Analgesia regional y riesgo de recaída del cáncer

Sessler, D.I.

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El primero es la cirugía en sí misma, que libera células tumorales a la circulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, disminuye la inmunidad celular, incluidas las funciones de los linfocitos T citotóxicos y de las células “natural killer” (NK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, reduce las concentraciones circulantes de factores anti-angiogénicos relacionados con el tumor (por ejemplo, angiostatina y endostatina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, aumenta las concentraciones de factores pro-angiogénicos, como el VEGF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, y libera factores de crecimiento que promueven el crecimiento local y a distancia de tejido canceroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. El segundo factor es la anestesia general, que deteriora numerosas funciones inmunes, entre ellas, las de los neutrófilos, macrófagos, células dendríticas, linfocitos T y células NK<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El tercer factor es el uso de opioides que inhiben tanto la función celular como la función humoral inmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Además, la morfina es pro-angiogénica y se ha demostrado que promueve el crecimiento de tumores de mama en roedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.La anestesia y la analgesia regional atenúan o inhiben los efectos promotores tumorales de la anestesia general y de la analgesia con opioides. Por ejemplo, la anestesia regional evita en gran parte la respuesta de estrés neuroendocrino a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En consecuencia, la función de las células NK se conserva mejor y en un modelo de metástasis de cáncer de mama en ratas se observó que la anestesia neuroaxial reduce la carga de metástasis en los pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Además, la analgesia regional consigue un alivio significativo del dolor, evitando la necesidad de administrar opioides en el postoperatorio y los efectos adversos consiguientes sobre la función inmune y la promoción del crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. La analgesia regional también reduce la liberación de opioides endógenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.Los datos observacionales en personas avalan el efecto protector de la anestesia y la analgesia regional: 50 mujeres sometidas a mastectomías con anestesia y analgesia paravertebral combinada con anestesia general se compararon con 79 pacientes sometidas a la misma operación bajo anestesia general combinada con analgesia postoperatoria con morfina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Las características de las pacientes, los detalles quirúrgicos, la presentación del tumor y los factores pronósticos eran similares en los dos grupos. Sin embargo, a los 36 meses, la supervivencia sin recidivas y metástasis fue del 94% (intervalo de confianza del 95%: 87%, 100%) en el grupo paravertebral frente a sólo del 77% (68%, 87%) en las pacientes que recibieron anestesia general (P=0,013). En pacientes sometidos a cirugía de próstata se observó una ventaja similar con analgesia regional (resultados no publicados). Esta idea se ha confirmado retrospectivamente con la observación de que la recaída del melanoma es un 40% más probable en pacientes con anestesia general que con anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Desde luego, los resultados de los estudios observacionales deberían considerarse sugestivos más que confirmativos. Sin embargo, los datos a nuestro alcance sugieren la hipótesis de que las recidivas y las metástasis del cáncer se reducen cuando los pacientes reciben analgesia regional intrao-peratoria y postoperatoria en vez de anestesia general intraoperatoria y analgesia postoperatoria con opioides.Actualmente están en marcha tres ensayos multicéntricos para probar esta hipótesis. Todos son ensayos multicéntricos con una muestra prevista de 1.000–2.000 pacientes. La inclusión está limitada a pacientes que aceptan la aleatorización a 1) anestesia y analgesia regional con sedación o anestesia general “leve” o 2) anestesia general completa y analgesia con opioides. La variable de evaluación primaria es recidiva del cáncer o metástasis. La técnica estadística primaria será un análisis ajustado de Kaplan-Meier de intención de tratar, estratificado por centros.La confirmación de la hipótesis de que la analgesia regional para la cirugía del cáncer reduce el riesgo de recurren-cia indica que una modificación leve del manejo anestésico -que puede ponerse en práctica con bajo riesgo y coste-reduce el riesgo de metástasis, una complicación suele ser mortal en la mayoría de los pacientes." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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