Comparación del efecto de fentanilo frente a bupivacaína intratecal en una técnica anestésica combinada durante la analgesia obstétrica | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Los opiáceos se han utilizado de manera habitual<a name="p341"></a> dentro de esta técnica, siendo en nuestro medio el fentanilo el de más amplia difusión, administrándose dentro de la práctica clínica habitual a dosis de 25μg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Estudios previos han relacionado la analgesia epidural con la prolongación del primer estadio de parto en comparación con los opioides sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. A nivel espinal, el efecto parasimpático tocodinámico de los nervios eferentes es bloqueado por los anestésicos locales, pero presumiblemente no por los opioides neuroaxiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. El fentanilo intratecal disminuye la concentración materna de epinefrina circulante, produciendo una disminución de la tocolisis inducida por epinefrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> que resultaría en un parto más rápido.El objetivo principal de este estudio es valorar este supuesto efecto beneficioso de los opiáceos sobre la duración del parto, comparando el efecto del fentanilo intratecal con el de la bupivacaína; dentro de la aplicación de una técnica combinada espinal-epidural como analgesia de parto, así como la calidad de la analgesia y efectos secundarios proporcionados por ambas.Material y métodosSe trata de un estudio prospectivo, randomizado, simple ciego, en la que el investigador que realiza la técnica y rellena el cuestionario conoce el grupo asignado a la paciente, pero el resto del personal de la sección de partos no. Se sometió a la aprobación por parte del comité ético del hospital, procediéndose a la obtención del consentimiento escrito y verbal de todas las pacientes incluidas en el estudio. El tamaño muestral estimado aceptando un riesgo α de 0,05 y β de 0,20 en un contraste bilateral, fue de 35 sujetos en cada grupo para detectar una diferencia igual o superior a 25minutos en el tiempo desde la realización de la punción hasta el alumbramiento. Se estimó una tasa de pérdidas de seguimiento del 0,35. Para la selección de pacientes se generó un patrón de números aleatorios dentro de las pacientes primíparas que ingresaban en la sección de partos.Como criterios de inclusión se establecieron: pacientes ASA I-II, edad entre 18 y 38 años, primíparas con edad gestacional entre 38 y 42 semanas, presentación cefálica, con dilatación cervical en el momento de la punción entre 3 y 4cm. Como criterios de exclusión: presencia de desproporción pélvico-cefálica documentada, preeclampsia, fetos pequeños para la edad gestacional, alteraciones analíticas o anatómicas que impidan realización de técnica de punción y negación a firmar el consentimiento informado.Las variables a estudio corresponden a características demográficas (edad, altura, peso), centímetros de dilatación cervical al realizar la punción, nivel de punción, valor en la escala visual analógica para controlar la intensidad del dolor (EVA) antes de la punción y tras la punción a los 10, 30, 60, 90, 120minutos y antes del expulsivo; bloqueo motor mediante escala de Bromage modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> a los 10, 30, 60, 90, 120minutos y antes del expulsivo; tipo de parto (espontáneo, instrumental, cesárea); tiempo desde punción hasta alumbramiento; efectos adversos (hipotensión, prurito, temblor, náuseas, vómitos, retención de orina y somnolencia); grado satisfacción paciente y test de Apgar al 1er y a los 5°minutos.Previamente a la realización de cualquier maniobra la monitorización interna consistió en presión arterial incruenta, pulsioximetría y registro electrocardiográfico.Las pacientes fueron prehidratadas con 1.000 cc de Ringer Lactato a través de acceso venoso periférico con calibre 18G, colocándose en sedestación y realizándose la punción lumbar a nivel del espacio L1–L2, L2–L3 o L3–L4, dejando a criterio del anestesiólogo que realizó la técnica la elección del espacio de punción, conociendo el hecho de que el factor más importante para un bloqueo exitoso es la correcta palpación de las apófisis espinosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Se asignaron 2 grupos, uno al que se administró fentanilo (grupo F), y otro (grupo B), al que se le administró bupivacaína, incluyéndose las pacientes de forma aleatoria. En ambos se realizó técnica de punción combinada con aguja 18G Tuohy, con pérdida de resistencia mediante aire seguido de punción con aguja 27G punta de lápiz a través de la aguja de Tuohy (Espocan, B. Braun, Melsungen, Germany). Después de la colocación del catéter multiorificio se realizó aspiración con inyección de 3mL de suero fisiológico, no inyectándose dosis prueba. En el grupo B se administró una dosis intratecal de 2,5mg de bupivacaína (jeringa de 2mL; 1mL bupivacína 0,25%+1ml Suero fisiológico), seguido de infusión de ropivacaína 0,2% a 7mL h−1. En el grupo F se administró una dosis intratecal de de 25μg de fentanilo (jeringa de 2mL, 0,5mL fentanilo+1,5mL suero fisiológico), seguido de infusión de ropivacaína 0,2% a 7mL h−1. En ambos grupos, en caso de analgesia insuficiente establecida por escala EVA>4 se administró nueva dosis de 5mL de ropivacaína al 0,2%.El investigador mediante entrevista personal procedió a la recogida de las variables a estudio excepto los datos de las variables correspondientes a la dilatación cervical y uso de oxitocina que fueron recogidas por el ginecólogo o matrona responsable. Para valorar la satisfacción ante el procedimiento, la paciente fue entrevistada entre las 12 y 24 horas posteriores al parto.La variable fundamental a estudio, tiempo desde la hora de punción hasta el nacimiento del feto se registró en minutos, siendo la fracción más pequeña<a name="p342"></a> de tiempo de 5minutos. La intensidad del dolor se valoró según escala EVA, con valores entre 0 y 10 (0=ausencia de dolor; 10=el peor dolor imaginable). En caso de hipotensión, definida por presión arterial sistólica menor de 100 mmHg, o un descenso sobre cifras basales del 20% se procedió a administración de 5mg de efedrina intravenosa. Se estableció el protocolo para el tratamiento del prurito administrando 10mg propofol, dosis que podía repetirse, administrando posteriormente naloxona en caso de persistir.Para el análisis estadístico de comparación de dos variables cuantitativas si cumplen la condición de normalidad se utilizó prueba de t de Student para muestras independientes. Para el análisis de las variables categóricas ordenadas se utilizó el test no paramétrico