Parálisis del plexo braquial asociada a cateterización de vena yugular interna
A. Medina Frigola, E. Martínez González, P.J. Sanz Martín, M. Farré Pinilla, J.M. Sistac Ballarín
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida.
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La canalización vía yugular interna derecha es el abordaje más utilizado por su facilidad técnica y su menor tasa de complicaciones.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una complicación muy poco frecuente de esta vía de canalización es la neuropatía del plexo braquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Tradicionalmente estas neuropatías se han asociado con la malposición del paciente durante el periodo intraoperatorio, pero otros mecanismos pueden ser los responsables, como es la lesión nerviosa durante la canalización de una vena central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 60 años, de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, con el único antecedente de una hipertensión arterial esencial bien controlada, que se interviene de prostatectomía radical por laparoscopia. Una vez en quirófano se monitorizó el electrocardiograma, derivaciones DII y V5, pulsioximetría, Et CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y presión arterial no invasiva. Se realizó la inducción con propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, fentanilo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y rocuronio 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> a través de un catéter de 18G. En el mantenimiento se utilizó desfluorane con una CAM de 5, fentanilo hasta dosis total de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y remifentanilo en perfusión, entre 0,05 y 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y rocuronio para mantener dos respuestas del tren de cuatro. Se realizó protección de codos y talones, como es habitual en esta cirugía para mantener al paciente durante horas en posición de Trendelenburg, de aproximadamente 45°. Durante todo el procedimiento quirúrgico los brazos permanecieron en aducción, pegados al cuerpo y la cabeza en posición neutra. Se monitorizó la presión arterial invasiva en la arteria radial izquierda, y la presión venosa central a través de un catéter de doble luz que se colocó en vena yugular interna derecha por punción única y abordaje anterior, según técnica de Seldinger. La cabeza se colocó en rotación hacia el lado contralateral durante el procedimiento, que se realizó sin incidencias. Se comprobó reflujo de sangre a través <a name="p317"></a>del catéter tras aspiración y se fijó la vía central a la piel del paciente con dos puntos de seda.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El intraoperatorio transcurrió sin complicaciones. Se per-fundieron a través del catéter yugular 1.500 cc de suero salino más 500 cc de coloide. La intervención duró seis horas. Posteriormente se trasladó al paciente a la unidad de reanimación. Éste permaneció estable en cuanto a sus funciones vitales, quejándose de dolor y sensación de quemazón en hombro derecho con una debilidad moderada en las funciones motoras del brazo, fuerza muscular 2/5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>), (imposibilidad para la movilidad activa en contra de la gravedad), destacando la imposibilidad de levantar y rotar el brazo. Se orientó el cuadro a una debilidad por compresión del plexo braquial provocada por una posible situación anómala en quirófano. Se administraron analgésicos convencionales, paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y dexketoprofeno 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, y se realizó radiografía de control de la vía central (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>), en la que se objetivó que la punta del catéter central se dirigía hacia el hombro derecho, localizándose ésta debajo del tercio medio de la clavícula, espacio por donde discurre el plexo braquial hacia brazo. Evidenciando en ese momento la falta de permeabilidad de la vía central. Se realizó extracción del catéter, mejorando en el momento la clínica del paciente de dolor y movilidad, con recuperación completa a las tres horas de extracción del catéter.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos hallado en la literatura pocos casos de afectación del plexo braquial atribuibles a la colocación de un catéter central. Las lesiones de este plexo son más frecuentes cuando se coloca el catéter en yugular interna debido a la presencia de abundantes nervios en la zona donde se realiza la punción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El plexo braquial se forma principalmente por las ramas primarias anteriores de los nervios C5-T1. Estas ramas discurren entre los músculos escalenos anterior y medio. Proximal a la clavícula, el plexo braquial se relaciona estrechamente con la arteria subclavia. Este paquete vasculonervioso pasa por debajo de la clavícula y por encima de la primera costilla, contorneándose entre sí formando un entramado helicoidal que se dirige hacia la axila y el brazo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las posibles complicaciones de una canalización de catéter central por vía yugular interna se encuentran las arritmias, tanto auriculares como ventriculares, punción arterial, neumotórax, hemotórax, quilotórax, embolismo aéreo e infección. Existe un caso de parálisis permanente de C5 consecuencia de punción directa con la aguja, y, un caso donde se describe lesión química por fármacos que se extravasan afectando al plexo, descrito por Winston<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Rieke et al. señalan que la mayoría de lesiones del plexo braquial mediante colocación en vena yugular interna se originan en la región distribuida entre C8-T1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, pero, no hemos encontrado ningún caso publicado atribuido directamente al contacto del catéter con el plexo. En general este tipo de complicaciones pueden ser causadas por errores en el procedimiento de la técnica o por variaciones anatómicas, pero, se minimizan al evitar múltiples intentos de canalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos realizar el diagnóstico diferencial de la neuropatía del plexo braquial con una afectación del plexo braquial por compresión después de la cirugía, debido a posición anómala (sobre todo por una posición forzada del cuello durante la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y/o por historia previa de radiculopatía cervical). Esta última patología se podría diferenciar de una neuritis del plexo porque el dolor normalmente empieza en el cuello e irradia hacia el brazo envolviendo la región del dermatoma afectado y, normalmente, empeorando con los movimientos del cuello.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos pacientes, como el descrito en nuestro caso, presentan dolor agudo con sensación de quemazón en hombro y brazo, con afectación motora y debilidad en los movimientos del hombro y del brazo. La electromiografía sería la prueba de confirmación de una debilidad del plexo braquial si persistiese durante días o semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante el diagnóstico diferencial entre la neuropatía del plexo braquial y otras neuropatías periféricas, ya que el pronóstico de la primera es, generalmente, mejor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, remarcamos la importancia de la vigilancia postoperatoria ante cualquier clínica, que, de entrada, se pueda atribuir únicamente a una situación anómala del paciente en el intraoperatorio y, la importancia de confirmar sistemáticamente mediante radiografía de tórax la correcta posición y permeabilidad del catéter.<a name="p318"></a></p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 722 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 89820 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax, la flecha señala la punta del catéter central situado en la mitad inferior de la clavícula, por donde discurre el plexo braquial.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin evidencia de contracción muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contracción muscular sin movimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad activa sin vencer gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad activa contra gravedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad activa contra gravedad y resistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fuerza muscular normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266194.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala de valoración de la fuerza muscular</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Mayo | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
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| 2016 Agosto | 13 | 5 | 18 |
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| 2015 Diciembre | 20 | 2 | 22 |
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| 2015 Mayo | 9 | 1 | 10 |
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| 2014 Noviembre | 13 | 4 | 17 |
| 2014 Octubre | 9 | 1 | 10 |
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| 2014 Agosto | 9 | 2 | 11 |
| 2014 Julio | 20 | 2 | 22 |
| 2014 Junio | 14 | 0 | 14 |
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| 2014 Abril | 7 | 2 | 9 |
| 2014 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2014 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Enero | 11 | 3 | 14 |
| 2013 Diciembre | 8 | 3 | 11 |
| 2013 Noviembre | 10 | 3 | 13 |
| 2013 Octubre | 10 | 3 | 13 |
| 2013 Septiembre | 9 | 1 | 10 |
| 2013 Agosto | 2 | 2 | 4 |
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