Embolia aérea durante cesárea electiva y atonía uterina por feto macrosómico
Air embolism during elective cesarean section, and uterine atony due to fetal macrosomia
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La incidencia está infraestimada, ya que sólo se diagnostican los casos más evidentes y sintomáticos, pero al emplear de rutina métodos diagnósticos como el doppler precordial (cambios en el tono durante más de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundos), Karuparthy et al. detectaron embolismo aéreo asintomático hasta en el 11% de las cesáreas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Algunos autores preconizan que el doppler precordial infraestima la incidencia de embolia gaseosa. Si añadimos la monitorización del nitrógeno espirado (FEN<span class="elsevierStyleInf">2</span>), la incidencia del embolismo aéreo (definido como un incremento mayor del 0,1% del FEN<span class="elsevierStyleInf">2</span>) se eleva hasta un 97%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante señalar también, que en estas pacientes, no sucede un único episodio aislado, sino que en realidad son cuadros sucesivos de embolismo aéreo, de intensidad variable. Esta cifra sin duda es preocupante,<a name="p308"></a> y aunque la mayoría de las pacientes no desarrolla clínica de consideración, la presencia de un foramen oval permeable (presente hasta en un 25% de la población)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> puede conducir al desarrollo de una embolia aérea paradójica. A través de un cortocircuito intracardiaco derecha-izquierda, la entrada de aire por vía venosa se manifiesta clínicamente como una embolia arterial, de mayor gravedad por afectar, sobre todo, la circulación cerebral y coronaria.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, la hemorragia postparto primaria es una de las cinco causas principales de mortalidad materna, y a menudo se debe a la atonía uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de soporte hemodinámico habituales (fluidoterapia, reposición de hemoderivados, inotrópicos y corrección de la coagulación) junto a la administración de fármacos uterotónicos (oxitocina y prostaglandinas), el masaje uterino y la compresión bimanual a menudo permiten controlar el cuadro, aunque en ocasiones el sangrado es incontrolable, con necesidad de ligadura de las arterias uterinas, ováricas o hipogástricas, embolización arterial e incluso, en casos desesperados la histerectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concurrencia de una madre preeclámptica, diabética, con un feto macrosómico, embolia aérea paradójica y hemorragia por atonía uterina, supone un cúmulo de circunstancias adversas sin precedentes recogidos hasta ahora en la literatura médica (revisión bibliográfica realizada hasta el año 2007 en la base de datos bibliográfica Medline, de medicina basada en la evidencia Cochrane library plus y de síntesis Ovid, con las palabras clave expuestas en el resumen).</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de una mujer de 38 años, 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y 1,65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altura secundígesta (39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y tres días de gestación), con antecedentes de preeclampsia y diabetes mellitus gestacional en tratamiento dietético. Presentaba proteinuria moderada, edemas pretibiales y pedios, aumento de GOT y LDH, sin afectación plaquetaria, y seguía tratamiento con alfa-metildopa (Aldomet<span class="elsevierStyleSup">®</span>) 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue programada para cesárea electiva por cesárea anterior (feto macrosómico de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg) y macrosomía con ligadura de trompas prevista en el mismo acto quirúrgico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quirófano se monitorizó con electrocardiograma continuo (ECG), presión arterial y pulsioximetría (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), con valores basales de 140/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, 85 latidos por minuto (l.p.m.) y SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 99% respectivamente. Se canalizó una vía periférica 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G, con prehidratación de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL Kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de hidroxi-etil-almidón (HEA130/0,3) antes de realizar una anestesia regional subaracnoidea (aguja de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G Whitacre, con 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de fentanilo). La paciente fue colocada en decúbito supino y ligero Trendelemburg con una inclinación izquierda de unos 15 grados, para evitar el síndrome compresión aorto-cava, permaneciendo hemodinámicamente estable (130/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l.p.m y 99% SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>), hasta obtener un nivel de bloqueo sensitivo en T4. Se continuó la fluidoterapia con Ringer Lactato (RL), y se administró oxígeno suplementario (Ventimask<span class="elsevierStyleSup">®</span> al 35% y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L.min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>). La extracción del recién nacido se realizó con dificultad debido al gran tamaño de este, una niña de 7,010<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg, al igual que la extracción de la placenta de grandes dimensiones. Se administraron entonces 30 UI de oxitocina en perfusión y la profilaxis antibiótica según protocolo (amoxicilina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con ácido clavulánico 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). En todo momento la paciente se encontró confortable y sin molestias.