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Stents, antiagregantes y cirugía
L.A. Fernández-Meré*, S. Fernández Rodríguez*, M. Álvarez-Blanco**
* Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Oviedo. Principado de Asturias.
** Servicio de Cirugía General. Hospital del Oriente de Asturias Fundación Grande Covián. Arriondas. Principado de Asturias.
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cuando se coloca un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> dentro de una coronaria&#44; el riesgo trombog&#233;nico por la adhesi&#243;n plaquetaria al metal es alt&#237;simo mientras &#233;ste no est&#233; protegido por el endotelio&#46; Para este proceso se suponen 6&#8211;12 meses si el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> es &#8220;liberador de f&#225;rmaco&#8221; o 4&#8211;6 semanas si no lo es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Durante este periodo inicial de endotelizaci&#243;n&#44; es de importancia vital la no suspensi&#243;n del tratamiento antiagregante&#44; generalmente combinado &#40;aspirina &#43; tienopiridina&#41;&#44; y una vez pasado este tiempo&#44; al menos la aspirina debe mantenerse de por vida &#40;siendo suspendido en el caso que nos ocupa&#41;&#44; ya que la endotelizaci&#243;n completa es impredecible&#44; adem&#225;s de no disponer hasta el momento de ninguna prueba que pueda mostrar el estado del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> por dentro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema surge en el momento en que un paciente portador de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> tiene que ser sometido a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Si durante el tiempo recomendado de terapia antiagregante combinada la cirug&#237;a puede posponerse&#44; lo m&#225;s seguro para la vida del paciente ser&#225; hacerlo&#44; y si no se puede&#44; un equipo multidisciplinar constituido por anestesi&#243;logos&#44; cirujanos&#44; hemat&#243;logos y cardi&#243;logos tendr&#225; que ajustar el tratamiento en funci&#243;n del riesgo de sangrado <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> riesgo de trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent&#46;</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien sabido que&#44; intraoperatoriamente&#44; se produce un estado de hipercoagulablidad que se mantiene hasta 7 d&#237;as&#44; m&#225;s all&#225; del periodo de estr&#233;s quir&#250;rgico&#46; Si a este estado de hipercoagulabilidad se le a&#241;ade la interrupci&#243;n de la terapia antiplaquetaria&#44; el riesgo de trombosis aguda de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en el postoperatorio inmediato&#44; o incluso&#44; durante varios a&#241;os despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; est&#225; muy aumentado&#44; con el consiguiente incremento de la morbi-mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La morbilidad cardiaca es la mayor amenaza para aquellos pacientes portadores de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> que se sometan a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el otro lado de la balanza&#44; si se mantiene la terapia combinada&#44; el riesgo de sangrado est&#225; aumentado&#46; En cirug&#237;a cardiaca&#44; est&#225; demostrado&#44; pero en cirug&#237;a no cardiaca&#44; no hay tanta evidencia e incluso hay estudios que demuestran que no hay diferencias en el sangrado con o sin los agentes antiplaquetarios &#40;el riesgo de sangrado aumenta un 25&#8211;40&#37;&#44; pero el aumento de la morbi-mortalidad es &#250;nicamente del 5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez cumplido el periodo inicial de endotelizaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> y en procedimientos quir&#250;rgicos no urgentes&#44; como es el caso de la mujer embarazada que nos ocupa&#44; no hay ninguna recomendaci&#243;n terap&#233;utica firme&#44; excepto el mantenimiento del AAS con excepci&#243;n de la cirug&#237;a intracraneal y la prostatectom&#237;a transuretral&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retirada de la aspirina est&#225; relacionada con el incremento del riesgo de muerte o de infarto de miocardio&#44; a pesar de ser sustituida por heparinas de bajo peso molecular&#44; como en el caso descrito en el que se cambi&#243; la aspirina por enoxaparina a dosis profil&#225;cticas&#46; Se considera que la retirada de la medicaci&#243;n antiagregante &#40;sin sustituci&#243;n&#41; es el factor pron&#243;stico independiente m&#225;s importante de oclusi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad se aceptan una serie de recomendaciones para este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; entre las que est&#225;n&#58; - C&#243;mo la endotelizaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> es individual e impredecible&#44; al menos la aspirina debe procurar mantenerse de por vida&#59; - Entre 6 y 12 semanas despu&#233;s de la colocaci&#243;n de un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> o de una angioplastia&#44; &#250;nicamente se debe realizar intervenciones quir&#250;rgicas por compromiso vital del paciente&#59; - El riesgo de sangrado es de mayor importancia a la hora de valorar la interrupci&#243;n de la antiagregaci&#243;n&#46; Si el riesgo es peque&#241;o y las consecuencias menores&#44; es posible seguir con la terapia antiagregante combinada&#46; Si el riesgo de sangrado es elevado y las consecuencias importantes&#44; debe suspenderse la tienopiridina antes de la intervenci&#243;n &#40;si es clopidogrel con 7 d&#237;as de antelaci&#243;n y si es ticlopidina&#44; con 14&#41;&#59; - Si se interrumpe totalmente la terapia antiagregante combinada&#44; como terapia alternativa&#44; no hay consenso alguno&#46; Mientras est&#233; suspendida la tienopiridina&#44; se ha propuesto la administraci&#243;n de heparina &#40;no fraccionada-HNF o de bajo peso molecular-HBPM&#44; a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; o los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#44; por ejemplo&#44; flurbiprofeno &#40;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; con retirada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h antes de la cirug&#237;a&#41;&#44; pero la eficacia no ha sido probada&#46; La terapia con heparina no protege totalmente de la trombosis y&#44; adem&#225;s de asociarse con mayor morbi-mortalidad cardiaca&#44; puede darse un efecto rebote &#40;hipercoagulabilidad&#41; tras la suspensi&#243;n de la misma&#44; en el caso de HNF&#58; - Es de obligado cumplimiento la estancia en la Unidad de Reanimaci&#243;n las primeras 24 horas del postoperatorio para monitorizaci&#243;n cardiovascular y&#44; si es preciso&#44; la solicitud de troponinas postoperatorias&#44; con el prop&#243;sito de atajar con rapidez las posibles complicaciones&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una pauta perioperatoria de antiagregaci&#243;n plaquetaria&#44; aportada por Howard-Alpe GM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; puede ser&#58; mantenimiento de la aspirina&#44; suspensi&#243;n de clopidogrel 5 d&#237;as antes de la intervenci&#243;n&#44; ingreso hospitalario del paciente 3 d&#237;as antes y comienzo con tirofiban e infusi&#243;n de HNF&#44; suspensi&#243;n de la infusi&#243;n 6 horas antes de la cirug&#237;a y reintroduci&#243;n de clopidogrel lo antes posible&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reintroducci&#243;n&#44; al igual que la retirada&#44; debe consensuarse entre cirujano&#44; anestesista&#44; cardi&#243;logo y hemat&#243;logo&#46; La terapia debe volver a la pauta habitual cuando el riesgo de sangrado haya desaparecido&#46; La dosis de carga de clopidogrel es de 300&#44; o incluso&#44; 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Si se dobla la cantidad&#44; se acorta el tiempo que transcurre hasta el m&#225;ximo efecto antiagregante &#40;de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se pasa a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; lo cual interesa ya que la trombosis del <span class="elsevierStyleItalic">stent&#44;</span> si se presenta&#44; lo hace r&#225;pidamente en el postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante todo&#44; tanto el paciente como la familia deben estar informados de la situaci&#243;n y&#44; junto con los profesionales implicados&#44; tienen que asumir los riesgos&#46;<a name="p194"></a></p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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