U de Mann-Whitney. Se realizaron pruebas de comparación de supervivencia mediante la prueba de Mantel-Haenszel (Logrank), para la variable principal a estudio, tiempo hasta parto y para el tiempo hasta la utilización de bolo analgésico de rescate.ResultadosSe seleccionaron 70 pacientes para participar en el estudio, de las que en el grupo B una paciente rehusó su participación en el estudio, y dos no fueron incluidas en el estudio por presentar dilatación cervical > 4cm en el momento de realizar la punción. En el grupo F una paciente fue excluida por presentación podálica, otra por embarazo gemelar y una más por dilatación cervical > 4cm en el momento de la punción. Las características demográficas de las 32 pacientes finalmente incluidas en cada grupo fueron similares no evidenciándose diferencias estadísticamente significativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En cuanto a la duración media desde el momento de la punción hasta el nacimiento del feto en el grupo B fue de 168,59min. (IC 95%: 134,16 a 203,03) en el grupo F fue de 189,13min. (IC95%: 151,93 a 226,32), no evidenciándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (t=0,81, p=0,412; diferencia de medias −20,53min. (IC 95%: −70,21 a 29,15). El análisis de supervivencia (LogRank) de la duración del parto valorando como resultado final el tipo de parto (espontáneo, instrumental, cesárea) tampoco evidenció diferencias entre ambos grupos, χ2=0,59; df=1; p=0,447 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Mediante análisis de supervivencia se evaluó igualmente la duración de la analgesia hasta que fue preciso administrar analgesia de rescate (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>), no encontrándose diferencias entre ambos grupos (χ2=2,29; df=1; p=0,130). La mediana de tiempo sin precisar analgesia de rescate en el grupo B fue de 240min. Y en el grupo F de 310min.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En el análisis de los valores de escala EVA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>), se apreciaron diferencias significativas alminuto60y90de la punción, presentando menos dolor los pacientes en el grupo F (Minuto 60 media EVA F 1,67; SD 1,57: media EVA NF 3,20; SD 2,21 t=2,32; p=0,027; Minuto 90 media EVA F 1,69; SD 1,10: media EVA NF 3,11; SD 1,83 t=2,27 ; p=0,035). Resaltar que en todos los tiempos analizados las medias de valor EVA se mantuvieron por debajo de 4, valor dintel para la administración de analgesia de rescate.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En cuanto al grado de bloqueo motor no se evidenciaron diferencias, salvo en el minuto 15 (U Mann-Whitney 140; Z=−2,42 ; p=0,015), en el que en el grupo B hay un 21,1% de pacientes con grado de bloqueo definido por la debilidad de flexión de las caderas frente a ningún paciente en el grupo F. El 100% de los pacientes del grupo F no presentaban ningún tipo de bloqueo en este minuto. El nivel sensitivo más alto<a name="p343"></a> alcanzado en ambos grupo fue T6, alcanzándose este nivel siempre a partir del minuto 30 después de la punción.En cuanto al análisis de la dilatación cervical a los inutos 15, 30, 60, 90 y 120, no se objetivan diferencias entre ambos grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>). La dilatación media durante la primera hora desde el momento de la punción en el grupo B fue de 2,63cm por 2,88cm en el grupo F. No se apreciaron diferencias en cuanto a parto instrumental o cesárea entre ambos grupos (U Mann-Whitney 498; Z=−0,206; p=0,837) terminando en cesárea 4 (12,5%) partos en cada uno de los grupos. El porcentaje de parto instrumental en el grupo F es de l 43,8% por el 40,6% en el grupo B.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En el grupo B el 93,75% de las pacientes no presentaron ningún efecto adverso por el 65,63% en el grupo F (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>). En el grupo F se objetivaron 11 pacientes que presentaron prurito, a pesar de lo cual ninguna precisó tratamiento para el mismo. En el grupo B el 93,75% de las pacientes no presentaron ningún efecto adverso por el 65,63% en el grupo F.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>No se objetivaron diferencias en los valores del test de Apgar ni al minuto 1 ni 5 (Diferencia de medias minuto 1=0,156 (IC 95%: −0,380 a 0,693); Diferencia de medias minuto 5=−0,031 (IC 95%: −0,343 a 0,280).<a name="p344"></a>Finalmente, tampoco se evidenciaron diferencias en cuanto a la satisfacción por parte de la pacientes (U Mann-Whitney 398; Z=−1,72;p=0,085), destacando que en ningún caso la satisfacción se valoró como mala o muy mala por parte de las pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>DiscusiónEstudios previos sugieren la posibilidad de que los opiáceos neuroaxiales pudieran actuar como agentes aceleradores del parto en comparación con lo anestésicos locales. El fentanilo intratecal disminuye la concentración materna de epinefrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, disminuyendo la tocolisis inducida por epinefrina, esto unido a que los opiáceos parecen no bloquear el efecto parasimpático tocodinámico de los nervios eferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> debería resultar en un parto más rápido si utilizamos como analgesia de parto opiáceos en vez de anestésicos locales. Desde esta premisa se diseñó este estudio, comparando el efecto de 25μg de fentanilo intradural con 2,5mg de bupivacaína sobre la velocidad de parto, no evidenciándose diferencias en el tiempo desde que se realiza la punción hasta el nacimiento del feto con ambas pautas de analgesia intratecal. La dosis de 25μg de fentanilo intratecal ha sido postulada como una dosis adecuada como analgesia en el inicio del parto, no añadiéndose beneficio analgésico al incrementar esta dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Como dosis de anestésico local se utilizaron 2,5mg, teniendo en cuenta estudios previos que sitúan la dosis mínima de bupivacaína intratecal en 2,37mg ( IC 95%: 2,17 a 2,58)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Nuestro estudio no encuentra diferencias desde el momento de la punción hasta el nacimiento del feto, tanto analizando el tiempo global, como si lo hacemos valorando el tipo de parto (espontáneo, instrumental o cesárea) mediante análisis de supervivencia. En este sentido llamar la atención sobre la ausencia de diferencias en el tipo de parto, realizándose 4 partos mediante cesárea en ambos grupos, no apreciándose tampoco diferencias con una y otra pauta analgésica en el número de partos instrumentales.Otro dato controvertido acerca de la utilización de opiáceos intratecales es su posible