Nuevas tendencias en el tratamiento anticomicial en pacientes con tumor cerebral
J. Hernández-Palazón
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
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Alrededor del 25% de los pacientes con meningioma presentan convulsiones y tan sólo el 5% sin historia de convulsiones cursan con crisis después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diversos factores en la génesis de las convulsiones por tumor cerebral, tales como tipo y localización de la neoplasia, alteraciones del tejido peritumoral y factores genéticos. La elevada incidencia de convulsiones de los gliomas de bajo grado y de los oligodendrogliomas es debido a la presencia de células diferenciadas liberadoras de neurotransmisores o moduladores (ácido gamma-aminobutírico y glutamato) con un papel importante en la epiletogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No obstante, los tumores cerebrales que progresan rápidamente (metástasis cerebral, glioblastoma multiforme) producen convulsiones por medio de un mecanismo de lesión tisular agudo como la necrosis y los depósitos de hemosiderina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Así mismo, los cambios morfológicos en el tejido peritumoral, tal como la migración neuronal aberrante, o el aumento de la concentración local de glutamato, pueden favorecer las convulsiones en los pacientes con tumor cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, no se ha podido demostrar una relación entre la frecuencia de convulsiones y el efecto masa del tumor o el edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Los tumores que afectan a los lóbulos frontal, temporal o parietal son más epileptógenos y se asocian con mayor frecuencia a convulsiones que los de localización occipital. En cambio, los tumores infratentoriales e hipofisarios no suelen causar convulsiones, a menos que infiltren los hemisferios cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las convulsiones en pacientes con tumor cerebral se manifiestan desde el inicio de la enfermedad como crisis parciales simples o complejas y, posteriormente, se propagan, en forma difusa, por toda la corteza cerebral originando convulsiones generalizadas del tipo tónico-clónico. En estos pacientes son frecuentes las convulsiones resistentes al tratamiento con fármacos antiepilépticos (FAEs), siendo la cirugía la única opción terapéutica satisfactoria para este tipo de epilepsia refractaria asociada a tumor cerebral. Por otra parte, teniendo en cuenta la frecuencia de convulsiones en pacientes con tumor cerebral, estaría justificado el uso profiláctico de FAEs tras la aparición de la primera crisis. Sin embargo, se considera contradictoria la prescripción de FAEs en individuos que no han presentado convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, ya que diversos autores han demostrado que la administración profiláctica de fenitoína no fue eficaz para prevenir la aparición de crisis epilépticas después de la craneotomía por metástasis cerebral o tumor primario supratentorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Asimismo, un metaanálisis demostró la ineficacia de la profilaxis con FAEs en pacientes con tumor cerebral que no habían presentado convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En consecuencia, un informe de consenso realizado por el <span class="elsevierStyleItalic">Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology</span> recomienda no utilizar los FAEs de forma rutinaria como profilaxis en pacientes con tumor cerebral, así como retirar progresivamente estos fármacos en la primera semana tras la cirugía si los pacientes nunca han tenido convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existe escasa evidencia científica sobre la eficacia del tratamiento con FAEs de las convulsiones en pacientes con tumor cerebral, de modo que su elección se fundamenta sobre las ventajas de las propiedades farmacocinéticas y las interacciones con fármacos antineoplásicos. Wick et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> demostraron una incidencia del 68% de convulsiones en pacientes intervenidos de glioma a pesar del tratamiento con FAEs. Estos autores comprobaron que el 70% de los pacientes tratados con carbamazepina, el 51% de los tratados con fenitoína, y el 44% de aquellos que recibieron ácido valproico presentaron convulsiones recurrentes en el postoperatorio, por lo que recomendaron el ácido valproico como fármaco de primera línea en el tratamiento de las crisis en pacientes con tumor cerebral. Asimismo, Wagner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> observaron que la asociación al tratamiento antiepiléptico del levetiracetam en pacientes con crisis persistentes tras la exéresis de un tumor cerebral, tratados la mayoría de ellos con ácido valproico, reduce la incidencia de crisis convulsivas. Por otra parte, en un estudio realizado por Perry et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, donde se asoció gabapentina al tratamiento antiepiléptico en pacientes intervenidos de tumor cerebral, comprobaron una reducción significativa de convulsiones. Según estos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, la asociación de levetiracetam o gabapentina a los antiepilépticos de primera línea mejora los resultados en el tratamiento de las convulsiones en el postoperatorio de pacientes operados de tumor cerebral.