Nuevas tendencias en el tratamiento anticomicial en pacientes con tumor cerebral

Hernández-Palazón, J.
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tales como tipo y localizaci&#243;n de la neoplasia&#44; alteraciones del tejido peritumoral y factores gen&#233;ticos&#46; La elevada incidencia de convulsiones de los gliomas de bajo grado y de los oligodendrogliomas es debido a la presencia de c&#233;lulas diferenciadas liberadoras de neurotransmisores o moduladores &#40;&#225;cido gamma-aminobut&#237;rico y glutamato&#41; con un papel importante en la epiletog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No obstante&#44; los tumores cerebrales que progresan r&#225;pidamente &#40;met&#225;stasis cerebral&#44; glioblastoma multiforme&#41; producen convulsiones por medio de un mecanismo de lesi&#243;n tisular agudo como la necrosis y los dep&#243;sitos de hemosiderina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; los cambios morfol&#243;gicos en el tejido peritumoral&#44; tal como la migraci&#243;n neuronal aberrante&#44; o el aumento de la concentraci&#243;n local de glutamato&#44; pueden favorecer las convulsiones en los pacientes con tumor cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se ha podido demostrar una relaci&#243;n entre la frecuencia de convulsiones y el efecto masa del tumor o el edema cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Los tumores que afectan a los l&#243;bulos frontal&#44; temporal o parietal son m&#225;s epilept&#243;genos y se asocian con mayor frecuencia a convulsiones que los de localizaci&#243;n occipital&#46; En cambio&#44; los tumores infratentoriales e hipofisarios no suelen causar convulsiones&#44; a menos que infiltren los hemisferios cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las convulsiones en pacientes con tumor cerebral se manifiestan desde el inicio de la enfermedad como crisis parciales simples o complejas y&#44; posteriormente&#44; se propagan&#44; en forma difusa&#44; por toda la corteza cerebral originando convulsiones generalizadas del tipo t&#243;nico-cl&#243;nico&#46; En estos pacientes son frecuentes las convulsiones resistentes al tratamiento con f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos &#40;FAEs&#41;&#44; siendo la cirug&#237;a la &#250;nica opci&#243;n terap&#233;utica satisfactoria para este tipo de epilepsia refractaria asociada a tumor cerebral&#46; Por otra parte&#44; teniendo en cuenta la frecuencia de convulsiones en pacientes con tumor cerebral&#44; estar&#237;a justificado el uso profil&#225;ctico de FAEs tras la aparici&#243;n de la primera crisis&#46; Sin embargo&#44; se considera contradictoria la prescripci&#243;n de FAEs en individuos que no han presentado convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; ya que diversos autores han demostrado que la administraci&#243;n profil&#225;ctica de fenito&#237;na no fue eficaz para prevenir la aparici&#243;n de crisis epil&#233;pticas despu&#233;s de la craneotom&#237;a por met&#225;stasis cerebral o tumor primario supratentorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Asimismo&#44; un metaan&#225;lisis demostr&#243; la ineficacia de la profilaxis con FAEs en pacientes con tumor cerebral que no hab&#237;an presentado convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En consecuencia&#44; un informe de consenso realizado por el <span class="elsevierStyleItalic">Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology</span> recomienda no utilizar los FAEs de forma rutinaria como profilaxis en pacientes con tumor cerebral&#44; as&#237; como retirar progresivamente estos f&#225;rmacos en la primera semana tras la cirug&#237;a si los pacientes nunca han tenido convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existe escasa evidencia cient&#237;fica sobre la eficacia del tratamiento con FAEs de las convulsiones en pacientes con tumor cerebral&#44; de modo que su elecci&#243;n se fundamenta sobre las ventajas de las propiedades farmacocin&#233;ticas y las interacciones con f&#225;rmacos antineopl&#225;sicos&#46; Wick et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> demostraron una incidencia del 68&#37; de convulsiones en pacientes intervenidos de glioma a pesar del tratamiento con FAEs&#46; Estos autores comprobaron que el 70&#37; de los pacientes tratados con carbamazepina&#44; el 51&#37; de los tratados con fenito&#237;na&#44; y el 44&#37; de aquellos que recibieron &#225;cido valproico presentaron convulsiones recurrentes en el postoperatorio&#44; por lo que recomendaron el &#225;cido valproico como f&#225;rmaco de primera l&#237;nea en el tratamiento de las crisis en pacientes con tumor cerebral&#46; Asimismo&#44; Wagner et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> observaron que la asociaci&#243;n al tratamiento antiepil&#233;ptico del levetiracetam en pacientes con crisis persistentes tras la ex&#233;resis de un tumor cerebral&#44; tratados la mayor&#237;a de ellos con &#225;cido valproico&#44; reduce la incidencia de crisis convulsivas&#46; Por otra parte&#44; en un estudio realizado por Perry et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; donde se asoci&#243; gabapentina al tratamiento antiepil&#233;ptico en pacientes intervenidos de tumor cerebral&#44; comprobaron una reducci&#243;n significativa de convulsiones&#46; Seg&#250;n estos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; la