asociación con bradicardia fetal, sobre lo que actualmente no existe acuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. En nuestro caso en el grupo F se presentaron dos caso de bradicardia fetal transitorios inmediatamente después de la punción que no necesitaron ninguna intervención. En todo caso, al igual que el fentanilo intratecal muestra una relación dosis-efecto en lo que hace referencia a su efecto analgésico, prurito y depresión respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, puede que también la muestre en cuanto a la asociación con bradicardia fetal, ya que dosis de 50μg si se han relacionado con bradicardia fetal y cesarea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> mientras que dosis de 25μg no han mostrado esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Tampoco se objetivaron diferencias entre ambos grupos analizando el porcentaje de pacientes que no habían precisado analgesia de rescate en función del tiempo. Debemos llamar la atención sobre el hecho de que se inició la infusión de anestésico local a través del catéter inmediatamente después de la punción, actuación que prolonga la duración de la analgesia intradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, sin embargo es destacable la mediana de tiempo obtenida sin precisar analgesia de rescate, muy superior a las medias de tiempo de analgesia obtenidas en otros estudios que rondan los 90min, en los que no se inicia la infusión epidural hasta que se precisa más analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. En ambos grupos la analgesia valorada mediante la escala EVA es adecuada, sin embargo, en el minuto 60 y 90 tras la punción existen diferencias estadísticamente significativas, con valores menores en el grupo F, cuyas medias son inferiores al valor EVA 4, dintel para administrar analgesia de rescate. Este hecho podría ser debido a varios factores, como son que la dosis de 25μg y 2,5mg de bupivacaína pudieran no ser equipotentes, iniciándose además la infusión de ropivacaína epidural inmediatamente después de la punción, de manera que el fentanilo intradural y la ropivacaína epidural pueden mostrar un efecto sinérgico que la asociación de anestésicos locales no tenga.El bloqueo motor fue evaluado mediante la escala de Bromage modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, encontrándose diferencias en el minuto 15 entre ambos grupos, con un mayor grado de bloqueo motor en el grupo B. El bloqueo motor parece un factor determinante en la satisfacción de las pacientes, siendo ésta menor a mayor grado<a name="p345"></a> de bloqueo motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Los opioides por vía intratecal tienen la ventaja de producir analgesia sin bloqueo motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, por eso, que a los 15minutos en el grupo F exista menos bloqueo motor es concordante con lo conocido, sin embargo, este factor no tiene la suficiente entidad clínica para alterar el grado de satisfacción de la pacientes, que fue equiparable en ambos grupos.La administración de oxitocina en la segunda fase del parto parece ser un factor que reduce la duración y el número de partos instrumentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. En nuestro caso se administró oxitocina a todas las pacientes y siempre en la primera fase del parto, disminuyendo así el efecto confusor de esta variable. Evitamos igualmente su posible efecto diferencial entre ambos grupos como factor que aumenta el dolor visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, pudiendo alterar la calidad analgesia entre uno y otro grupo.El prurito es el efecto adverso más frecuente de los opioides intratecales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, ocurriendo con más frecuencia en las gestantes que en cualquier otro tipo de población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. La incidencia de prurito documentada en estudios previos después de la administración intratecal de fentanilo varía del 70 al 100%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En nuestra muestra ese porcentaje fue 34,4%, no precisando en ningún caso tratamiento específico. Este porcentaje, menor que en otros estudios pudiera ser debido a la dosis utilizada, menor en su conjunto, ya que el prurito parece tener un efecto dosis dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En este sentido, está demostrado que la asociación de bupivacaína y fentanilo reduce significativamente la incidencia de prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Comentar que después de revisar los datos existentes sobre la utilización de la dosis prueba en analgesia obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, se decidió no administrarla para no alterar los datos correspondientes al nivel sensitivo y bloqueo motor en uno y otro grupo. No se produjo ninguna punción accidental de la duramadre, registrándose cuatro punciones vasculares que se solucionaron recolocando el catéter, no observándose otras incidencias destacables durante la infusión de anestésico local.Como limitaciones metodológicas en la recogida de datos destacar que la valoración de la dilatación cervical es realizada por distintos observadores, hecho que puede afectar a la fiabilidad del estudio en lo referente a la velocidad de instauración de la dilatación cervical. Se trata de un estudio simple ciego, con las limitaciones inherentes de este tipo de diseños, factor que a pesar de no existir ningún conflicto de intereses podría alterar fundamentalmente la validez respecto a la satisfacción obtenida con uno y otro fármaco. Por último, señalar que para la estimación del tamaño muestral se estableció a priori como diferencia clínicamente significativa 25minutos, valor que viendo posteriormente la duración media de los partos en ambos grupos podría resultar excesivo.En conclusión, en la comparación de la utilización de fentanilo intratecal a dosis de 25μg con bupivacaína isobara a dosis de 2,5mg en la analgesia de parto, no se evidencian diferencias significativas en el tiempo desde que se realiza la punción hasta el nacimiento del bebe, no encontrándose en nuestro medio y a estas dosis evidencias que justifique la administración de fentanilo intradural con el objetivo de acortar el tiempo de parto. Tampoco se encuentran diferencias clínicamente significativas en la calidad de la analgesia obtenida entre el fentanilo y la bupivacaína intratecal, sin embargo si encontramos un mayor número de efectos adversos en modo de prurito con la utilización de fentanilo intratecal, a pesar de no tener repercusión sobre el grado de satisfacción de las pacientes." 