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició la ligadura tubárica, para ello el cirujano exteriorizó el útero de gran tamaño. A los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos la paciente refirió sensación de disnea importante, que pese a no acompañarse de alteraciones hemodinámicas, taquipnea, dolor precordial, malestar, disminución de consciencia ni a desaturación importante (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 95% con Ventimask<span class="elsevierStyleSup">®</span> al 35% y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>), necesitó apoyo ventilatorio manual con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 100% y mascarilla facial para mejorar la sensación de disnea. El episodio cedió en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, mejorando la paciente y reanudándose la oxigenoterapia con Ventimask<span class="elsevierStyleSup">®</span> al 35% y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. A los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de este episodio refirió un nuevo incidente presentando nuevamente disnea pero esta vez de mayor intensidad, acompañada de dolor precordial con disminución del segmento ST en el registro ECG, hipotensión (75/35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y disminución del nivel de conciencia, precisando apoyo ventilatorio manual con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 100%. Tras 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de soporte ventilatorio y hemodinámico (efedrina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y ya interiorizado el útero la paciente fue recuperando progresivamente el nivel de consciencia, manteniendo constantes en torno a 120/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg, ECG normalizado a 70 l.p.m., SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 98% (Ventimask<span class="elsevierStyleSup">®</span> al 35%% y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L.min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>). Se verificó que el nivel anestésico no se hubiera extendido más de T4 en ambos episodios.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizada la cesárea con un sangrado estimado en torno 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en el aspirador y el útero bien contraído, la paciente fue ingresada en Reanimación consciente, orientada y hemodinámicamente estable. A su llegada, se realiza un nuevo control analítico, radiografía de tórax y ECG, todo dentro de la normalidad. La paciente se encontraba estable (130/70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg, 80 l.p.m., SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 100%), consciente, orientada, sin dolor y con el útero a nivel superior del umbilical pero contraído, por lo que se colocó un peso y se pautaron oxitócicos en perfusión continua (10 UI en 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de RL durante los tres primeros sueros).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 2 horas del ingreso en la Reanimación apareció súbitamente un sangrado vaginal importante, por atonía uterina, con hipotensión (70/30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg) y taquicardia (135 l.p.m.), precisando estabilización con coloides, concentrados de hematíes (4 Unidades) y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de fibrinógeno para controlar el sangrado, a su vez se realizó extracción manual de una importante cantidad de coágulos intrauterinos, se administró dosis adicional de oxitocina (20–40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU.min<span class="elsevierStyleSup">–1</span>) y ergotamina (0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL) para conseguir la contracción uterina y el cese del sangrado. La analítica postsangrado mostró valores de hemoglobina de 7,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g.dL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, con hematocrito del 23,8% y CPK-MB y troponina I normales. Finalmente<a name="p309"></a> se controló el sangrado, contrayéndose el útero y la paciente se estabilizó hemodinámicamente.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas posteriores de estancia en la Reanimación la paciente no presentó otro episodio de sangrado, ni signos o síntomas de patología coronaria aguda. Ante la evolución favorable (asintomática, con enzimas cardiacas normales en tres determinaciones), se dio el alta a planta en tratamiento con hierro intravenoso (Venofer<span class="elsevierStyleSup">®</span> 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg IV durante tres días consecutivos según protocolo) por hemoglobina de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g dL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y hematocrito del 24,4%.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta paciente concurrieron un conjunto de circunstancias adversas, que se fueron concatenando y a la vez complicando progresivamente su manejo. La diabetes gestacional es una de las causas conocidas de macrosomía fetal. No había constancia previa de diabetes gestacional en el embarazo anterior (neonato de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg), aunque pudo ser por falta de diagnóstico. En el embarazo actual, a pesar del control, la macrosomía fetal indicó la necesidad de una cesárea programada (complicada además con una preeclampsia, aunque fue bien controlada con alfa-metildopa).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagnósticos clínicos diferenciales de este caso incluyen: bloqueo espinal alto, reacción a fármacos, embolismo de diversas etiologías (especialmente de líquido amniótico por el frecuente desarrollo de atonía uterina y hemorragia postparto) u otro tipo de proceso neurológico. Un bloqueo espinal alto se descartó ya que los sucesos tuvieron lugar 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos después de la anestesia subaracnoidea y además se comprobó el bloqueo sensorial. El examen neurológico tras la resolución de los síntomas fue normal. No hubo evidencia de reacción a fármacos, ya fuera como efecto secundario o adverso, o de etiología alérgica. La etiología embólica se descartó al no existir posteriormente anomalías en la coagulación, ya fuera como una embolia de líquido amniótico (más probable) o de grasa (posibilidad más remota, aunque también fue considerada por el enorme panículo adiposo de la paciente). La coronariopatía arteriosclerótica era una posibilidad, pero la edad de la paciente, la ausencia de antecedentes cardiológicos previos, de hábitos tóxicos y factores predisponentes y el buen funcionamiento cardiaco postoperatorio rechazaron esta hipótesis.