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Ventilación no invasiva con casco en un paciente postoperado de reconstrucción facial
F.J. Redondo, M. Madrazo, R. Villazala, G. Bernal
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General de Ciudad Real
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reduciendo las complicaciones de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo tipo Helmet &#40;CaStar Starmed&#59; Starmed&#59; Mirendola&#44; Italia&#41; constituye una nueva alternativa en el fra<a name="p69"></a>caso respiratorio agudo de diversas etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58; se adapta al cuello de modo que las fugas son m&#237;nimas&#44; y presenta un dise&#241;o transparente mucho m&#225;s confortable para el paciente en comparaci&#243;n con otras interfases &#40;nasal&#44; facial y sistema de &#8220;Total FACE&#8221;&#41;&#44; permitiendo periodos m&#225;s prolongados de aplicaci&#243;n con escasa o nula sedaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de aberturas laterales permite la aspiraci&#243;n de secreciones y un acceso completo al paciente sin necesidad de retirarlo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de VMNI con casco en un paciente que durante el postoperatorio de cirug&#237;a maxilofacial desarroll&#243; un fallo respiratorio por edema agudo de pulm&#243;n secundario a un s&#237;ndrome coronario agudo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de un paciente var&#243;n de 66 a&#241;os que ingres&#243; en la Unidad de Reanimaci&#243;n tras ser intervenido de etmoidectom&#237;a izquierda&#44; enucleaci&#243;n de ojo izquierdo y craniectom&#237;a frontal con injerto muscular pediculado de temporal izquierdo por un tumor etmoidal&#46; Como antecedentes personales presentaba hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes mellitus no insulino-dependiente&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica con coronariopat&#237;a difusa m&#225;s lesi&#243;n en descendente anterior e infarto agudo de miocardio en el &#250;ltimo a&#241;o&#44; no revascularizado &#40;Killip I&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue extubado en el postoperatorio inmediato sin incidencias&#46; Dos d&#237;as despu&#233;s de su ingreso en reanimaci&#243;n se apreci&#243; descenso del ST en las derivaciones precordiales V3&#44; V4 y V5&#44; no evidentes en electrocardiogramas previos&#46; Se realiz&#243; determinaci&#243;n seriada de enzimas&#44; evidenci&#225;ndose aumento de Troponina I &#40;1&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41; y CPKMB &#40;15&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#41;&#46; La ecocardiogr&#225;fica mostr&#243; una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo conservada&#44; con hipoquinesia de segmentos posteroinferiores&#44; hipertrofia ventri-cular marcada y disfunci&#243;n diast&#243;lica&#46; Dados los antecedentes y previa consulta con el Servicio de Cardiolog&#237;a se confirm&#243; el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome coronario agudo sin elevaci&#243;n del ST y se decidi&#243; que no era candidato a revascularizaci&#243;n&#44; inici&#225;ndose tratamiento con &#225;cido acetilsalicilico&#44; nitroglicerina&#44; carvedilol y captopril&#46; Veinticuatro horas despu&#233;s present&#243; salvas de taquicardia ventricular&#44; disnea con taquipnea &#40;30 respiraciones por minuto&#41;&#44; y reclutamiento de m&#250;sculos accesorios&#46; La gasometr&#237;a arterial mostr&#243;&#58; pH 7&#44;22&#44; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span> 24&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#44; respirando O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 50&#37; con mascarilla Venturi&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observa un infiltrado alveolar bilateral&#46; Con el diagn&#243;stico de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a edema agudo de pulm&#243;n &#40;EAP&#41; se decidi&#243; instaurar VMNI con casco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41; con presi&#243;n continua en v&#237;a a&#233;rea &#40;CPAP&#41; de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; A los pocos minutos&#44; y tras la administraci&#243;n de amiodarona&#44; desaparecieron las salvas de taquicardia ventricular&#46; A las 2 horas se apreci&#243; mejor&#237;a cl&#237;nica&#58; la frecuencia respiratoria disminuy&#243; a 18 respiraciones por minuto&#44; desapareci&#243; la utilizaci&#243;n de la musculatura accesoria&#44; y una gasometr&#237;a arterial mostr&#243; los siguientes valores&#58; pH 7&#44;49&#44; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 107<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">&#8211;</span> 28&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;4&#41;&#46; Se aplic&#243; VMNI ininterrumpidamente durante 48 horas&#44; con sedaci&#243;n de remifentanilo a 0&#44;1 <span class="elsevierStyleItalic">&#956;</span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46; A las 48 horas desaparecieron completamente los infiltrados alveolares en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; se normalizaron las enzimas mioc&#225;rdicas y la evoluci&#243;n hemodin&#225;mica y gasom&#233;trica fue satisfactoria&#44; por lo que se decidi&#243; retirar el casco&#46; Se pudo realizar &#40;o fue posible la&#41; aspiraci&#243;n de secreciones por boca en varias ocasiones&#44; sin necesidad de retirar el dispositivo de ventilaci&#243;n&#46; El paciente permaneci&#243; confortable en todo momento sin observarse complicaciones derivadas de la t&#233;cnica&#46; El paciente fue dado de alta a los 6 d&#237;as de su ingreso en la Unidad de Reanimaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI mediante casco ha sido utilizada en el fracaso respiratorio agudo hipox&#233;mico de diversa etiolog&#237;a&#58; reagudizaci&#243;n de la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;EPOC&#41;&#44; &#40;EAP&#41;&#44; s&#237;ndrome del distr&#233;s respiratorio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;SDRA&#41;&#44; etc&#46; Tambi&#233;n se ha aplicado para el destete de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; como apoyo ventilatorio durante la realizaci&#243;n de una fibrobroncoscopia o en pacientes inmunocomprometidos intentando evitar la intubaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EAP se ha utilizado VMNI sobre todo con m&#225;scaras faciales y nasales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La eficacia de la CPAP con casco sin necesidad de ventilador fue descrita recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; aplicada a pacientes con edema pulmonar&#46; Se consigue aplicando altos flujos &#40;O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;Aire&#41; a trav&#233;s de un caudal&#237;metro &#40;30-50L min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#41;&#44; con lo que el efecto de espacio muerto alrededor de la cabeza del paciente &#40;10 L&#41; es imperceptible&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presenta como ventaja&#44; adem&#225;s de su buena tolerabilidad&#44; la aplicaci&#243;n en pacientes con alteraciones faciales que hasta este momento no hac&#237;an posible la utilizaci&#243;n de ventilaci&#243;n no invasiva debido a las limitaciones de otros interfases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;nasal&#44; facial&#44; &#8220;Total Face&#8221;&#44; etc&#41;&#46; Dadas las caracter&#237;sticas estructurales del casco&#44; la VMNI podr&#237;a dejar de ser una con<a name="p130"></a>traindicaci&#243;n absoluta en pacientes con alteraciones faciales &#40;traumatismos&#44; cirug&#237;a maxilofacial&#44; etc&#46;&#41;&#46; Tendremos que tener en cuenta que estamos aplicando una presi&#243;n positiva sobre regiones reci&#233;n intervenidas y en ocasiones sobre colgajos vasculares&#46; A d&#237;a de hoy queda por determinar el grado de alteraci&#243;n sobre el proceso fisiol&#243;gico de cicatrizaci&#243;n y sobre el pron&#243;stico de la cirug&#237;a&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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