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MétodosEstudio prospectivo randomizado simple ciego a parturientas primíparas divididas en dos grupos; grupo F en el que se administraron 25μg de fentanilo, y grupo B tratado con 2,5mg de bupivacaína, seguidos ambos de perfusión de ropivacaína epidural. Las variables medidas fueron tiempo desde punción hasta nacimiento del feto, analgesia rescate, EVA, bloqueo motor, efectos secundarios, nivel sensitivo, Apgar y satisfacción. ResultadosSe analizaron 64 parturientas, siendo la duración media desde el momento de la punción hasta el nacimiento en el grupo B de 168,59min. (IC 95%: 134,16 a 203,03) por 189,13min. (IC95%: 151,93 a 226,32) en el grupo F, diferencia de medias−20,53min. (IC 95%: −70,21 a 29,15). El análisis de supervivencia de la duración del parto valorando como resultado final el tipo de parto tampoco objetivó diferencias entre grupos, χ2=0,59p=0,447. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la analgesia de rescate, EVA y bloqueo motor. Hubo un 34,37% de casos de prurito en el grupo F, sin mostrar diferencias en el grado de satisfacción. ConclusionesNo se evidencian datos que justifiquen la utilización del fentanilo intradural con el objetivo de acortar el tiempo del trabajo de parto. El fentanilo produce un mayor número de efectos adversos en modo de prurito, a pesar de no tener repercusión sobre el grado de satisfacción de la parturienta." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "ObjectivesTo compare intrathecal injection of the opioid fentanyl to injection of bupivacaine, in terms of their effect of labour in the context within the combined spinal-epidural analgesia. MethodsProspective single-blind trial in primiparas randomized to 2 groups for sedation with 25μg of fentanyl or 2.5mg of bupivacaine, followed in both cases by epidural infusion of ropivacaine. We measured time from puncture to delivery of the neonate, rescue analgesia, pain assessed on a visual analog scale (VAS), motor block, side effects, sensory level, Apgar score, and maternal satisfaction. ResultsSixty-four women were studied. The mean time elapsed between puncture and birth was 168.59 minutes (95% confidence interval [CI], 134.16 to 203.03 minutes) in the bupivacaine group and 189.13 minutes (95% CI, 151.93 to 226.32 minutes) in the fentanyl group. The mean difference was −20.53 minutes (95% CI, −70.2 to 29.15 minutes). Survival analysis applied to duration of labor, using type of delivery as the final outcome, also failed to show a significant between-group difference (χ2=0.59, P=.447). No significant differences in use of rescue analgesia, VAS scores, or motor block were observed. The incidence of pruritus in the fentanyl group was 34.37%, but there were no differences in maternal satisfaction. ConclusionsOur findings do not support the use of intradural fentanyl with the aim of shortening labor. 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(161,65 a 165,92) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(159 a 164,03) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(−11,04 a 5,04) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n 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Comparación del efecto de fentanilo frente a bupivacaína intratecal en una técnica anestésica combinada durante la analgesia obstétrica

Comparison of intrathecal fentanyl and bupivacaine in combined spinal-epidural obstetric analgesia

J.M. Marcos Vidal

Autor para correspondencia

jmarcosvidal@terra.es

Corespondencia: C/Moisés de León, B-15-4°D 24006 León

, A. Gutiérrez Fernández*, L. Cerón Peña**, P.M. Baticón Escudero*, J. Gutiérrez Fernández*, M. Mohamed Mourad*

* Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de León.

** Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Asistencial Ávila.

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administr&#225;ndose dentro de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos han relacionado la analgesia epidural con la prolongaci&#243;n del primer estadio de parto en comparaci&#243;n con los opioides sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A nivel espinal&#44; el efecto parasimp&#225;tico tocodin&#225;mico de los nervios eferentes es bloqueado por los anest&#233;sicos locales&#44; pero presumiblemente no por los opioides neuroaxiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El fentanilo intratecal disminuye la concentraci&#243;n materna de epinefrina circulante&#44; produciendo una disminuci&#243;n de la tocolisis inducida por epinefrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> que resultar&#237;a en un parto m&#225;s r&#225;pido&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio es valorar este supuesto efecto beneficioso de los opi&#225;ceos sobre la duraci&#243;n del parto&#44; comparando el efecto del fentanilo intratecal con el de la bupivaca&#237;na&#59; dentro de la aplicaci&#243;n de una t&#233;cnica combinada espinal-epidural como analgesia de parto&#44; as&#237; como la calidad de la analgesia y efectos secundarios proporcionados por ambas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio prospectivo&#44; randomizado&#44; simple ciego&#44; en la que el investigador que realiza la t&#233;cnica y rellena el cuestionario conoce el grupo asignado a la paciente&#44; pero el resto del personal de la secci&#243;n de partos no&#46; Se someti&#243; a la aprobaci&#243;n por parte del comit&#233; &#233;tico del hospital&#44; procedi&#233;ndose a la obtenci&#243;n del consentimiento escrito y verbal de todas las pacientes incluidas en el estudio&#46; El tama&#241;o muestral estimado aceptando un riesgo &#945; de 0&#44;05 y &#946; de 0&#44;20 en un contraste bilateral&#44; fue de 35 sujetos en cada grupo para detectar una diferencia igual o superior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos en el tiempo desde la realizaci&#243;n de la punci&#243;n hasta el alumbramiento&#46; Se estim&#243; una tasa de p&#233;rdidas de seguimiento del 0&#44;35&#46; Para la selecci&#243;n de pacientes se gener&#243; un patr&#243;n de n&#250;meros aleatorios dentro de las pacientes prim&#237;paras que ingresaban en la secci&#243;n de partos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterios de inclusi&#243;n se establecieron&#58; pacientes ASA I-II&#44; edad entre 18 y 38 a&#241;os&#44; prim&#237;paras con edad gestacional entre 38 y 42 semanas&#44; presentaci&#243;n cef&#225;lica&#44; con dilataci&#243;n cervical en el momento de la punci&#243;n entre 3 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Como criterios de exclusi&#243;n&#58; presencia de desproporci&#243;n p&#233;lvico-cef&#225;lica documentada&#44; preeclampsia&#44; fetos peque&#241;os