Analgesia regional y riesgo de recaída del cáncer
D.I. Sessler
Department of Outcome Research. The Cleveland Clinic, Clevelan, OH, EE.UU.
Leído
658
Vecesse ha leído el artículo
196
Total PDF
462
Total HTML
Compartir estadísticas
array:22 [ "pii" => "S0034935608705292" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(08)70529-2" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-03-01" "aid" => "70529" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2008" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "edi" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:133-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 660 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 461 "PDF" => 194 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S0034935608705309" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(08)70530-9" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-03-01" "aid" => "70530" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "edi" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:135-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 766 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 559 "PDF" => 201 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Inflamación, cáncer y… ¿anestesia?" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "135" "paginaFinal" => "136" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.A. Palomero Rodríguez, L.M. Cacharro Moras, F. Mollinedo" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.A." "apellidos" => "Palomero Rodríguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L.M." "apellidos" => "Cacharro Moras" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Mollinedo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935608705309?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005500000003/v1_201305151339/S0034935608705309/v1_201305151339/es/main.assets" ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Analgesia regional y riesgo de recaída del cáncer" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "133" "paginaFinal" => "134" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "D.I. Sessler" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "D.I." "apellidos" => "Sessler" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Department of Outcome Research. The Cleveland Clinic, Clevelan, OH, EE.UU." ] ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de una intervención para curar el cáncer hay, al menos, tres factores perioperatorios que reducen la defensa del huésped contra los restos mínimos de neoplasia. El primero es la cirugía en sí misma, que libera células tumorales a la circulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, disminuye la inmunidad celular, incluidas las funciones de los linfocitos T citotóxicos y de las células “natural killer” (NK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, reduce las concentraciones circulantes de factores anti-angiogénicos relacionados con el tumor (por ejemplo, angiostatina y endostatina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, aumenta las concentraciones de factores pro-angiogénicos, como el VEGF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y libera factores de crecimiento que promueven el crecimiento local y a distancia de tejido canceroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El segundo factor es la anestesia general, que deteriora numerosas funciones inmunes, entre ellas, las de los neutrófilos, macrófagos, células dendríticas, linfocitos T y células NK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El tercer factor es el uso de opioides que inhiben tanto la función celular como la función humoral inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Además, la morfina es pro-angiogénica y se ha demostrado que promueve el crecimiento de tumores de mama en roedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia y la analgesia regional atenúan o inhiben los efectos promotores tumorales de la anestesia general y de la analgesia con opioides. Por ejemplo, la anestesia regional evita en gran parte la respuesta de estrés neuroendocrino a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En consecuencia, la función de las células NK se conserva mejor y en un modelo de metástasis de cáncer de mama en ratas se observó que la anestesia neuroaxial reduce la carga de metástasis en los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Además, la analgesia regional consigue un alivio significativo del dolor, evitando la necesidad de administrar opioides en el postoperatorio y los efectos adversos consiguientes sobre la función inmune y la promoción del crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La analgesia regional también reduce la liberación de opioides endógenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos observacionales en personas avalan el efecto protector de la anestesia y la analgesia regional: 50 mujeres sometidas a mastectomías con anestesia y analgesia paravertebral combinada con anestesia general se compararon con 79 pacientes sometidas a la misma operación bajo anestesia general combinada con analgesia postoperatoria con morfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Las características de las pacientes, los detalles quirúrgicos, la presentación del tumor y los factores pronósticos eran similares en los dos grupos. Sin embargo, a los 36 meses, la supervivencia sin recidivas y metástasis fue del 94% (intervalo de confianza del 95%: 87%, 100%) en el grupo paravertebral frente a sólo del 77% (68%, 87%) en las pacientes que recibieron anestesia general (P<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,013). En pacientes sometidos a cirugía de próstata se observó una ventaja similar con analgesia regional (resultados no publicados). Esta idea se ha confirmado retrospectivamente con la observación de que la recaída del melanoma es un 40% más probable en pacientes con anestesia general que con anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde luego, los resultados de los estudios observacionales deberían considerarse sugestivos más que confirmativos. Sin embargo, los datos a nuestro alcance sugieren la hipótesis de que las recidivas y las metástasis del cáncer se reducen cuando los pacientes reciben analgesia regional intrao-peratoria y postoperatoria en vez de anestesia general intraoperatoria y analgesia postoperatoria con opioides.