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las convulsiones por tumor cerebral no debería ser distinto del tratamiento de otros tipos de convulsiones parciales sintomáticas. Según la opinión de diversos expertos en epilepsia, basada en la interpretación de los resultados de diversos ensayos clínicos sobre la eficacia de los diferentes FAEs en el tratamiento de las crisis, recomiendan la carbamazepina o lamotrigina como primera línea de tratamiento de las convulsiones parciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No obstante, la carbamazepina es un fármaco inductor enzimático que podría comprometer la eficacia de los fármacos antineoplásicos que habitualmente se emplean en pacientes con tumores cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por el contrario, la lamotrigina es un antiepiléptico no inductor enzimático, que debería ser considerado en el tratamiento de la epilepsia parcial sintomática en pacientes con tumor cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Además, otros FAEs no inductores enzimáticos, como son el ácido valproico y el topiramato, deberían ser tenidos en cuenta como tratamiento de primera línea en estos enfermos. El ácido valproico es<a name="p325"></a> un antiepiléptico de amplio espectro eficaz en el tratamiento de la epilepsia parcial y generalizada, con escasos efectos tóxicos y cuya eficacia ha sido comprobada en pacientes con tumor cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Del mismo modo, el topiramato puede utilizarse como monoterapia en el tratamiento de las convulsiones en pacientes con epilepsia tumoral, si bien este antiepiléptico presenta mala tolerancia comparado con los nuevos FAEs levetiracetam y oxcarbazepina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por otro lado se ha constatado que algunos pacientes con crisis por tumor cerebral no responden al tratamiento con un solo fármaco antiepiléptico y es necesario utilizar una combinación de fármacos para controlar las convulsiones. En la actualidad no existen directrices claras del tratamiento múltiple, si bien en teoría sería más útil la combinación de fármacos no inductores con mecanismo de acción diferentes y que no interactuaran entre sí, por lo que en este momento se recomienda la asociación de levetiracetam o gabapentina a los FAEs de primera línea para el tratamiento de las convulsiones refractarias en pacientes con tumor cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos más frecuentes relacionados con el uso de FAEs son la aparición de alteraciones de función cognitiva, supresión de la médula ósea, disfunción hepática y reacciones cutáneas. El síndrome de Stevens-Johnson puede presentarse durante las primeras 4 a 8 semanas del tratamiento con carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, ácido valproico o lamotrigina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinados FAEs como el fenobarbital, la primidona, la carbamazepina y la fenitoína inducen la formación de coenzimas del citocromo P450 tales como la 3A4, 2C9 ó 2C19, que reducen la actividad de los corticosteroides y de algunos agentes antineoplásicos utilizados en el tratamiento de los pacientes con tumor cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Diversos autores han demostrado que la supervivencia de los pacientes con tumor cerebral tratados con antineoplásicos y FAEs inductores enzimáticos era más corta en comparación con la de los pacientes tratados con FAEs no inductores enzimáticos como el ácido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Asimismo, se ha demostrado una interacción farmacocinética entre la fenitoína y la dexametasona, con disminución del efecto corticoide debido a un mecanismo de competición por la unión a las proteínas y por incremento de su metabolismo hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la evidencia científica disponible, la elección del antiepiléptico de primera línea para el tratamiento de las convulsiones en pacientes con tumor cerebral debería ser diferente a la de otros tipos de convulsiones parciales, debido al riesgo elevado de interacciones farmacológicas que presentan los FAEs, sobre todo con los antineoplásicos y los corticosteroides. Sin embargo, en la actualidad disponemos de varios FAEs no inductores enzimáticos como el ácido valproico, lamotrigina y topiramato, que pueden ser utilizados como fármacos de primera línea en el tratamiento de las convulsiones en el paciente con tumor cerebral. En caso de convulsiones refractarias, podría administrarse la gabapentina y el levetiracetam como tratamiento complementario de los FAEs de primera línea.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epilepsy in patients with brain tumours: epidemiology, mechanisms, and management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.S. van Breemen" 1 => "E.B. 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| 2024 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2023 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
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| 2014 Marzo | 6 | 1 | 7 |
| 2014 Febrero | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Enero | 6 | 2 | 8 |
| 2013 Diciembre | 9 | 7 | 16 |
| 2013 Noviembre | 11 | 4 | 15 |
| 2013 Octubre | 11 | 3 | 14 |
| 2013 Septiembre | 9 | 21 | 30 |
| 2013 Agosto | 2 | 12 | 14 |
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