para la edad gestacional&#44; alteraciones anal&#237;ticas o anat&#243;micas que impidan realizaci&#243;n de t&#233;cnica de punci&#243;n y negaci&#243;n a firmar el consentimiento informado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables a estudio corresponden a caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas &#40;edad&#44; altura&#44; peso&#41;&#44; cent&#237;metros de dilataci&#243;n cervical al realizar la punci&#243;n&#44; nivel de punci&#243;n&#44; valor en la escala visual anal&#243;gica para controlar la intensidad del dolor &#40;EVA&#41; antes de la punci&#243;n y tras la punci&#243;n a los 10&#44; 30&#44; 60&#44; 90&#44; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos y antes del expulsivo&#59; bloqueo motor mediante escala de Bromage modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> a los 10&#44; 30&#44; 60&#44; 90&#44; 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos y antes del expulsivo&#59; tipo de parto &#40;espont&#225;neo&#44; instrumental&#44; ces&#225;rea&#41;&#59; tiempo desde punci&#243;n hasta alumbramiento&#59; efectos adversos &#40;hipotensi&#243;n&#44; prurito&#44; temblor&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; retenci&#243;n de orina y somnolencia&#41;&#59; grado satisfacci&#243;n paciente y test de Apgar al 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> y a los 5&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la realizaci&#243;n de cualquier maniobra la monitorizaci&#243;n interna consisti&#243; en presi&#243;n arterial incruenta&#44; pulsioximetr&#237;a y registro electrocardiogr&#225;fico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes fueron prehidratadas con 1&#46;000 cc de Ringer Lactato a trav&#233;s de acceso venoso perif&#233;rico con calibre 18G&#44; coloc&#225;ndose en sedestaci&#243;n y realiz&#225;ndose la punci&#243;n lumbar a nivel del espacio L1&#8211;L2&#44; L2&#8211;L3 o L3&#8211;L4&#44; dejando a criterio del anestesi&#243;logo que realiz&#243; la t&#233;cnica la elecci&#243;n del espacio de punci&#243;n&#44; conociendo el hecho de que el factor m&#225;s importante para un bloqueo exitoso es la correcta palpaci&#243;n de las ap&#243;fisis espinosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se asignaron 2 grupos&#44; uno al que se administr&#243; fentanilo &#40;grupo F&#41;&#44; y otro &#40;grupo B&#41;&#44; al que se le administr&#243; bupivaca&#237;na&#44; incluy&#233;ndose las pacientes de forma aleatoria&#46; En ambos se realiz&#243; t&#233;cnica de punci&#243;n combinada con aguja 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G Tuohy&#44; con p&#233;rdida de resistencia mediante aire seguido de punci&#243;n con aguja 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G punta de l&#225;piz a trav&#233;s de la aguja de Tuohy &#40;Espocan&#44; B&#46; Braun&#44; Melsungen&#44; Germany&#41;&#46; Despu&#233;s de la colocaci&#243;n del cat&#233;ter multiorificio se realiz&#243; aspiraci&#243;n con inyecci&#243;n de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de suero fisiol&#243;gico&#44; no inyect&#225;ndose dosis prueba&#46; En el grupo B se administr&#243; una dosis intratecal de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivaca&#237;na &#40;jeringa de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#59; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL bupivac&#237;na 0&#44;25&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml Suero fisiol&#243;gico&#41;&#44; seguido de infusi&#243;n de ropivaca&#237;na 0&#44;2&#37; a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; En el grupo F se administr&#243; una dosis intratecal de de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de fentanilo &#40;jeringa de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL&#44; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL fentanilo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL suero fisiol&#243;gico&#41;&#44; seguido de infusi&#243;n de ropivaca&#237;na 0&#44;2&#37; a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL h<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; En ambos grupos&#44; en caso de analgesia insuficiente establecida por escala EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 se administr&#243; nueva dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivaca&#237;na al 0&#44;2&#37;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El investigador mediante entrevista personal procedi&#243; a la recogida de las variables a estudio excepto los datos de las variables correspondientes a la dilataci&#243;n cervical y uso de oxitocina que fueron recogidas por el ginec&#243;logo o matrona responsable&#46; Para valorar la satisfacci&#243;n ante el procedimiento&#44; la paciente fue entrevistada entre las 12 y 24 horas posteriores al parto&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable fundamental a estudio&#44; tiempo desde la hora de punci&#243;n hasta el nacimiento del feto se registr&#243; en minutos&#44; siendo la fracci&#243;n m&#225;s peque&#241;a<a name="p342"></a> de tiempo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; La intensidad del dolor se valor&#243; seg&#250;n escala EVA&#44; con valores entre 0 y 10 &#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ausencia de dolor&#59; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el peor dolor imaginable&#41;&#46; En caso de hipotensi&#243;n&#44; definida por presi&#243;n arterial sist&#243;lica menor de 100 mmHg&#44; o un descenso sobre cifras basales del 20&#37; se procedi&#243; a administraci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de efedrina intravenosa&#46; Se estableci&#243; el protocolo para el tratamiento del prurito administrando 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg propofol&#44; dosis que pod&#237;a repetirse&#44; administrando posteriormente naloxona en caso de persistir&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico de comparaci&#243;n de dos variables cuantitativas si cumplen la condici&#243;n de normalidad se utiliz&#243; prueba de t de Student para muestras independientes&#46; Para el an&#225;lisis de las variables categ&#243;ricas ordenadas se utiliz&#243; el test no param&#233;trico U de Mann-Whitney&#46; Se realizaron pruebas de comparaci&#243;n de supervivencia mediante la prueba de Mantel-Haenszel &#40;Logrank&#41;&#44; para la variable principal a estudio&#44; tiempo hasta parto y para el tiempo hasta la utilizaci&#243;n de bolo analg&#233;sico de rescate&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se seleccionaron 70 pacientes para participar en el estudio&#44; de las que en el grupo B una paciente rehus&#243; su