Preparación rápida preoperatoria con ácido iopanoico en enfermedad de graves por toxicidad hepática a metimazol: implicaciones anestésicas
J.A. Varela
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
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El control del hipertiroidismo se hace más complejo con esta preparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La posibilidad de recurrencia por fenómenos de escape, en especial en tratamientos superiores a 15-30 días, y la variabilidad individual en la respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, hacen que su eficacia perioperatoria en la prevención de crisis tirotóxicas pudiese ser menor.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente era una mujer de 28 años remitida a la consulta de anestesia, con el diagnóstico de hipertiroidismo mal controlado, programada para tiroidectomía total. Había sido diagnosticada 6 meses antes de hipertiroidismo por enfermedad de Graves- Basedow con clínica compatible y una bioquímica tiroidea alterada: TSH 0,02 γU mL<span class="elsevierStyleSup">–1</span> (valor normal 0,5-4,5); T<span class="elsevierStyleInf">4</span> libre 3,3 ng dL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> (valor normal 0,8-2); T<span class="elsevierStyleInf">3</span> libre 6,7 pg mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> (valor normal 3,05-5,4). Se inició tratamiento con metimazol 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día y propranolol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por palpitaciones e hipertensión arterial leve. A los pocos días la paciente desarrolla un cuadro de astenia, anorexia, náuseas e ictericia mucocutánea. En el estudio analítico se evidenció aumento de enzimas hepáticas e hiperbilirrubinema. La biopsia hepática mostró un parénquima bien estructurado con leve colestasis sin histolisis aparente. Descartado un origen alcohólico, viral o autoinmune se diagnosticó de hepatitis tóxica secundaria a metimazol, contraindicando el uso de cualquier tionamida para el tratamiento de su hipertiroidismo. La paciente recuperó la clínica de hipertiroidismo a los pocos días de haber interrumpido su tratamiento, lo que obligó a programarla para una tiroidectomía total, prevista en unos 15 días, y a iniciar una preparación rápida con ácido iopanoico 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, dexametasona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">–1</span> y propranolol 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. A su llegada a la consulta de preanestesia, tras 10 días de tratamiento, se comprobó la mejoría clínica y analítica de la patología hepática, por lo que descartamos una optimización en este sentido. Se constató así mismo una corrección parcial en la analítica tiroidea. La persistencia en la hipertensión arterial leve nos llevó a aumentar la dosis de propranolol a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Además se asoció un protector gástrico a dosis altas, omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, con el fin de contrarrestar los efectos gástricos del ácido iopanoico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y de los corticoides, esto último también nos llevó a añadir hidrocortisona en forma de bolo único de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg el día de la cirugía. Las náuseas y vómitos son también efectos secundarios posibles del ácido iopanoico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, por lo que se añadió un procinético, metoclopramida 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Se premedicó a la paciente con ansiolíticos y se recomendó una buena hidratación y un nuevo control prequirúrgico de la bioquímica renal, afectada en ocasiones por el uso prolongado, repetido o a dosis altas, de los compuestos yodados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. A los dos días se realizó una tiroidectomía total, bajo anestesia general. Se utilizó una monitorización anestésica estándar más tensión arterial invasiva. Utilizamos propofol como inductor y en el mantenimiento, fentanilo a demanda para la analgesia y cisatracurio en la intubación orotraqueal y durante el resto de la intervención, que transcurrió sin incidencias. La paciente fue extubada en quirófano y trasladada a la Unidad de Reanimación donde permaneció durante 12 horas. Posteriormente fue trasladada a planta y dada de alta a los tres días con medicación sustitutiva tiroidea y pauta descendente de corticoides.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía se considera el tratamiento de elección en hipertiroidismos que presentan resistencia, alergia o intolerancia a los antitiroideos de síntesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Entre los efectos secundarios asociados a estos fármacos, destaca la agranulocitosis como el más grave (entre 0,1 y 0,5% de los pacientes), aunque la mayoría de las veces son cuadros leves y autolimitados: rash, leucopenia, prurito, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Existe la posibilidad de que se desarrollen cuadros de hepatitis tóxicas, de tipo citolítico, colestásico o mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Suelen ser cuadros reversibles en días o semanas aunque se requiere la retirada inmediata del fármaco y un control analítico de la bioquímica hepática, por la posibilidad de que se desarrollen hepatitis fulminantes en caso de que la suspensión del fármaco no se haya realizado de manera precoz y por ser el periodo de reversión muy variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La farmacodinamia del ácido iopanoico se explica en diferentes niveles del sistema tiroideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>), mientras que los otros dos fármacos actuarían bloqueando la secreción glandular de hormona (dexametasona) e inhibiendo la conversión periférica de T<span class="elsevierStyleInf">4</span> a T<span class="elsevierStyleInf">3</span> (dexametasona y betabloqueantes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No existen muchas referencias en relación a la evolución perioperatoria de estos pacientes en comparación con los tratados con antitiroideos de síntesis, ni tampoco al abordaje anestésico de los mismos. Panzer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. refieren buenos resultados con este tipo de preparación, con pacientes bioquímica y clínicamente eutiroideos y buenos resultados quirúrgicos. No siempre se consiguen bioquímicas normotiroideas, en relación a los niveles de T<span class="elsevierStyleInf">4</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, persistiendo en ocasiones la clínica hipertiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Decidimos aumentar la dosis de propranolol con el fin de controlar mejor la clínica de la paciente y la posible descarga adrenérgica intraoperatoria, aunque se debe tener en cuenta que el betabloqueo profiláctico no protege completamente de una posible crisis tiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además de revisar y modificar la medicación, se añadieron ansiolíticos, para atenuar el estrés, que podría ser factor desencadenante de crisis tiroideas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Elegimos una anestesia intravenosa total basada en el propofol y fentanilo, aunque podrían ser<a name="p67"></a> utilizados también agentes inhalatorios; las propiedades depresoras de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial que posee el propofol, resultarían útiles en el control de una situación de hiperactividad simpática intraoperatoria en pacientes hipertiroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La analgesia se basó en un opiode y para el postoperatorio incluimos la infiltración de la herida quirúrgica con un anestésico local de larga duración. En este tipo de pacientes, el dolor postoperatorio puede ser factor desencadenante de descompensaciones tiroideas, cuya incidencia está aumentada entre las 6 y las 18 horas del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La anestesia locorregional es importante en este sentido, tanto en el intra como en el postoperatorio para cirugía tiroidea y extratiroidea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Tiroideos.<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduce la síntesis de hormona tiroidea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduce la respuesta de la glándula a la TSH.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduce la liberación glandular de hormona.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Extratiroideos.<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reduce la captación tisular de hormona tiroidea.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe la unión de T<span class="elsevierStyleInf">3</span> a nivel del núcleo celular.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inhibe la conversión de T<span class="elsevierStyleInf">4</span> a T<span class="elsevierStyleInf">3</span>.</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266018.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mecanismos de acción del ácido iopanoico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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| 2024 Mayo | 3 | 0 | 3 |
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| 2022 Agosto | 1 | 0 | 1 |
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