Stents, antiagregantes y cirugía

Fernández-Meré, L.A.; Fernández Rodríguez, S.; Álvarez-Blanco, M.

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En nuestro centro de trabajo, y a razón de un mal desenlace en el postoperatorio de una colecistecto-mía laparoscópica en un portador de un stent coronario, se revisó el tema y las recomendaciones actuales no se ajustan del todo a las llevadas a cabo en el caso de la mujer embarazada.Independientemente de la trombogenicidad que supone cualquier traumatismo sobre una pared vascular, cuando se coloca un stent dentro de una coronaria, el riesgo trombogénico por la adhesión plaquetaria al metal es altísimo mientras éste no esté protegido por el endotelio. Para este proceso se suponen 6–12 meses si el stent es “liberador de fármaco” o 4–6 semanas si no lo es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Durante este periodo inicial de endotelización, es de importancia vital la no suspensión del tratamiento antiagregante, generalmente combinado (aspirina + tienopiridina), y una vez pasado este tiempo, al menos la aspirina debe mantenerse de por vida (siendo suspendido en el caso que nos ocupa), ya que la endotelización completa es impredecible, además de no disponer hasta el momento de ninguna prueba que pueda mostrar el estado del stent por dentro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.El problema surge en el momento en que un paciente portador de un stent tiene que ser sometido a una intervención quirúrgica. Si durante el tiempo recomendado de terapia antiagregante combinada la cirugía puede posponerse, lo más seguro para la vida del paciente será hacerlo, y si no se puede, un equipo multidisciplinar constituido por anestesiólogos, cirujanos, hematólogos y cardiólogos tendrá que ajustar el tratamiento en función del riesgo de sangrado versus riesgo de trombosis del stent.Es bien sabido que, intraoperatoriamente, se produce un estado de hipercoagulablidad que se mantiene hasta 7 días, más allá del periodo de estrés quirúrgico. Si a este estado de hipercoagulabilidad se le añade la interrupción de la terapia antiplaquetaria, el riesgo de trombosis aguda de un stent en el postoperatorio inmediato, o incluso, durante varios años después<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, está muy aumentado, con el consiguiente incremento de la morbi-mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La morbilidad cardiaca es la mayor amenaza para aquellos pacientes portadores de stent que se sometan a una intervención quirúrgicaEn el otro lado de la balanza, si se mantiene la terapia combinada, el riesgo de sangrado está aumentado. En cirugía cardiaca, está demostrado, pero en cirugía no cardiaca, no hay tanta evidencia e incluso hay estudios que demuestran que no hay diferencias en el sangrado con o sin los agentes antiplaquetarios (el riesgo de sangrado aumenta un 25–40%, pero el aumento de la morbi-mortalidad es únicamente del 5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Una vez cumplido el periodo inicial de endotelización del stent y en procedimientos quirúrgicos no urgentes, como es el caso de la mujer embarazada que nos ocupa, no hay ninguna recomendación terapéutica firme, excepto el mantenimiento del AAS con excepción de la cirugía intracraneal y la prostatectomía transuretral.La retirada de la aspirina está relacionada con el incremento del riesgo de muerte o de infarto de miocardio, a pesar de ser sustituida por heparinas de bajo peso molecular, como en el caso descrito en el que se cambió la aspirina por enoxaparina a dosis profilácticas. Se considera que la retirada de la medicación antiagregante (sin sustitución) es el factor pronóstico independiente más importante de oclusión del stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.En la actualidad se aceptan una serie de recomendaciones para este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, entre las que están: - Cómo la endotelización de los stents es individual e impredecible, al menos la aspirina debe procurar mantenerse de por vida; - Entre 6 y 12 semanas después de la colocación de un stent o de una angioplastia, únicamente se debe realizar intervenciones quirúrgicas por compromiso vital del paciente; - El riesgo de sangrado es de mayor importancia a la hora de valorar la interrupción de la antiagregación. Si el riesgo es pequeño y las consecuencias menores, es posible seguir con la terapia antiagregante combinada. Si el riesgo de sangrado es elevado y las consecuencias importantes, debe suspenderse la tienopiridina antes de la intervención (si es clopidogrel con 7 días de antelación y si es ticlopidina, con 14); - Si se interrumpe totalmente la terapia antiagregante combinada, como terapia alternativa, no hay consenso alguno. Mientras esté suspendida la tienopiridina, se ha propuesto la administración de heparina (no fraccionada-HNF o de bajo peso molecular-HBPM, a 1mg/kg/12h) o los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por ejemplo, flurbiprofeno (50mg/12h, con retirada 24h antes de la cirugía), pero la eficacia no ha sido probada. La terapia con heparina no protege totalmente de la trombosis y, además de asociarse con mayor morbi-mortalidad cardiaca, puede darse un efecto rebote (hipercoagulabilidad) tras la suspensión de la misma, en el caso de HNF: - Es de obligado cumplimiento la estancia en la Unidad de Reanimación las primeras 24 horas del postoperatorio para monitorización cardiovascular y, si es preciso, la solicitud de troponinas postoperatorias, con el propósito de atajar con rapidez las posibles complicaciones.Una pauta perioperatoria de antiagregación plaquetaria, aportada por Howard-Alpe GM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, puede ser: mantenimiento de la aspirina, suspensión de clopidogrel 5 días antes de la intervención, ingreso hospitalario del paciente 3 días antes y comienzo con tirofiban e infusión de HNF, suspensión de la infusión 6 horas antes de la cirugía y reintrodución de clopidogrel lo antes posible.La reintroducción, al igual que la retirada, debe consensuarse entre cirujano, anestesista, cardiólogo y hematólogo. La terapia debe volver a la pauta habitual cuando el riesgo de sangrado haya desaparecido. La dosis de carga de clopidogrel es de 300, o incluso, 600mg. Si se dobla la cantidad, se acorta el tiempo que transcurre hasta el máximo efecto antiagregante (de 6h se pasa a 2h), lo cual interesa ya que la trombosis del stent, si se presenta, lo hace rápidamente en el postoperatorio inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Ante todo, tanto el paciente como la familia deben estar informados de la situación y, junto con los profesionales implicados, tienen que asumir los riesgos.<a name="p194"></a>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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