participaci&#243;n en el estudio&#44; y dos no fueron incluidas en el estudio por presentar dilataci&#243;n cervical &#62; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el momento de realizar la punci&#243;n&#46; En el grupo F una paciente fue excluida por presentaci&#243;n pod&#225;lica&#44; otra por embarazo gemelar y una m&#225;s por dilataci&#243;n cervical &#62; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el momento de la punci&#243;n&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de las 32 pacientes finalmente incluidas en cada grupo fueron similares no evidenci&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la duraci&#243;n media desde el momento de la punci&#243;n hasta el nacimiento del feto en el grupo B fue de 168&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; &#40;IC 95&#37;&#58; 134&#44;16 a 203&#44;03&#41; en el grupo F fue de 189&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; &#40;IC95&#37;&#58; 151&#44;93 a 226&#44;32&#41;&#44; no evidenci&#225;ndose diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos &#40;t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;412&#59; diferencia de medias &#8722;20&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; &#40;IC 95&#37;&#58; &#8722;70&#44;21 a 29&#44;15&#41;&#46; El an&#225;lisis de supervivencia &#40;LogRank&#41; de la duraci&#243;n del parto valorando como resultado final el tipo de parto &#40;espont&#225;neo&#44; instrumental&#44; ces&#225;rea&#41; tampoco evidenci&#243; diferencias entre ambos grupos&#44; &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;59&#59; df<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;447 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante an&#225;lisis de supervivencia se evalu&#243; igualmente la duraci&#243;n de la analgesia hasta que fue preciso administrar analgesia de rescate &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#44; no encontr&#225;ndose diferencias entre ambos grupos &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;29&#59; df<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;130&#41;&#46; La mediana de tiempo sin precisar analgesia de rescate en el grupo B fue de 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Y en el grupo F de 310<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de los valores de escala EVA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>&#41;&#44; se apreciaron diferencias significativas al<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minuto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de la punci&#243;n&#44; presentando menos dolor los pacientes en el grupo F &#40;Minuto 60 media EVA F 1&#44;67&#59; SD 1&#44;57&#58; media EVA NF 3&#44;20&#59; SD 2&#44;21 t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;32&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#59; Minuto 90 media EVA F 1&#44;69&#59; SD 1&#44;10&#58; media EVA NF 3&#44;11&#59; SD 1&#44;83 t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;27 &#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;035&#41;&#46; Resaltar que en todos los tiempos analizados las medias de valor EVA se mantuvieron por debajo de 4&#44; valor dintel para la administraci&#243;n de analgesia de rescate&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al grado de bloqueo motor no se evidenciaron diferencias&#44; salvo en el minuto 15 &#40;U Mann-Whitney 140&#59; Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;2&#44;42 &#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41;&#44; en el que en el grupo B hay un 21&#44;1&#37; de pacientes con grado de bloqueo definido por la debilidad de flexi&#243;n de las caderas frente a ning&#250;n paciente en el grupo F&#46; El 100&#37; de los pacientes del grupo F no presentaban ning&#250;n tipo de bloqueo en este minuto&#46; El nivel sensitivo m&#225;s alto<a name="p343"></a> alcanzado en ambos grupo fue T6&#44; alcanz&#225;ndose este nivel siempre a partir del minuto 30 despu&#233;s de la punci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al an&#225;lisis de la dilataci&#243;n cervical a los inutos 15&#44; 30&#44; 60&#44; 90 y 120&#44; no se objetivan diferencias entre ambos grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">Figura 4</a>&#41;&#46; La dilataci&#243;n media durante la primera hora desde el momento de la punci&#243;n en el grupo B fue de 2&#44;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por 2&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el grupo F&#46; No se apreciaron diferencias en cuanto a parto instrumental o ces&#225;rea entre ambos grupos &#40;U Mann-Whitney 498&#59; Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;206&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;837&#41; terminando en ces&#225;rea 4 &#40;12&#44;5&#37;&#41; partos en cada uno de los grupos&#46; El porcentaje de parto instrumental en el grupo F es de l 43&#44;8&#37; por el 40&#44;6&#37; en el grupo B&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo B el 93&#44;75&#37; de las pacientes no presentaron ning&#250;n efecto adverso por el 65&#44;63&#37; en el grupo F &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">Figura 5</a>&#41;&#46; En el grupo F se objetivaron 11 pacientes que presentaron prurito&#44; a pesar de lo cual ninguna precis&#243; tratamiento para el mismo&#46; En el grupo B el 93&#44;75&#37; de las pacientes no presentaron ning&#250;n efecto adverso por el 65&#44;63&#37; en el grupo F&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se objetivaron diferencias en los valores del test de Apgar ni al minuto 1 ni 5 &#40;Diferencia de medias minuto 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;156 &#40;IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;380 a 0&#44;693&#41;&#59; Diferencia de medias minuto 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;031 &#40;IC 95&#37;&#58; &#8722;0&#44;343 a 0&#44;280&#41;&#46;<a name="p344"></a></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; tampoco se evidenciaron diferencias en cuanto a la satisfacci&#243;n por parte de la pacientes &#40;U Mann-Whitney 398&#59; Z<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;1&#44;72&#59;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;085&#41;&#44; destacando que en ning&#250;n caso la satisfacci&#243;n se valor&#243; como mala o muy mala por parte de las pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">Figura 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios previos sugieren la posibilidad de que los opi&#225;ceos neuroaxiales pudieran actuar como agentes aceleradores del parto en comparaci&#243;n con lo anest&#233;sicos locales&#46; El fentanilo intratecal