Endoprótesis aórticas: ¿qué cambia para el anestesiólogo?

Matute Jiménez, P.
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con grandes p&#233;rdidas de sangre con la consiguiente transfusi&#243;n de hemoderivados y en el caso de aorta descendente el riesgo de paraplejia por isquemia de la arteria de Adamkievicz es del 5&#8211;21&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Todas estas cirug&#237;as presentan una mortalidad asociada elevada&#58; 7&#8211;14&#37; en aneurismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; 10&#8211;28&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en los traumatismos y 18&#8211;40&#37; en las disecciones tipo B sin tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento endovascular consiste en la colocaci&#243;n de una endopr&#243;tesis o <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> que se introduce por v&#237;a femoral&#44; se autoexpande y con la ayuda de un bal&#243;n se adapta a las paredes de la aorta para excluir el aneurisma&#46; Aunque existen grupos en los que la endopr&#243;tesis las colocan radi&#243;logos o cardi&#243;logos&#44; lo habitual es que la t&#233;cnica la realice un equipo multidisciplinar formado por radi&#243;logos y cirujanos vasculares o cardiovasculares porque en ocasiones son necesarias las reparaci&#243;n vasculares&#44; bien por la v&#237;a del abordaje o porque se realicen procedimientos mixtos&#44; es decir endovasculares y quir&#250;rgicos&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Ha cambiado la preparaci&#243;n necesaria para que un anestesi&#243;logo pueda llevar a cabo con seguridad estos procedimientos&#63;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la colocaci&#243;n de las endopr&#243;tesis tor&#225;cicas es necesaria una cuidadosa planificaci&#243;n anest&#233;sica&#46; La anestesia indicada es la general&#46; La cirug&#237;a endovascular tor&#225;cica precisa de monitorizaci&#243;n arterial continua y del control perioperatorio con ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41; en las disecciones para verificar que la endopr&#243;tesis se coloca en la luz verdadera y no en la falsa&#44; ya que esta posici&#243;n no se puede ratificar al 100&#37; con la angiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el caso de los traumatismos de aorta la ETE est&#225; indicada en pacientes hemodin&#225;micamente inestables para descartar lesiones de grandes vasos o card&#237;acas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la reparaci&#243;n de los aneurismas de aorta tor&#225;cica y cayado es recomendable cierto grado de hipotensi&#243;n al liberar el <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> para evitar la migraci&#243;n distal y para ello se utilizan agentes vasoactivos incluyendo la administraci&#243;n de adenosina para provocar asistolia&#44; uso que no est&#225; exento de riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en las disecciones tipo B y aneurismas toracoabdominales se han de evitar las hipotensiones y aunque controvertido&#44; se recomienda la colocaci&#243;n de drenaje de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo con el fin de disminuir el riesgo de paraplejia que es de un 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; aunque es un porcentaje no despreciable&#44; es inferior al de la cirug&#237;a abierta que oscila entre el 5&#8211;21&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n intraoperatoria de potenciales evocados somatosensoriales tambi&#233;n es utilizada por algunos grupos para detectar posibles episodios de isquemia medular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En los traumatismos de aorta se trata de estabilizar la situaci&#243;n del paciente y la colocaci&#243;n de la endopr&#243;tesis suele ser una urgencia diferida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El manejo anest&#233;sico del paciente es el del paciente traum&#225;tico con la monitorizaci&#243;n adecuada seg&#250;n las lesiones&#46; En cuanto al postoperatorio&#44; los aneurismas de cayado y las disecciones tipo B programadas los pacientes se extuban al terminar el procedimiento&#44; los requerimientos analg&#233;sicos son m&#237;nimos y las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h suelen transcurrir en la Unidad de Cuidados Intensivos y pueden ser dados de alta entre las 48&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El postoperatorio del traumatismo de aorta se adscribe al cuidado del paciente politraum&#225;tico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en anestesia y cuidados perioperatorios&#44; la cirug&#237;a de resecci&#243;n de aneurisma de aorta abdominal &#40;AAA&#41; sigue presentando una mortalidad nada despreciable del 1&#44;4 al 6&#44;5&#37; en cirug&#237;a programada y del 23 al 69&#37; en casos de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Con la irrupci&#243;n en 1991 de los procedimientos endovasculares a&#243;rticos el tratamiento y resultados de la patolog&#237;a de aorta abdominal tambi&#233;n ha experimentado un cambio notable&#46; No obstante&#44; hasta un 37&#37; de los pacientes con AAA candidatos a cirug&#237;a no tienen indicaci&#243;n de endopr&#243;tesis&#44; debido principalmente a razones morfol&#243;gicas como puede ser la falta de cuello del AAA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; por tanto la cirug&#237;a de aorta abdominal contin&#250;a teniendo su lugar en el tratamiento de esta patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel abdominal se colocan <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> bifurcados para las arterias il&#237;acas con el fin de mejorar la adaptabilidad y evitar migraciones&#46; El procedimiento se realiza bajo control radiol&#243;gico en quir&#243;fano o en la sala de angiograf&#237;a y requiere administraci&#243;n de heparina intraoperatoria&#46; Aunque estos procedimientos endovasculares son menos agresivos&#44; las caracter&#237;sticas de estos pacientes no han variado&#44; son de edad avanzada y presentan factores de riesgo cardiovascular como cardiopat&#237;a isqu&#233;mica