asociaci&#243;n de levetiracetam o gabapentina a los antiepil&#233;pticos de primera l&#237;nea mejora los resultados en el tratamiento de las convulsiones en el postoperatorio de pacientes operados de tumor cerebral&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las convulsiones por tumor cerebral no deber&#237;a ser distinto del tratamiento de otros tipos de convulsiones parciales sintom&#225;ticas&#46; Seg&#250;n la opini&#243;n de diversos expertos en epilepsia&#44; basada en la interpretaci&#243;n de los resultados de diversos ensayos cl&#237;nicos sobre la eficacia de los diferentes FAEs en el tratamiento de las crisis&#44; recomiendan la carbamazepina o lamotrigina como primera l&#237;nea de tratamiento de las convulsiones parciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No obstante&#44; la carbamazepina es un f&#225;rmaco inductor enzim&#225;tico que podr&#237;a comprometer la eficacia de los f&#225;rmacos antineopl&#225;sicos que habitualmente se emplean en pacientes con tumores cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la lamotrigina es un antiepil&#233;ptico no inductor enzim&#225;tico&#44; que deber&#237;a ser considerado en el tratamiento de la epilepsia parcial sintom&#225;tica en pacientes con tumor cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; otros FAEs no inductores enzim&#225;ticos&#44; como son el &#225;cido valproico y el topiramato&#44; deber&#237;an ser tenidos en cuenta como tratamiento de primera l&#237;nea en estos enfermos&#46; El &#225;cido valproico es<a name="p325"></a> un antiepil&#233;ptico de amplio espectro eficaz en el tratamiento de la epilepsia parcial y generalizada&#44; con escasos efectos t&#243;xicos y cuya eficacia ha sido comprobada en pacientes con tumor cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; el topiramato puede utilizarse como monoterapia en el tratamiento de las convulsiones en pacientes con epilepsia tumoral&#44; si bien este antiepil&#233;ptico presenta mala tolerancia comparado con los nuevos FAEs levetiracetam y oxcarbazepina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por otro lado se ha constatado que algunos pacientes con crisis por tumor cerebral no responden al tratamiento con un solo f&#225;rmaco antiepil&#233;ptico y es necesario utilizar una combinaci&#243;n de f&#225;rmacos para controlar las convulsiones&#46; En la actualidad no existen directrices claras del tratamiento m&#250;ltiple&#44; si bien en teor&#237;a ser&#237;a m&#225;s &#250;til la combinaci&#243;n de f&#225;rmacos no inductores con mecanismo de acci&#243;n diferentes y que no interactuaran entre s&#237;&#44; por lo que en este momento se recomienda la asociaci&#243;n de levetiracetam o gabapentina a los FAEs de primera l&#237;nea para el tratamiento de las convulsiones refractarias en pacientes con tumor cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos m&#225;s frecuentes relacionados con el uso de FAEs son la aparici&#243;n de alteraciones de funci&#243;n cognitiva&#44; supresi&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea&#44; disfunci&#243;n hep&#225;tica y reacciones cut&#225;neas&#46; El s&#237;ndrome de Stevens-Johnson puede presentarse durante las primeras 4 a 8 semanas del tratamiento con carbamazepina&#44; fenobarbital&#44; fenito&#237;na&#44; &#225;cido valproico o lamotrigina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinados FAEs como el fenobarbital&#44; la primidona&#44; la carbamazepina y la fenito&#237;na inducen la formaci&#243;n de coenzimas del citocromo P450 tales como la 3A4&#44; 2C9 &#243; 2C19&#44; que reducen la actividad de los corticosteroides y de algunos agentes antineopl&#225;sicos utilizados en el tratamiento de los pacientes con tumor cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Diversos autores han demostrado que la supervivencia de los pacientes con tumor cerebral tratados con antineopl&#225;sicos y FAEs inductores enzim&#225;ticos era m&#225;s corta en comparaci&#243;n con la de los pacientes tratados con FAEs no inductores enzim&#225;ticos como el &#225;cido valproico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Asimismo&#44; se ha demostrado una interacci&#243;n farmacocin&#233;tica entre la fenito&#237;na y la dexametasona&#44; con disminuci&#243;n del efecto corticoide debido a un mecanismo de competici&#243;n por la uni&#243;n a las prote&#237;nas y por incremento de su metabolismo hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; la elecci&#243;n del antiepil&#233;ptico de primera l&#237;nea para el tratamiento de las convulsiones en pacientes con tumor cerebral deber&#237;a ser diferente a la de otros tipos de convulsiones parciales&#44; debido al riesgo elevado de interacciones farmacol&#243;gicas que presentan los FAEs&#44; sobre todo con los antineopl&#225;sicos y los corticosteroides&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad disponemos de varios FAEs no inductores enzim&#225;ticos como el &#225;cido valproico&#44; lamotrigina y topiramato&#44; que pueden ser utilizados como f&#225;rmacos de primera l&#237;nea en el tratamiento de las convulsiones en el paciente con tumor cerebral&#46; En caso de convulsiones refractarias&#44; podr&#237;a administrarse la gabapentina y el levetiracetam como tratamiento complementario de los FAEs de primera l&#237;nea&#46;</p></span>"
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