disminuye la concentraci&#243;n materna de epinefrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; disminuyendo la tocolisis inducida por epinefrina&#44; esto unido a que los opi&#225;ceos parecen no bloquear el efecto parasimp&#225;tico tocodin&#225;mico de los nervios eferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> deber&#237;a resultar en un parto m&#225;s r&#225;pido si utilizamos como analgesia de parto opi&#225;ceos en vez de anest&#233;sicos locales&#46; Desde esta premisa se dise&#241;&#243; este estudio&#44; comparando el efecto de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de fentanilo intradural con 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivaca&#237;na sobre la velocidad de parto&#44; no evidenci&#225;ndose diferencias en el tiempo desde que se realiza la punci&#243;n hasta el nacimiento del feto con ambas pautas de analgesia intratecal&#46; La dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de fentanilo intratecal ha sido postulada como una dosis adecuada como analgesia en el inicio del parto&#44; no a&#241;adi&#233;ndose beneficio analg&#233;sico al incrementar esta dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Como dosis de anest&#233;sico local se utilizaron 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; teniendo en cuenta estudios previos que sit&#250;an la dosis m&#237;nima de bupivaca&#237;na intratecal en 2&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40; IC 95&#37;&#58; 2&#44;17 a 2&#44;58&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Nuestro estudio no encuentra diferencias desde el momento de la punci&#243;n hasta el nacimiento del feto&#44; tanto analizando el tiempo global&#44; como si lo hacemos valorando el tipo de parto &#40;espont&#225;neo&#44; instrumental o ces&#225;rea&#41; mediante an&#225;lisis de supervivencia&#46; En este sentido llamar la atenci&#243;n sobre la ausencia de diferencias en el tipo de parto&#44; realiz&#225;ndose 4 partos mediante ces&#225;rea en ambos grupos&#44; no apreci&#225;ndose tampoco diferencias con una y otra pauta analg&#233;sica en el n&#250;mero de partos instrumentales&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro dato controvertido acerca de la utilizaci&#243;n de opi&#225;ceos intratecales es su posible asociaci&#243;n con bradicardia fetal&#44; sobre lo que actualmente no existe acuerdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En nuestro caso en el grupo F se presentaron dos caso de bradicardia fetal transitorios inmediatamente despu&#233;s de la punci&#243;n que no necesitaron ninguna intervenci&#243;n&#46; En todo caso&#44; al igual que el fentanilo intratecal muestra una relaci&#243;n dosis-efecto en lo que hace referencia a su efecto analg&#233;sico&#44; prurito y depresi&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; puede que tambi&#233;n la muestre en cuanto a la asociaci&#243;n con bradicardia fetal&#44; ya que dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g si se han relacionado con bradicardia fetal y cesarea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> mientras que dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g no han mostrado esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se objetivaron diferencias entre ambos grupos analizando el porcentaje de pacientes que no hab&#237;an precisado analgesia de rescate en funci&#243;n del tiempo&#46; Debemos llamar la atenci&#243;n sobre el hecho de que se inici&#243; la infusi&#243;n de anest&#233;sico local a trav&#233;s del cat&#233;ter inmediatamente despu&#233;s de la punci&#243;n&#44; actuaci&#243;n que prolonga la duraci&#243;n de la analgesia intradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; sin embargo es destacable la mediana de tiempo obtenida sin precisar analgesia de rescate&#44; muy superior a las medias de tiempo de analgesia obtenidas en otros estudios que rondan los 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; en los que no se inicia la infusi&#243;n epidural hasta que se precisa m&#225;s analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En ambos grupos la analgesia valorada mediante la escala EVA es adecuada&#44; sin embargo&#44; en el minuto 60 y 90 tras la punci&#243;n existen diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; con valores menores en el grupo F&#44; cuyas medias son inferiores al valor EVA 4&#44; dintel para administrar analgesia de rescate&#46; Este hecho podr&#237;a ser debido a varios factores&#44; como son que la dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g y 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivaca&#237;na pudieran no ser equipotentes&#44; inici&#225;ndose adem&#225;s la infusi&#243;n de ropivaca&#237;na epidural inmediatamente despu&#233;s de la punci&#243;n&#44; de manera que el fentanilo intradural y la ropivaca&#237;na epidural pueden mostrar un efecto sin&#233;rgico que la asociaci&#243;n de anest&#233;sicos locales no tenga&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo motor fue evaluado mediante la escala de Bromage modificada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; encontr&#225;ndose diferencias en el minuto 15 entre ambos grupos&#44; con un mayor grado de bloqueo motor en el grupo B&#46; El bloqueo motor parece un factor determinante en la satisfacci&#243;n de las pacientes&#44; siendo &#233;sta menor a mayor grado<a name="p345"></a> de bloqueo motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los opioides por v&#237;a intratecal tienen la ventaja de producir analgesia sin bloqueo motor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; por eso&#44; que a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos en el grupo F exista menos bloqueo motor es concordante con lo conocido&#44; sin embargo&#44; este factor no tiene la suficiente entidad cl&#237;nica para alterar el grado de satisfacci&#243;n de la pacientes&#44; que fue equiparable en ambos grupos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de oxitocina en la segunda fase del parto parece ser un factor que reduce la duraci&#243;n y el n&#250;mero de partos instrumentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En nuestro caso se administr&#243; oxitocina a todas las pacientes y siempre en la primera fase del parto&#44; disminuyendo as&#237; el efecto confusor de esta variable&#46; Evitamos igualmente su posible efecto diferencial entre ambos grupos como factor que aumenta el dolor visceral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; pudiendo alterar la calidad analgesia entre uno y otro grupo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prurito es el efecto adverso m&#225;s frecuente de los