundos sin llegar a administrar ning&#250;n f&#225;rmaco en ninguno de los episodios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#44; manteniendo el <span class="elsevierStyleItalic">end tidal</span> de sevoflurano en el 2&#37;&#44; el resto de los par&#225;metros monitorizados no se modificaron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#44; siendo el &#237;ndice de calidad de se&#241;al del 100&#37;&#44; con un EEG que paso de ondas de baja frecuencia&#44; a ondas de alta fecuencia sin sufrir artefactos&#46; Tras la finalizaci&#243;n de la cirug&#237;a se administran 2 mg de neostigmina y 0&#44;8 mg de atropina para revertir el bloqueo neuromuscular&#44; extub&#225;ndose sin incidencias&#46; Al despertar y tras ser extubado el paciente presenta una crisis epil&#233;ptica generalizada&#44; con p&#233;rdida de consciencia&#44; aumento de la frecuencia cardiaca y elevaci&#243;n de los valores de BIS izquierdo&#44; BIS derecho&#44; entrop&#237;a de respuesta&#44; y entrop&#237;a de estado&#44; que cede con 30 mg de propofol pasando a Reanimaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso describimos el comportamiento de dos monitores de hipnosis en un paciente con patolog&#237;a epil&#233;<a name="p128"></a>ptica y alteraciones patol&#243;gicas del electroencefalograma&#46; Kaisti et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; registraron episodios epil&#233;pticos en pacientes anestesiados con sevoflurano&#44; produci&#233;ndose un aumento en los valores del BIS&#44; as&#237; como respuesta hemodin&#225;mica &#40;taquicardia principalmente&#41; coincidiendo con estos episodios&#46; Aunque la mayor&#237;a de los casos informados de crisis epil&#233;pticas producidas por sevoflurano son en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y de manera aislada&#46; Chinzei et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; observaron como en un paciente epil&#233;ptico sometido a una anestesia general&#44; los valores del BIS fluctuaban dando un patr&#243;n de ondas de baja frecuencia y alto voltaje alternando con un patr&#243;n de ondas de alta frecuencia y bajo voltaje que se catalogaron como crisis epil&#233;pticas intraoperatorias resolvi&#233;ndose con el tratamiento antiepil&#233;ptico&#46; Por lo tanto el BIS puede ser un elemento &#250;til en la detecci&#243;n de crisis epil&#233;pticas en pacientes anestesiados&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso tanto el monitor de BIS como de entrop&#237;a ayudaron al diagn&#243;stico de las crisis de nuestro paciente&#46; Aunque el BIS y la entrop&#237;a no se han desarrollado como m&#233;todos para la detecci&#243;n de la actividad anormal del electroencefalograma&#44; el desarrollo de cambios epileptiformes en el electroencefalograma y la recuperaci&#243;n de los mismos podr&#237;an ser detectados con su empleo en pacientes bajo relajaci&#243;n muscular&#46; En los pacientes en los que no exista relajaci&#243;n neuromuscular completa las variaciones en los monitores de hipnosis podr&#237;an no estar reflejando cambios en la actividad neuronal sino actividad de la musculatura frontal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#59; por lo que podemos afirmar que estos monitores son sensibles a los cambios neuronales&#44; pero no son espec&#237;ficos&#46; La realizaci&#243;n de futuros estudios son necesarios para llegar a resultados concluyentes&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basal&#58; 46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Basal&#58; 60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basal&#58; 50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basal&#58; 67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crisis&#58; 66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crisis&#58; 78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crisis&#58; 70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crisis&#58; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basal&#58; 53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basal&#58; 44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basal&#58; 52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Basal&#58; 65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crisis&#58; 78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crisis&#58; 74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crisis&#58; 73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crisis&#58; 80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Entrop&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basal&#58; 54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Basal&#58; 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Basal&#58; 41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Basal&#58; 87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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