Endoprótesis aórticas: ¿qué cambia para el anestesiólogo?
P. Matute Jiménez
Especialista Senior. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic. Barcelona
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Situaciones que hace unos años se consideraban inoperables se pueden actualmente tratar con éxito y con la consiguiente disminución de la morbimortalidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patología quirúrgica de aorta torácica es compleja e incluye aneurismas (torácicos y toracoabdominales), roturas por traumatismo y disecciones. La cirugía abierta de estas lesiones es de larga duración, técnicamente compleja, realizándose en la mayoría de los casos con circulación extracorpórea, con grandes pérdidas de sangre con la consiguiente transfusión de hemoderivados y en el caso de aorta descendente el riesgo de paraplejia por isquemia de la arteria de Adamkievicz es del 5–21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Todas estas cirugías presentan una mortalidad asociada elevada: 7–14% en aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, 10–28%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en los traumatismos y 18–40% en las disecciones tipo B sin tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento endovascular consiste en la colocación de una endoprótesis o <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> que se introduce por vía femoral, se autoexpande y con la ayuda de un balón se adapta a las paredes de la aorta para excluir el aneurisma. Aunque existen grupos en los que la endoprótesis las colocan radiólogos o cardiólogos, lo habitual es que la técnica la realice un equipo multidisciplinar formado por radiólogos y cirujanos vasculares o cardiovasculares porque en ocasiones son necesarias las reparación vasculares, bien por la vía del abordaje o porque se realicen procedimientos mixtos, es decir endovasculares y quirúrgicos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Ha cambiado la preparación necesaria para que un anestesiólogo pueda llevar a cabo con seguridad estos procedimientos?</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la colocación de las endoprótesis torácicas es necesaria una cuidadosa planificación anestésica. La anestesia indicada es la general. La cirugía endovascular torácica precisa de monitorización arterial continua y del control perioperatorio con ecocardiografía transesofágica (ETE) en las disecciones para verificar que la endoprótesis se coloca en la luz verdadera y no en la falsa, ya que esta posición no se puede ratificar al 100% con la angiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el caso de los traumatismos de aorta la ETE está indicada en pacientes hemodinámicamente inestables para descartar lesiones de grandes vasos o cardíacas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la reparación de los aneurismas de aorta torácica y cayado es recomendable cierto grado de hipotensión al liberar el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> para evitar la migración distal y para ello se utilizan agentes vasoactivos incluyendo la administración de adenosina para provocar asistolia, uso que no está exento de riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por el contrario, en las disecciones tipo B y aneurismas toracoabdominales se han de evitar las hipotensiones y aunque controvertido, se recomienda la colocación de drenaje de líquido cefalorraquídeo con el fin de disminuir el riesgo de paraplejia que es de un 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aunque es un porcentaje no despreciable, es inferior al de la cirugía abierta que oscila entre el 5–21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La monitorización intraoperatoria de potenciales evocados somatosensoriales también es utilizada por algunos grupos para detectar posibles episodios de isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En los traumatismos de aorta se trata de estabilizar la situación del paciente y la colocación de la endoprótesis suele ser una urgencia diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El manejo anestésico del paciente es el del paciente traumático con la monitorización adecuada según las lesiones. En cuanto al postoperatorio, los aneurismas de cayado y las disecciones tipo B programadas los pacientes se extuban al terminar el procedimiento, los requerimientos analgésicos son mínimos y las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h suelen transcurrir en la Unidad de Cuidados Intensivos y pueden ser dados de alta entre las 48–72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El postoperatorio del traumatismo de aorta se adscribe al cuidado del paciente politraumático.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en anestesia y cuidados perioperatorios, la cirugía de resección de aneurisma de aorta abdominal (AAA) sigue presentando una mortalidad nada despreciable del 1,4 al 6,5% en cirugía programada y del 23 al 69% en casos de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Con la irrupción en 1991 de los procedimientos endovasculares aórticos el tratamiento y resultados de la patología de aorta abdominal también ha experimentado un cambio notable. No obstante, hasta un 37% de los pacientes con AAA candidatos a cirugía no tienen indicación de endoprótesis, debido principalmente a razones morfológicas como puede ser la falta de cuello del AAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, por tanto la cirugía de aorta abdominal continúa teniendo su lugar en el tratamiento de esta patología.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel abdominal se colocan <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> bifurcados para las arterias ilíacas con el fin de mejorar la adaptabilidad y evitar migraciones. El procedimiento se realiza bajo control radiológico en quirófano o en la sala de angiografía y requiere administración de heparina intraoperatoria. Aunque estos procedimientos endovasculares son menos agresivos, las características de estos pacientes no han variado, son de edad avanzada y presentan factores de riesgo cardiovascular como cardiopatía isquémica incluido infarto agudo de miocardio (20–25%); hipertensión arterial; insuficiencia cardiaca; enfermedad pulmonar obstructiva crónica; diabetes mellitus; disfunción renal y patología vascular cerebral. Es en los pacientes que tienen varios de estos factores de riesgo y edad avanzada, dónde la cirugía abierta tiene contraindicación relativa, por lo que la opción de la endoprótesis es la más adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">¿Cuáles son las implicaciones del anestesiólogo en estos procedimientos?