Manejo anestésico de recidiva de paraganglioma mediastínico
B. Alamán Orbañanos, N. Negrete Calderón, J. Martín-Romo Capilla, A. Becerra Cayetano
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz.
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Los paragangliomas se presentan a una edad más temprana que los feocromocitomas, entre la 2<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> décadas de la vida, y son malignos el 40%. El comportamiento maligno lo determina la invasión local y la presencia de metástasis a distancia. Los paragangliomas mediastínicos son la presentación más común dentro de los feocromocitomas primarios torácicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su manejo supone un reto importante para el anestesió-logo, ya que un 25% de las muertes intrahospitalarias de los pacientes con feocromocitoma se producen en la inducción anestésica o durante complicaciones surgidas en el seno de ésta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paraganglioma mediastínico recidivado en una mujer de 41 años de edad, 62 kg de peso y 162 cm de altura, con antecedentes personales de exfumadora y alergia a metamizol y a metilprednisolona. Fue intervenida en el año 2001 de paraganglioma de mediastino posterior y de recidiva local en el año 2003. El diagnóstico de paraganglioma se produjo durante la primera intervención quirúrgica, donde la paciente sufrió cuadro de inestabilidad hemodinámica con parada cardiaca, coincidiendo con la manipulación del tumor. Tras la segunda intervención quirúrgica el tumor no pudo ser extirpado de forma completa al encontrarse adherido a la pared de la aorta torácica. Se decidió, en ese momento, tratamiento conservador radio-isotópico con metaiodobencilguanidina (MIBG) y radioterapia postoperatoria, no precisando de tratamiento farmacológico posterior y siendo normales las determinaciones de catecolaminas libres urinarias, metanefrinas y VMA en todos los controles analíticos posteriores. La paciente se mantuvo<a name="p195"></a> asintomática durante un periodo de tres años, hasta que apareció un dolor a nivel de columna dorsal irradiado a arcos costales derechos. En la resonancia presentaba imagen de afectación metastásica en cuerpos vertebrales de D7-D8, con retropulsión del muro posterior de D8 e invasión del canal medular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió nueva intervención, por parte de los servicios de cirugía torácica, neurocirugía y cirugía vascular conjuntamente. El estudio preoperatorio fue normal, incluido derivados de catecolaminas en orina, a excepción de un hema-tocrito de 58,7%. La paciente fue ingresada, en el servicio de endocrinología, diez días antes de la intervención para recibir tratamiento farmacológico con fenoxibenzamina en dosis ascendentes, hasta 60 mg/24 h. Una vez establecido el bloqueo alfa-adrenérgico, se prosiguió con el bloqueo betaadrenérgico con propanolol hasta dosis de 40 mg/24 h. La noche previa a la intervención se le administró 1 mg de lorazepam y se suspendió el tratamiento alfa-bloqueante doce horas antes de la operación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el antequirófano se prehidrató con un litro de suero fisiológico y se premedicó con 2 mg de midazolam. La inducción se realizó con fentanilo, propofol, lidocaína y cisatracu-rio a dosis habituales, y se procedió a la intubación orotra-queal con un tubo de doble luz izquierdo del n° 39. La monitorización consistió en electrocardiograma con cinco derivaciones, presión arterial invasiva en arteria radial izquierda, CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado, pulsioximetría, presión venosa central y diuresis horaria. El mantenimiento de la anestesia se llevó a cabo con perfusión continua de propofol, remifentanilo y cisatracurio. En la cirugía se le realizó toracotomía izquierda en decúbito lateral, con exéresis de lesiones satélite a nivel de la adventicia de aorta torácica y corporectomía parcial de D7 y D8 con extirpación de la tumoración, descompresión medular y artrodesis con injerto metálico. La paciente permaneció estable durante las siete horas que duró el procedimiento, sin presentar ningún incidente reseñable y sin precisar de drogas vasoactivas. Como analgesia coadyuvante se utilizaron AINE y previa a la educción se realizó bloqueo intercostal, a nivel del quinto espacio intercostal, con 10 mL de bupivacaína al 0,5% con vasoconstrictor. No fue posible realizar analgesia epidural con catéter, que en este caso hubiera