opioides intratecales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; ocurriendo con m&#225;s frecuencia en las gestantes que en cualquier otro tipo de poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La incidencia de prurito documentada en estudios previos despu&#233;s de la administraci&#243;n intratecal de fentanilo var&#237;a del 70 al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En nuestra muestra ese porcentaje fue 34&#44;4&#37;&#44; no precisando en ning&#250;n caso tratamiento espec&#237;fico&#46; Este porcentaje&#44; menor que en otros estudios pudiera ser debido a la dosis utilizada&#44; menor en su conjunto&#44; ya que el prurito parece tener un efecto dosis dependiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En este sentido&#44; est&#225; demostrado que la asociaci&#243;n de bupivaca&#237;na y fentanilo reduce significativamente la incidencia de prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentar que despu&#233;s de revisar los datos existentes sobre la utilizaci&#243;n de la dosis prueba en analgesia obst&#233;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; se decidi&#243; no administrarla para no alterar los datos correspondientes al nivel sensitivo y bloqueo motor en uno y otro grupo&#46; No se produjo ninguna punci&#243;n accidental de la duramadre&#44; registr&#225;ndose cuatro punciones vasculares que se solucionaron recolocando el cat&#233;ter&#44; no observ&#225;ndose otras incidencias destacables durante la infusi&#243;n de anest&#233;sico local&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones metodol&#243;gicas en la recogida de datos destacar que la valoraci&#243;n de la dilataci&#243;n cervical es realizada por distintos observadores&#44; hecho que puede afectar a la fiabilidad del estudio en lo referente a la velocidad de instauraci&#243;n de la dilataci&#243;n cervical&#46; Se trata de un estudio simple ciego&#44; con las limitaciones inherentes de este tipo de dise&#241;os&#44; factor que a pesar de no existir ning&#250;n conflicto de intereses podr&#237;a alterar fundamentalmente la validez respecto a la satisfacci&#243;n obtenida con uno y otro f&#225;rmaco&#46; Por &#250;ltimo&#44; se&#241;alar que para la estimaci&#243;n del tama&#241;o muestral se estableci&#243; <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> como diferencia cl&#237;nicamente significativa 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; valor que viendo posteriormente la duraci&#243;n media de los partos en ambos grupos podr&#237;a resultar excesivo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en la comparaci&#243;n de la utilizaci&#243;n de fentanilo intratecal a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g con bupivaca&#237;na isobara a dosis de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la analgesia de parto&#44; no se evidencian diferencias significativas en el tiempo desde que se realiza la punci&#243;n hasta el nacimiento del bebe&#44; no encontr&#225;ndose en nuestro medio y a estas dosis evidencias que justifique la administraci&#243;n de fentanilo intradural con el objetivo de acortar el tiempo de parto&#46; Tampoco se encuentran diferencias cl&#237;nicamente significativas en la calidad de la analgesia obtenida entre el fentanilo y la bupivaca&#237;na intratecal&#44; sin embargo si encontramos un mayor n&#250;mero de efectos adversos en modo de prurito con la utilizaci&#243;n de fentanilo intratecal&#44; a pesar de no tener repercusi&#243;n sobre el grado de satisfacci&#243;n de las pacientes&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valorar el efecto de los opi&#225;ceos intratecales sobre la progresi&#243;n del trabajo de parto&#44; comparando el efecto del fentanilo frente a bupivaca&#237;na&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo randomizado simple ciego a parturientas prim&#237;paras divididas en dos grupos&#59; grupo F en el que se administraron 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g de fentanilo&#44; y grupo B tratado con 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivaca&#237;na&#44; seguidos ambos de perfusi&#243;n de ropivaca&#237;na epidural&#46; Las variables medidas fueron tiempo desde punci&#243;n hasta nacimiento del feto&#44; analgesia rescate&#44; EVA&#44; bloqueo motor&#44; efectos secundarios&#44; nivel sensitivo&#44; Apgar y satisfacci&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se analizaron 64 parturientas&#44; siendo la duraci&#243;n media desde el momento de la punci&#243;n hasta el nacimiento en el grupo B de 168&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; &#40;IC 95&#37;&#58; 134&#44;16 a 203&#44;03&#41; por 189&#44;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; &#40;IC95&#37;&#58; 151&#44;93 a 226&#44;32&#41; en el grupo F&#44; diferencia de medias<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;20&#44;53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; &#40;IC 95&#37;&#58; &#8722;70&#44;21 a 29&#44;15&#41;&#46; El an&#225;lisis de supervivencia de la duraci&#243;n del parto valorando como resultado final el tipo de parto tampoco objetiv&#243; diferencias entre grupos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#967;</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;447&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la analgesia de rescate&#44; EVA y bloqueo motor&#46; Hubo un 34&#44;37&#37; de casos de prurito en el grupo F&#44; sin mostrar diferencias en el grado de satisfacci&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">No se evidencian datos que justifiquen la utilizaci&#243;n del fentanilo intradural con el objetivo de acortar el tiempo del trabajo de parto&#46; El fentanilo produce un mayor n&#250;mero de efectos adversos en modo de prurito&#44; a pesar de no tener repercusi&#243;n sobre el grado de satisfacci&#243;n de la parturienta&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bupivaca&#237;na Media &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fentanilo Media &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia de medias &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os decimales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;1&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;28&#44;33 a 31&#44;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#40;29&#44;62 a 32&#44;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;&#8722;3&#44;17 a 0&#44;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Talla &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00349356
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0034-9356(08)70589-9

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