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Oclusión traqueal fetoscópica (FETO) para el tratamiento de la hernia diafragmática congénita severa: resultados preliminares
Fetoscopic tracheal occlusion for the treatment of severe congenital diaphragmatic hernia: preliminary results
S. Manrique
,
Autor para correspondencia
smanriquemu@hotmail.com

Corespondencia: C/ Roger de Llúria, n° 38–4° A 08009 Barcelona
, F. Munar*, E. Andreu*, N. Montferrer**, M. de Miguel***, V. López Gil**, J. Roigé****
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Área Materno-Infantil. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; la medicina fetal ha sufrido un cambio revolucionario&#46; Los nuevos conocimientos m&#233;dicos&#44; pruebas diagn&#243;sticas y gen&#233;ticas&#44; la introducci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as ecogr&#225;ficas y fetosc&#243;picas han supuesto un cambio radical que abre nuevas posibilidades en el diagn&#243;stico precoz de enfermedades fetales&#46; Paralelo a este aumento en los conocimientos&#44; se han desarrollado nuevos tratamientos capaces de actuar sobre el feto enfermo para mejorar su desarrollo y evoluci&#243;n&#46; En este nuevo campo la terapia fetal incluye la posibilidad de corregir algunas malformaciones fetales intra&#250;tero y tratar enfermedades fetales de diagn&#243;stico prenatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hernia diafragm&#225;tica cong&#233;nita &#40;HDC&#41; es un defecto cong&#233;nito del diafragma que produce la herniaci&#243;n al t&#243;rax de v&#237;sceras abdominales &#40;intestinos delgado y grueso&#44; est&#243;mago&#44; p&#225;ncreas&#44; bazo e h&#237;gado&#41; con una incidencia de 1&#58;2500 reci&#233;n nacidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Este defecto del diafragma ya se produce en etapas precoces de la gestaci&#243;n &#40;8&#8211;14 semanas&#41;&#46; La mortalidad global de los fetos afectos de HDC oscila entre un 30&#8211;45&#37;&#44; pudiendo disminuir hasta un 20&#37; en centros muy especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los fetos con el h&#237;gado en la cavidad tor&#225;cica as&#237; como con un &#237;ndice ecogr&#225;fico LHR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lung head ratio</span> &#61; per&#237;metro pulm&#243;n &#47; per&#237;metro cef&#225;lico&#41; &#60; 1 presentan una mortalidad pr&#243;xima al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; el grado de hipoplasia pulmonar condiciona la insuficiencia respiratoria del neonato y el &#237;ndice de mortalidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta los a&#241;os 90 se realizaba una reparaci&#243;n quir&#250;rgica precoz del defecto junto a un control agresivo de la hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Posteriormente se cuestionaron estos procedimientos y surgieron nuevas estrategias&#58; ventilaci&#243;n menos agresiva para reducir la incidencia de barotrauma y volutrauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> tales como la ventilaci&#243;n espont&#225;nea con hipercapnia permisiva o la ventilaci&#243;n oscilatoria de alta frecuencia&#44; modo de ventilaci&#243;n mucho m&#225;s eficaz si existe de hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; o la oxigenaci&#243;n con membrana extracorp&#243;rea &#40;ECMO&#41;&#46; Actualmente&#44; algunos grupos consideran la ventilaci&#243;n a alta frecuencia como alternativa antes de proceder a ECMO cuando las medidas convencionales fallan&#46; Aunque en las &#250;ltimas d&#233;cadas se ha tratado la hipertensi&#243;n pulmonar con &#243;xido n&#237;trico inhalado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> recientemente se ha propuesto la administraci&#243;n de prostaglandina E2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en caso de disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo para mantener permeable el <span class="elsevierStyleItalic">ductus arteriosus&#46;</span> Por otra parte&#44; la administraci&#243;n de surfactante no ha mostrado ser muy beneficiosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Actualmente&#44; la reparaci&#243;n quir&#250;rgica del defecto no se realiza de forma inmediata tras el nacimiento sino al cabo de unos d&#237;as cuando la hipertensi&#243;n pulmonar y las condiciones ventilatorias mejoran&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; despu&#233;s de numerosos estudios experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; se