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sucesos observados en este caso muestran el resultado probable de una embolia aérea paradójica intraoperatoria así como un cuadro de atonía uterina postcesárea debido a un útero de importantes dimensiones. La presentación clínica, la aparición de episodios repetidos de distinta gravedad, el momento de su aparición (exteriorización uterina), los cambios electrocardiográficos y hemodinámicos, así como la afectación neurológica reversible durante la intervención sostienen la posibilidad de embolia aérea. La existencia de un foramen oval permeable en esta paciente, como se confirmó en el postoperatorio mediante ecocardiografía, permitió el paso de aire de la circulación venosa a la arterial, objetivándose las consecuencias del embolismo aéreo en las arterias coronarias y cerebrales, sin repercusión catastrófica y con resolución favorable.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manipulación de un útero grande y muy distendido para extraer el feto y la placenta, ambos de gran tamaño, favoreció la embolia aérea. Hay tres momentos especialmente delicados durante la cesárea respecto al riesgo incrementado para desarrollar un embolismo aéreo, la incisión uterina, el cierre de la histerostomía y sobre todo, la exteriorización del útero, ya que sitúan a las sinusoides venosas abiertas a un nivel más alto que el corazón, favoreciendo la entrada de aire en la circulación venosa. Coincidiendo con la exteriorización uterina, nuestra paciente presentó el primer episodio de embolismo aéreo, manifestado como sensación disneica importante sin afectación correlativa en la pulsioximetría. Este aspecto ha sido también descrito por otros autores, y puede utilizarse en futuras ocasiones como recordatorio de sospecha de embolia aérea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la elevada incidencia de embolismo aéreo durante las cesáreas y de persistencia del foramen oval en la población adulta, no es de extrañar, que la incidencia de embolias aéreas paradójicas, en parte debido a una clínica reversible y transitoria, pueda ser mayor de lo referido hasta ahora en la literatura médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiopatología del embolismo aéreo paradójico incluye la hipertensión pulmonar con aumento de la presión en la aurícula derecha, que en presencia de un defecto septal, podría favorecer el paso de aire venoso a la circulación arterial. Además, la reversión transitoria de las presiones auriculares durante el ciclo cardiaco puede permitir que la embolia paradójica ocurra incluso cuando la presión media en aurícula derecha es menor que en la izquierda. Por otra parte, el shunt derecha-izquierda a nivel auricular tiene lugar por flujo procedente de la vena cava inferior. Esto sugiere que pacientes que son sometidos a cirugías por debajo de la aurícula derecha, como la cesárea, tienen gran probabilidad de sufrir una embolia aérea clínicamente significativa. Sin embargo hay aspectos no explicados, hasta el punto que se ha descrito una embolia paradójica mortal en un paciente con fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar secundaria sin defectos cardiacos septales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia miocárdica con descenso del segmento ST son comunes durante la realización de cesáreas bajo<a name="p310"></a> anestesia regional (hasta un 25% de las pacientes), acompañados en ocasiones de descensos moderados de la fracción de eyección (en torno a un 15% del basal)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestra paciente, la concurrencia de disminución del nivel de conciencia y de cambios electrocardiográficos, con descenso del ST e hipotensión secundaria, una vez descartadas otras causas (hipotensión, taquicardia o bradicardia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> sin secuelas funcionales o enzimáticas, apuntan a embolismos aéreos repetidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en la circulación cerebral y coronaria respectivamente.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de prevención del embolismo aéreo que podemos activar como anestesiólogos son realmente escasas, ya que las medidas posturales (elevación de 5–10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados la cabecera de la mesa para que el tórax quede más elevado que el plano del abdomen), aunque han sido mencionadas como eficaces por Fong et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, no demostraron su utilidad en los estudios de Karuparthy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, quedando su eficacia real en duda. Además, hoy día la mayoría de las cesáreas se realizan bajo anestesia regional, y por tanto, el uso de PEEP es inviable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (una alternativa sería el uso de CPAP o pasar a anestesia general con intubación). La profilaxis mediante la prehidratación, aunque no se ha estudiado directamente en las pacientes obstétricas, podría ser de utilidad, como demuestran Colohan et al. en pacientes neuroquirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Medidas extraordinarias, como la inserción de catéteres centrales o de Swan-Ganz, de rutina en pacientes neuroquirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, no es asumible en las cesáreas. Así mismo, la disponibilidad de cámaras hiperbáricas para el tratamiento del embolismo aéreo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, aunque eficaz, es una técnica no disponible universalmente. Por tanto, aquí surge la necesidad de un diagnóstico precoz de sospecha, que incluso puede ser aún más difícil de plantear, al considerar que la aparición sintomática puede diferirse en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar el cuadro, la paciente desarrolló una atonía uterina en el postoperatorio, con una hemorragia postparto. La atonía uterina se ha descrito como la causa más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, agravada en este caso por la retención de grandes coágulos que necesitaron la extracción manual. Además, la obesidad materna (diabetes gestacional y preeclampsia), y la gran macrosomía fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, actuaron como factores predisponentes.