</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación preoperatoria es similar a la de los pacientes de cirugía abierta e incide en los factores de riesgo basándose entre otras exploraciones en la ecocardiografía,<a name="p264"></a> pruebas funcionales respiratorias y aplicación de los protocolos de adaptación de fármacos antiagregantes y anticoagulantes. La técnica anestésica es opcional: existen numerosas publicaciones en las que se recomienda desde la anestesia general hasta la anestesia local con sedación, aunque posiblemente las más utilizadas sean las técnicas de bloqueo neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, ya que es indispensable mantener la inmovilidad absoluta de las extremidades inferiores durante el procedimiento. La vía de introducción de la endoprótesis es la arteria femoral y cualquier movimiento podría causar su desgarro. La monitorización, dadas las características de los pacientes, es amplia e incluye, además de la básica, la presión arterial cruenta, presión venosa central y estricto control de diuresis debido a la utilización de cantidades no despreciables de contraste iodado. El manejo hemodinámico de estos pacientes consiste en mantener una hipotensión leve para facilitar la colocación del <span class="elsevierStyleItalic">stent.</span> Como la vía de abordaje es la arteriotomía, puede haber pérdidas de sangre que pueden pasar desapercibidas y que requieran transfusión. Aunque infrecuente, una complicación que hay que tener siempre presente es la posible lesión de la aorta y la necesidad de reconvertir el procedimiento en cirugía abierta, 2,9% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, en el registro EUROSTAR, de ahí la recomendación de los expertos de que también en la patología abdominal la colocación del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> la realicen equipos quirúrgicos completos, con experiencia en colocación de endoprótesis y con el material de cirugía convencional siempre preparado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los cuidados postoperatorios, una estancia prolongada en la URPA de 6–8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es suficiente, los requerimientos analgésicos son menores que tras la cirugía abierta y el inicio de la ingesta precoz. Habitualmente estos pacientes son dados de alta entre las 48–72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas postcirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Por consiguiente, comparada con la cirugía abierta, disminuye las necesidades de Cuidados Intensivos, se acorta la estancia hospitalaria y los costes, exceptuando el del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> que continúa siendo elevado. La morbimortalidad también es inferior en el periodo postoperatorio inmediato en pacientes de edad avanzada, como ha sido publicado en dos estudios randomizados y un estudio multicéntrico reciente realizado con 22.830 pacientes cuya edad media era de 76 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En los estudios de seguimiento, a los dos años la mortalidad se iguala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La complicación más frecuente es que en el transcurso de los años aparezcan “fugas” o fractura de los diferentes segmentos del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> que requieren controles rutinarios, y su resolución normalmente sólo requiere anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El coste del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> tiene un precio medio de 8.000 euros (10.000–12.000 dólares USA) y es aproximadamente el 52% del coste total del procedimiento, aunque realmente sus detractores argumentan que lo realmente caro es el seguimiento basado en tomografía axial computarizada periódica y los costes derivados de las intervenciones para la resolución de las fugas de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa se creó el registro EUROSTAR que es un registro voluntario de 153 centros que colocan endoprótesis en AAA para seguimiento de resultados de morbilidad, incluidas las fugas, y mortalidad con la finalidad de auditar los resultados con fines científicos y éticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y valorar sus beneficios o desventajas comparados con la cirugía abierta.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como puede deducirse de lo comentado, la colocación de los <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> aórticos hace que de una misma enfermedad y patología debamos conseguir y mantener unas condiciones intraoperatorias distintas dependiendo del tipo de procedimiento terapéutico indicado. La aparente falta de invasividad de las técnicas endovasculares, no va acompañada de una ausencia de morbimortalidad. Los anestesiólogos no podemos minimizar la complejidad de la patología asociada de los pacientes ni olvidar los riesgos peri e intraoperatorios que siguen existiendo. El requerimiento de conseguir variaciones agudas en la hemodinámica de los pacientes durante el procedimiento hace que sea indispensable tener la monitorización adecuada para poder diagnosticar y controlar las complicaciones y lograr la excelencia en nuestra práctica diaria.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "¿Ha cambiado la preparación necesaria para que un anestesiólogo pueda llevar a cabo con seguridad estos procedimientos?" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Cuáles son las implicaciones del anestesiólogo en estos procedimientos?" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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