sido lo más adecuado, ya que el tumor invadía cuerpos vertebrales Finalizada la intervención quirúrgica la paciente fue extubada en quirófano, presentando buena mecánica ventila-toria y buen nivel analgésico. Se pudo comprobar que no presentaba déficit neurológico alguno. Fue trasladada a la unidad de reanimación donde evolucionó favorablemente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recurrencia de los feocromocitomas tras resección quirúrgica se estima que puede variar desde el 6% al 23% según los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En este caso la recidiva fue debida a una exéresis incompleta del tumor y a un fracaso de tratamientos no quirúrgicos como la quimioterapia con MIBG y la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No hay en la literatura muchos datos acerca del riesgo específico intraoperatorio que supone el tratamiento de tumores recurrentes. En un estudio con 82 intervenciones sobre feocromocitomas se observó que los tumores recurrentes presentaban un mayor grado de estabilidad hemodinámica intraoperatoria, incluso en el caso de manipulaciones intensas del tumor, en comparación con tumores primarios solitarios y/o bilaterales. Esto lo achacaban a que estos pacientes tienen una mejor preparación preoperatoria, con un apropiado bloqueo alfa-adrenérgico y normalización del volumen intravascular, junto con la obliteración del drenaje venoso del tumor en la intervención quirúrgica previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hematocrito elevado indica una disminución significativa del volumen circulante, y su valor mejorará con el bloqueo alfa. La mayoría de los autores son partidarios de dejar la reposición de volemia para el momento de la inducción anestésica bajo monitorización hemodinámica.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento preoperatorio con bloqueantes alfa-adre-nérgicos, como la fenoxibenzamina, junto con una estrecha vigilancia del balance de líquidos, reduce la mortalidad asociada a la resección del tumor del 40-60% a un 0-6%, según diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al riesgo de hipotensión refractaria tras la extirpación del tumor se debe disminuir la última dosis de fenoxibenzamina o administrarla doce horas antes de la cirugía. Manteniendo los betabloqueantes, si ha sido preciso utilizarlos, hasta el momento de la intervención.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el intraoperatorio es fundamental el uso de una técnica anestésica que nos garantice una estabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se han utilizado diferentes técnicas anestésicas, incluidas las regionales, combinadas o balanceadas, sin llegar a la conclusión de que ninguna de ellas sea mejor que las otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, éste es un caso de una recidiva con un complicado abordaje quirúrgico y en el que se preveía una manipulación importante del tumor. Por ello se tomaron todas las medidas que recomiendan en la literatura y finalmente la intervención transcurrió sin incidencias.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 675 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 113317 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Afectación metastásica de cuerpos vertebrales de D7-D8, con invasión del canal medular.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Tabernier B, et Leclerc J. 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| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Junio | 24 | 4 | 28 |
| 2017 Mayo | 26 | 2 | 28 |
| 2017 Abril | 10 | 1 | 11 |
| 2017 Marzo | 18 | 34 | 52 |
| 2017 Febrero | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Enero | 14 | 1 | 15 |
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| 2016 Agosto | 22 | 0 | 22 |
| 2016 Julio | 15 | 2 | 17 |
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| 2014 Octubre | 13 | 2 | 15 |
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| 2014 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Junio | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Mayo | 7 | 3 | 10 |
| 2014 Abril | 3 | 3 | 6 |
| 2014 Marzo | 5 | 2 | 7 |
| 2014 Febrero | 4 | 1 | 5 |
| 2014 Enero | 6 | 2 | 8 |
| 2013 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2013 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2013 Octubre | 9 | 2 | 11 |
| 2013 Septiembre | 3 | 4 | 7 |
| 2013 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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