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente están en marcha tres ensayos multicéntricos para probar esta hipótesis. Todos son ensayos multicéntricos con una muestra prevista de 1.000–2.000 pacientes. La inclusión está limitada a pacientes que aceptan la aleatorización a 1) anestesia y analgesia regional con sedación o anestesia general “leve” o 2) anestesia general completa y analgesia con opioides. La variable de evaluación primaria es recidiva del cáncer o metástasis. La técnica estadística primaria será un análisis ajustado de Kaplan-Meier de intención de tratar, estratificado por centros.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmación de la hipótesis de que la analgesia regional para la cirugía del cáncer reduce el riesgo de recurren-cia indica que una modificación leve del manejo anestésico -que puede ponerse en práctica con bajo riesgo y coste-reduce el riesgo de metástasis, una complicación suele ser mortal en la mayoría de los pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Detection of disseminated tumor cells in peripheral blood of colo-rectal cancer patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.G. Denis" 1 => "C. Lipart" 2 => "J. Leborgne" 3 => "P.A. LeHur" 4 => "J.P. Galmiche" 5 => "M. Denis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Int J Cancer" "fecha" => "1997" "volumen" => "74" "numero" => "5" "paginaInicial" => "540" "paginaFinal" => "544" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9355978" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Attenuation of the tumor-promoting effect of surgery by spinal blockade in rats" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S. Bar-Yosef" 1 => "R. Melamed" 2 => "G.G. Page" 3 => "G. Shakhar" 4 => "K. Shakhar" 5 => "S. Ben-Eliyanu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology" "fecha" => "2001" "volumen" => "94" "numero" => "6" "paginaInicial" => "1066" "paginaFinal" => "1073" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11465599" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hematogenous dissemina-tion of hepatocytes and tumor cells after surgical resection of hepato-cellular carcinoma: a quantitative analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "I.H. Wong" 1 => "W.Y. Lau" 2 => "T. Leung" 3 => "P.J. Johnson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Clin Cancer Res" "fecha" => "1999" "volumen" => "5" "numero" => "12" "paginaInicial" => "4021" "paginaFinal" => "4027" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10632334" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Angiogenesis and tumor metastasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B.R. Zetter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1146/annurev.med.49.1.407" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Annu Rev Med" "fecha" => "1998" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "407" "paginaFinal" => "424" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9509272" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Endostatin: an endogenous inhibitor of angiogenesis and tumor growth" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.S. O'Reilly" 1 => "T. Boehm" 2 => "Y. Shing" 3 => "N. Fukai" 4 => "G. Vasios" 5 => "W.S. Lanes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Cell" "fecha" => "1997" "volumen" => "88" "numero" => "2" "paginaInicial" => "277" "paginaFinal" => "285" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9008168" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The influence of bio-behavioural factors on tumour biology: pathways and mechanisms" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.H. Antoni" 1 => "S.K. Lutgendorf" 2 => "S.W. Cole" 3 => "F.S. Dhabhar" 4 => "S.E. Sephton" 5 => "P.G. McDonald" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/nrc1820" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Nat Rev Cancer" "fecha" => "2006" "volumen" => "6" "numero" => "3" "paginaInicial" => "240" "paginaFinal" => "248" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16498446" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Potential prophylactic measures against postoperative immunosuppression: could they reduce recurrence rates in oncological patients?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G. Shakhar" 1 => "S. Ben-Eliyahu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Ann Surg Oncol" "fecha" => "2003" "volumen" => "10" "numero" => "8" "paginaInicial" => "972" "paginaFinal" => "992" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14527919" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effects of tramadol and morphine on immune responses and pain after surgery in cancer patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Sacerdote" 1 => "M. Bianchi" 2 => "L. Gaspani" 3 => "B. Manfredi" 4 => "A. Mauricone" 5 => "G. Terno" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "2000" "volumen" => "90" "numero" => "6" "paginaInicial" => "1411" "paginaFinal" => "1414" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10825330" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effects of general anesthesia on human peripheral immune cell distribution and cytokine production" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.M. Brand" 1 => "H. Kirchner" 2 => "C. Poppe" 3 => "P. Schmucker" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Clin Immunol Immunopathol" "fecha" => "1997" "volumen" => "83" "numero" => "2" "paginaInicial" => "190" "paginaFinal" => "194" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9143381" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of anesthesia based on large versus small doses of fentanyl on natural killer cell cytotoxicity in the perioperative period" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B. Beilin" 1 => "Y. Shavit" 2 => "J. Hart" 3 => "B. Mordashov" 4 => "S. Cohn" 5 => "I. Notti" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "1996" "volumen" => "82" "numero" => "3" "paginaInicial" => "492" "paginaFinal" => "497" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8623949" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Morphine stimulates angiogenesis by activating proangiogenic and survival-promoting signaling and promotes breast tumor growth" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. Gupta" 1 => "S. Kshirsagar" 2 => "L. Chang" 3 => "R. Schwartz" 4 => "P.Y. Law" 5 => "D. Yee" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Cancer Res" "fecha" => "2002" "volumen" => "62" "numero" => "15" "paginaInicial" => "4491" "paginaFinal" => "4498" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12154060" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidural anaesthesia and analgesia: better outco-me after major surgery? Growing evidence suggests so" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.J. Buggy" 1 => "G. Smith" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "1999" "volumen" => "319" "numero" => "7209" "paginaInicial" => "530" "paginaFinal" => "531" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10463878" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Inhibi-tion of the stress response to breast cancer surgery by regional anesthesia and analgesia does not affect vascular endothelial growth factor and prostaglandin E2" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S.C. O'Riain" 1 => "D.J. Buggy" 2 => "M.J. Kerin" 3 => "R.W. Watson" 4 => "D.C. Moriarty" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1213/01.ANE.0000143336.37946.7D" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "2005" "volumen" => "100" "numero" => "1" "paginaInicial" => "244" "paginaFinal" => "249" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15616085" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Combined spinal and general anesthesia attenuates liver metastasis by preserving TH1/TH2 cytokine balance" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H. Wada" 1 => "S. Seki" 2 => "T. Takahashi" 3 => "N. Kawarabayashi" 4 => "H. Higuchi" 5 => "Y. Habu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology" "fecha" => "2007" "volumen" => "106" "numero" => "3" "paginaInicial" => "499" "paginaFinal" => "506" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17325508" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of combined epidural and light general anesthesia on stress hormones in open heart surgery patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "B.K. Chae" 1 => "H.W. Lee" 2 => "K. Sun" 3 => "Y.H. Choi" 4 => "H.M. Kim" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/BF02484619" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Surg Today" "fecha" => "1998" "volumen" => "28" "numero" => "7" "paginaInicial" => "727" "paginaFinal" => "731" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9697266" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurren-ce or metastasis?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A.K. Exadaktylos" 1 => "D.J. Buggy" 2 => "D.C. Moriarty" 3 => "E. Mascha" 4 => "D.I. Sessler" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology" "fecha" => "2006" "volumen" => "105" "numero" => "4" "paginaInicial" => "660" "paginaFinal" => "664" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006061" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prognostic impact of the type of anaesthesia used during the excision of primary cutaneous melanoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "B. Schlagenhauff" 1 => "U. Ellwanger" 2 => "H. Breuninger" 3 => "W. Stroebel" 4 => "ner Rass" 5 => "C. Garbe" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Melanoma Res" "fecha" => "2000" "volumen" => "10" "numero" => "2" "paginaInicial" => "165" "paginaFinal" => "169" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10803717" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000005500000003/v1_201305151339/S0034935608705292/v1_201305151339/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7569" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Editoriales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000005500000003/v1_201305151339/S0034935608705292/v1_201305151339/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935608705292?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2020 Octubre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2017 Julio | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Junio | 6 | 15 | 21 |
| 2017 Mayo | 5 | 6 | 11 |
| 2017 Abril | 11 | 27 | 38 |
| 2017 Marzo | 22 | 17 | 39 |
| 2017 Febrero | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Enero | 3 | 7 | 10 |
| 2016 Diciembre | 19 | 3 | 22 |
| 2016 Noviembre | 24 | 8 | 32 |
| 2016 Octubre | 23 | 12 | 35 |
| 2016 Septiembre | 19 | 4 | 23 |
| 2016 Agosto | 20 | 1 | 21 |
| 2016 Julio | 15 | 2 | 17 |
| 2016 Junio | 10 | 5 | 15 |
| 2016 Mayo | 19 | 5 | 24 |
| 2016 Abril | 17 | 4 | 21 |
| 2016 Marzo | 13 | 2 | 15 |
| 2016 Febrero | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Enero | 15 | 7 | 22 |
| 2015 Diciembre | 7 | 7 | 14 |
| 2015 Noviembre | 7 | 4 | 11 |
| 2015 Octubre | 14 | 3 | 17 |
| 2015 Septiembre | 14 | 3 | 17 |
| 2015 Agosto | 7 | 5 | 12 |
| 2015 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Mayo | 4 | 1 | 5 |
| 2015 Abril | 16 | 7 | 23 |
| 2015 Marzo | 13 | 1 | 14 |
| 2015 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2015 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Diciembre | 13 | 1 | 14 |
| 2014 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2014 Octubre | 8 | 1 | 9 |
| 2014 Septiembre | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Agosto | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Julio | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Marzo | 3 | 1 | 4 |
| 2014 Febrero | 5 | 3 | 8 |
| 2014 Enero | 7 | 1 | 8 |
| 2013 Diciembre | 1 | 3 | 4 |
| 2013 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2013 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2013 Septiembre | 2 | 10 | 12 |
| 2013 Agosto | 1 | 2 | 3 |
Mostrar todo