ha propuesto la oclusi&#243;n traqueal fetosc&#243;pica &#40;FETO&#41;&#44; es decir la colocaci&#243;n de un bal&#243;n en la tr&#225;quea del feto mediante fetoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; para estimular el crecimiento pulmonar y revertir la hipoplasia en casos de HDC severa con pocas o m&#237;nimas posibilidades de sobrevivir mediante tratamientos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La mayor&#237;a de autores est&#225;n de acuerdo en que aquellas HDC con el h&#237;gado herniado en cavidad tor&#225;cica y la presencia de un &#237;ndice LHR &#60; 1 se asocian a mal prosn&#243;stico neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia se ha ido adaptando a la evoluci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica utilizada para realizar la oclusi&#243;n traqueal fetal teniendo en cuenta siempre las consideraciones especiales de la anestesia en la paciente obst&#233;trica durante el segundo trimestre&#46; Inicialmente&#44; se realizaba bajo anestesia general&#44; ya que al realizarse histerotom&#237;a la relajaci&#243;n uterina deb&#237;a ser completa&#46; Posteriormente&#44; al efectuarlo fetoscopistas m&#225;s experimentados pudo realizarse bajo anestesia intramuscular fetal y anestesia loco-regional materna o incluso con anestesia local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es evaluar la supervivencia y crecimiento pulmonar de los fetos con hernia diafragm&#225;tica severa tratados con oclusi&#243;n traqueal fetosc&#243;pica&#44; as&#237; como valorar las complicaciones derivadas de las t&#233;cnicas anest&#233;sicas realizadas para la colocaci&#243;n y retirada fetosc&#243;pica del bal&#243;n endotraqueal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras obtener el Consentimiento Informado de los padres y la aceptaci&#243;n por el Comit&#233; &#201;tico del Hospital Vall Hebr&#243;n&#44; se realiz&#243; un estudio prospectivo en fetos afectos de hernia diafragm&#225;tica cong&#233;nita grave&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propuso la oclusi&#243;n traqueal fetosc&#243;pica a aquellos fetos que cumpl&#237;an los criterios de&#58; feto &#250;nico&#44; diagn&#243;stico antes de la semana 28 de gestaci&#243;n&#44; ausencia de alteraciones cromos&#243;micas y malformaciones asociadas y herniaci&#243;n intrator&#225;cica del h&#237;gado &#40;con LHR &#60; 1&#44;0&#41;&#46; En el grupo &#8220;FETO&#8221; se incluyeron aquellos casos con un LHR &#60; 1&#44;0 a la semana 26&#8211;29 en los que los padres aceptaban la t&#233;cnica y el parto se realizar&#237;a en nuestro hospital&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo &#8220;no FETO&#8221; se incluyeron a los fetos que no presentaban malformaciones asociadas y a la semana 26&#8211;29 ten&#237;an herniaci&#243;n hep&#225;tica y un LHR entre 1&#44;0 y 1&#44;5&#59; o aquellos casos con un LHR &#60; 1&#44;0 en los que los padres eleg&#237;an conducta expectante&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El crecimiento pulmonar se valor&#243; mediante ecograf&#237;a en el momento del diagn&#243;stico&#44; previamente a la FETO&#59; antes de la retirada del bal&#243;n traqueal y antes del parto en el grupo &#8220;FETO&#8221;&#46; Mientras que en el grupo &#8220;no FETO&#8221; se realiz&#243; en el momento del diagn&#243;stico y antes del parto&#46;<a name="p409"></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colocaci&#243;n del bal&#243;n traqueal mediante FETO a la 26&#8211;29 SG&#44; se realiz&#243; bajo anestesia intramuscular fetal asociada a anestesia epidural materna y a sedaci&#243;n con remifentanilo &#40;Ultiva&#44; Glaxo&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el dise&#241;o inicial del estudio nos planteamos retirar el bal&#243;n en el momento del nacimiento mediante t&#233;cnica EXIT <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Ex &#8211; utero intrapartum treatment&#41;</span> bajo anestesia general&#46; Sin embargo&#44; posteriormente este protocolo se modific&#243; y se procedi&#243; a la retirada del bal&#243;n a las 34 SG mediante fetoscopia&#44; previa punci&#243;n del mismo&#46; En este subgrupo de pacientes el parto se realiz&#243; tambi&#233;n mediante EXIT bajo anestesia general&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras administrar 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de Ringer lactato &#40;Lactato Ringer&#44; Fresenius Kabi&#44; Barcelona&#41; y