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recordar, por último, que en pacientes con factores indicativos de posibilidad de hemorragia postparto, hay que estrechar el control de la involución uterina y del sangrado, siendo necesaria como profilaxis la administración pautada de oxitocina.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aunque el caso de nuestra paciente es único en cuanto a que no hay registro del nacimiento de un niño de semejantes dimensiones (7,010<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg), lo importante es recordar la posibilidad de complicaciones derivadas de la macrosomía fetal, como son la embolia aérea, la posibilidad que ésta sea paradójica y el riesgo de atonía uterina en el postoperatorio, con objeto de estar preparado para resolver lo mejor posible esta situación que en muchos casos puede llegar a ser catastrófica.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172931" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161188" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172932" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161189" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2007-07-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161188" "palabras" => array:7 [ 0 => "Anestesia" 1 => "Cesárea" 2 => "Embolia aérea" 3 => "Embolia paradójica" 4 => "Hemorragia postparto" 5 => "Macrosomia fetal" 6 => "Neonato" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161189" "palabras" => array:8 [ 0 => "Anesthesia" 1 => "Cesarean section" 2 => "Air embolism" 3 => "Paradoxical" 4 => "embolism" 5 => "Postpartum hemorrhage" 6 => "Fetal macrosomia" 7 => "Neonate" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una embolia aérea paradójica ocurrida durante una cesárea programada por macrosomía fetal (7,010<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg) en una paciente de 38 años con antecedentes de diabetes gestacional y preeclampsia. Se realizó una anestesia subaracnoidea satisfactoria y bien tolerada. Aproximadamente a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, coincidiendo con maniobras de exteriorización uterina, la paciente presentó un episodio brusco de disnea, obnubilación, hipotensión y descenso del segmento ST. Este evento duró 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min aproximadamente, resolviéndose espontáneamente y sin secuelas. El estado neurológico y el trazado electrocardiográfico fueron normales al finalizar la cirugía, sin objetivar lesión cardiaca postoperatoria. En el postoperatorio inmediato la paciente presentó una hemorragia masiva por atonía uterina. El estudio ecocardiográfico reveló la presencia de un foramen oval permeable. La clínica sucedida en esta paciente es altamente sugestiva de embolia aérea paradójica cerebral y coronaria.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a paradoxical air embolism during a scheduled cesarean section for fetal macrosomia (7.010<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg) in a 38-year-old woman with a history of gestational diabetes and preeclampsia. Spinal anesthesia was satisfactory and well tolerated. After approximately 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes (coinciding with uterine exteriorization), the patient presented a sudden episode of dyspnea, confusion, hypotension, and ST segment depression. The episode lasted approximately 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes and resolved spontaneously with no sequelae. Neurological status and the electrocardiogram were normal at the end of surgery and no postoperative lesions were observed. In the immediate postoperative period, the patient presented a massive hemorrhage due to uterine atony. Echocardiography revealed a patent foramen ovale. The clinical signs in this patient are highly suggestive of a paradoxical cerebral and coronary air embolism.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lethal air embolism during cesarean delivery for placenta previa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.A. Kostash" 1 => "F. 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| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 7 | 2 | 9 |
| 2017 Junio | 17 | 10 | 27 |
| 2017 Mayo | 24 | 8 | 32 |
| 2017 Abril | 17 | 4 | 21 |
| 2017 Marzo | 24 | 28 | 52 |
| 2017 Febrero | 17 | 7 | 24 |
| 2017 Enero | 23 | 2 | 25 |
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| 2016 Noviembre | 40 | 7 | 47 |
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| 2016 Marzo | 14 | 10 | 24 |
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| 2016 Enero | 17 | 7 | 24 |
| 2015 Diciembre | 13 | 4 | 17 |
| 2015 Noviembre | 16 | 3 | 19 |
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| 2015 Marzo | 3 | 1 | 4 |
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| 2015 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2014 Diciembre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Noviembre | 18 | 3 | 21 |
| 2014 Octubre | 20 | 2 | 22 |
| 2014 Septiembre | 13 | 0 | 13 |
| 2014 Agosto | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Julio | 9 | 3 | 12 |
| 2014 Junio | 14 | 1 | 15 |
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| 2014 Abril | 15 | 1 | 16 |
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| 2014 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Enero | 7 | 1 | 8 |
| 2013 Diciembre | 9 | 3 | 12 |
| 2013 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2013 Octubre | 7 | 2 | 9 |
| 2013 Septiembre | 4 | 7 | 11 |
| 2013 Agosto | 2 | 3 | 5 |
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