incluido infarto agudo de miocardio &#40;20&#8211;25&#37;&#41;&#59; hipertensi&#243;n arterial&#59; insuficiencia cardiaca&#59; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; diabetes mellitus&#59; disfunci&#243;n renal y patolog&#237;a vascular cerebral&#46; Es en los pacientes que tienen varios de estos factores de riesgo y edad avanzada&#44; d&#243;nde la cirug&#237;a abierta tiene contraindicaci&#243;n relativa&#44; por lo que la opci&#243;n de la endopr&#243;tesis es la m&#225;s adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;les son las implicaciones del anestesi&#243;logo en estos procedimientos&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n preoperatoria es similar a la de los pacientes de cirug&#237;a abierta e incide en los factores de riesgo bas&#225;ndose entre otras exploraciones en la ecocardiograf&#237;a&#44;<a name="p264"></a> pruebas funcionales respiratorias y aplicaci&#243;n de los protocolos de adaptaci&#243;n de f&#225;rmacos antiagregantes y anticoagulantes&#46; La t&#233;cnica anest&#233;sica es opcional&#58; existen numerosas publicaciones en las que se recomienda desde la anestesia general hasta la anestesia local con sedaci&#243;n&#44; aunque posiblemente las m&#225;s utilizadas sean las t&#233;cnicas de bloqueo neuroaxial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; ya que es indispensable mantener la inmovilidad absoluta de las extremidades inferiores durante el procedimiento&#46; La v&#237;a de introducci&#243;n de la endopr&#243;tesis es la arteria femoral y cualquier movimiento podr&#237;a causar su desgarro&#46; La monitorizaci&#243;n&#44; dadas las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; es amplia e incluye&#44; adem&#225;s de la b&#225;sica&#44; la presi&#243;n arterial cruenta&#44; presi&#243;n venosa central y estricto control de diuresis debido a la utilizaci&#243;n de cantidades no despreciables de contraste iodado&#46; El manejo hemodin&#225;mico de estos pacientes consiste en mantener una hipotensi&#243;n leve para facilitar la colocaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent&#46;</span> Como la v&#237;a de abordaje es la arteriotom&#237;a&#44; puede haber p&#233;rdidas de sangre que pueden pasar desapercibidas y que requieran transfusi&#243;n&#46; Aunque infrecuente&#44; una complicaci&#243;n que hay que tener siempre presente es la posible lesi&#243;n de la aorta y la necesidad de reconvertir el procedimiento en cirug&#237;a abierta&#44; 2&#44;9&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; en el registro EUROSTAR&#44; de ah&#237; la recomendaci&#243;n de los expertos de que tambi&#233;n en la patolog&#237;a abdominal la colocaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> la realicen equipos quir&#250;rgicos completos&#44; con experiencia en colocaci&#243;n de endopr&#243;tesis y con el material de cirug&#237;a convencional siempre preparado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los cuidados postoperatorios&#44; una estancia prolongada en la URPA de 6&#8211;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es suficiente&#44; los requerimientos analg&#233;sicos son menores que tras la cirug&#237;a abierta y el inicio de la ingesta precoz&#46; Habitualmente estos pacientes son dados de alta entre las 48&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas postcirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; comparada con la cirug&#237;a abierta&#44; disminuye las necesidades de Cuidados Intensivos&#44; se acorta la estancia hospitalaria y los costes&#44; exceptuando el del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> que contin&#250;a siendo elevado&#46; La morbimortalidad tambi&#233;n es inferior en el periodo postoperatorio inmediato en pacientes de edad avanzada&#44; como ha sido publicado en dos estudios randomizados y un estudio multic&#233;ntrico reciente realizado con 22&#46;830 pacientes cuya edad media era de 76 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En los estudios de seguimiento&#44; a los dos a&#241;os la mortalidad se iguala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente es que en el transcurso de los a&#241;os aparezcan &#8220;fugas&#8221; o fractura de los diferentes segmentos del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> que requieren controles rutinarios&#44; y su resoluci&#243;n normalmente s&#243;lo requiere anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El coste del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> tiene un precio medio de 8&#46;000 euros &#40;10&#46;000&#8211;12&#46;000 d&#243;lares USA&#41; y es aproximadamente el 52&#37; del coste total del procedimiento&#44; aunque realmente sus detractores argumentan que lo realmente caro es el seguimiento basado en tomograf&#237;a axial computarizada peri&#243;dica y los costes derivados de las intervenciones para la resoluci&#243;n de las fugas de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Europa se cre&#243; el registro EUROSTAR que es un registro voluntario de 153 centros que colocan endopr&#243;tesis en AAA para seguimiento de resultados de morbilidad&#44; incluidas las fugas&#44; y mortalidad con la finalidad de auditar los resultados con fines cient&#237;ficos y &#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y valorar sus beneficios o desventajas comparados con la cirug&#237;a abierta&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como puede deducirse de lo comentado&#44; la colocaci&#243;n de los <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> a&#243;rticos hace que de una misma enfermedad y patolog&#237;a debamos conseguir y mantener unas condiciones intraoperatorias distintas dependiendo del tipo de procedimiento terap&#233;utico indicado&#46; La aparente falta de invasividad de las t&#233;cnicas endovasculares&#44; no va acompa&#241;ada de una ausencia de morbimortalidad&#46; Los anestesi&#243;logos no podemos minimizar la complejidad de la patolog&#237;a asociada de los pacientes ni olvidar los riesgos peri e intraoperatorios que siguen existiendo&#46; 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