colocar a la paciente en dec&#250;bito lateral izquierdo se procedi&#243; a la punci&#243;n del espacio epidural a nivel de L3-L4 preferentemente o L4-L5 con una Tuohy 18 G &#40;Portex Epidural Minipack&#44; System 1&#44; Smiths Medical ASD Inc Keener USA&#41;&#44; mediante la t&#233;cnica de p&#233;rdida de resistencia de aire&#46; Se administr&#243; una dosis test de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivaca&#237;na isobara 0&#44;5&#37; con adrenalina 1&#58;200&#46;000 &#40;Svedoca&#237;n 0&#44;5&#37; cv&#44; Inibsa&#41; y se introdujo el cat&#233;ter epidural &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm desde piel&#41;&#46; Posteriormente&#44; se coloc&#243; a la paciente en dec&#250;bito supino&#44; lateralizada a la izquierda 15&#176;&#44; y se le administr&#243; 2 Lmin<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> a trav&#233;s de gafas nasales&#46; A trav&#233;s del cat&#233;ter&#44; de forma fraccionada y lenta&#44; se inyectaron 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivaca&#237;na isobara 0&#44;5&#37; &#40;Svedoca&#237;n 0&#44;5&#37; cv&#44; Inibsa&#41;&#44; 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de lidoca&#237;na 2&#37; &#40;Lidoca&#237;na Inyect 2&#37;&#44; Braun&#41; y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;<span class="elsevierStyleItalic">g</span> de fentanilo &#40;fentanest&#44; Kern Pharma&#41;&#46; Antes de la cirug&#237;a&#44; se comprob&#243; que el nivel sensitivo conseguido fuera T4-T6&#46; Una vez establecido el bloqueo se inici&#243; la perfusi&#243;n endovenosa de remifentanilo a raz&#243;n de 0&#44;05&#8211;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;gkg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#44; a trav&#233;s de una c&#225;nula endovenosa 18 G &#40;Introcan Safety&#44; Braun Melsungen&#44; USA&#41;&#44; hasta finalizar el procedimiento&#46; Quince minutos antes de iniciar el procedimiento mediante inyecci&#243;n intramuscular guiada por ecograf&#237;a en el gl&#250;teo del feto se administr&#243; atropina &#40;atropina&#44; Braun&#41; a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;gkg-1&#44; fentanilo a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;gkg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> y vecuronio &#40;Norcuron&#44; Organon&#41; 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgkg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span> de peso fetal estimado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el procedimiento se monitoriz&#243; de forma continua la frecuencia cardiaca &#40;FC&#41;&#44; el electrocardiograma y la pulsioximetr&#237;a&#44; la tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; no invasiva se determin&#243; antes del bloqueo epidural&#44; tras la dosis test epidural cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos hasta que el bloqueo estuvo establecido&#44; y posteriormente cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#46; En el feto&#44; mediante ecocardiograf&#237;a se control&#243; de forma continua la FC y la contractilidad mioc&#225;rdica fetal&#46; Para valorar el grado de sedaci&#243;n utilizamos la escala &#8220;Observer&#8217;s Assesment Alertness&#47; Sedation&#8221; &#40;OAA&#47;S&#41; que se registr&#243; antes de la perfusi&#243;n de remifentanilo y posteriormente cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos tras finalizar la perfusi&#243;n&#46; Adem&#225;s de las complicaciones obst&#233;tricas se registraron fallo de las t&#233;cnicas&#44; bloqueo completo&#44; arritmias&#44; hipotensi&#243;n &#40;descenso de un 10&#37; respecto de la basal&#41;&#44; depresi&#243;n respiratoria y episodios de n&#225;useas y v&#243;mitos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica consisti&#243; en la introducci&#243;n de un fibroendoscopio con un di&#225;metro aproximado de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y una longitud de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm v&#237;a abdominal hasta la cavidad amni&#243;tica introduci&#233;ndolo por la boca del feto hasta la tr&#225;quea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se realiza una ammioinfusi&#243;n con Ringer lactato calentado a 38&#176;C y as&#237; mejora la visi&#243;n y se mantiene la temperatura del feto con presiones intraamni&#243;ticas menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para mantener el flujo sangu&#237;neo uteroplacentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A continuaci&#243;n se procedi&#243; a la colocaci&#243;n e inflado del bal&#243;n traqueal hasta la oclusi&#243;n total de la luz traqueal&#46; A los neonatos que sobrevivieron&#44; una vez estabilizados&#44; se les repar&#243; quir&#250;rgicamente la HDC&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS 11&#46;0&#46; Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo con el c&#225;lculo de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y la estimaci&#243;n de la mediana como medida de tendencia central y el c&#225;lculo del rango para las variables cuantitativas&#46; En el LHR se compararon las medianas de la diferencia de porcentajes en los diferentes momentos respecto al diagn&#243;stico&#44; en las variables hemodin&#225;micas respecto a antes del bloqueo epidural y la mediana en la valoraci&#243;n de la escala OAA&#47;S respecto a antes de iniciar la perfusi&#243;n de remifentanilo con los valores posteriores&#46; Para estudiar la relaci&#243;n entre las variables cuantitativas y una cualitativa se us&#243; la prueba de la U de Mann-Whitney y para los datos apareados la prueba de los signos de Wilcoxon&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; en 0&#44;05&#46; Los datos se expresan en mediana &#40;rangos&#41; o porcentajes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 24 meses se incluyeron 17 fetos afectos de HDC severa&#44; 11 casos en el grupo &#8220;FETO&#8221; &#40;7 con una HDC izquierda y 4 derecha&#41; y 6 en el grupo &#8220;no FETO&#8221; &#40;todos con una HDC izquierda&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad materna global fue de 27 a&#241;os &#40;rango de 22 a 41&#41; y la mediana del ASA global fue de II &#40;rango de II a III&#41;&#59; en el grupo &#8220;FETO&#8221; la mediana de edad materna fue de 27 a&#241;os &#40;rango de 23 a 32&#41;&#44; 9 ASA II y 2 ASA III&#44; y en el grupo &#8220;no FETO&#8221; fue de 30 a&#241;os &#40;rango de 22 a 41&#41;&#44; 5 ASA II y 1 ASA III&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n traqueal fetosc&#243;pica se realiz&#243; de forma efectiva en 9 de los 11 casos a la 28 SG &#40;rango de 26 a 29&#41;&#46; En un caso fue imposible realizar la colocaci&#243;n del bal&#243;n traqueal por mala tolerancia hemodin&#225;mica del feto y en otro&#44; aunque la oclusi&#243;n traqueal fetosc&#243;pica se realiz&#243; de forma efectiva&#44; el bal&#243;n se desinfl&#243; intra&#250;tero tras el procedimiento &#40;no se repiti&#243; el <a name="p410"></a>procedimiento&#41;&#46; La mediana de duraci&#243;n de este procedimiento quir&#250;rgico fue de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;rango de 12 a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n traqueal se mantuvo 39 d&#237;as &#40;rango de 35 a 56&#41;&#46; La retirada del bal&#243;n traqueal mediante fetoscopia se efectu&#243; a la 34 SG en 7 pacientes&#44; con una duraci&#243;n mediana del procedimiento de 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;rango de 18 a 35&#41;&#46; En &#233;stas el parto&#44; mediante EXIT&#44; excepto en un caso en el que fue vaginal por ingresar en expulsivo&#44; tuvo lugar a la 36 SG &#40;rango de 34 a 41&#41;&#46; En los otros tres casos la retirada del bal&#243;n traqueal se realiz&#243; al nacer mediante EXIT&#44; en 2 fue de forma programada a la 34 y 38 SG y en una de urgencia a las 31 SG por ponerse de parto&#46; En el grupo &#8220;no FETO&#8221; el parto tuvo lugar a las 34&#44;2 SG &#40;rango de 28&#44;5 a 38&#44;2&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo &#8220;FETO&#8221;&#44; la mediana del LHR fue 0&#44;82 &#40;rango de 0&#44;5 a 0&#44;9&#41; en el momento del diagn&#243;stico&#44; 0&#44;84 &#40;rango de 0&#44;63 a 0&#44;9&#41; antes de FETO&#44; 1&#44;72 &#40;rango de 0&#44;87 a 2&#44;86&#41; antes de retirada del bal&#243;n y 1&#44;54 &#40;rango de 0&#44;70 a 2&#44;86&#41; antes del parto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la mediana de la diferencia de porcentajes del LHR respecto al diagn&#243;stico&#44; previamente a la FETO fue 1&#44;15&#37; &#40;p &#61; 0&#44;183&#41;&#44; al retirar el bal&#243;n traqueal 130&#44;5&#37; &#40;p &#61; 0&#44;003&#41; y a antes del parto 90&#44;18&#37; &#40;p &#61; 0&#44;003&#41;&#46; Mientras que en el grupo &#8220;no FETO&#8221;&#44; tres de ellos con un LHR en el diagn&#243;stico &#8804;1&#44; la mediana del LHR paso de 1&#44;05 &#40;rango de 0&#44;75 a 1&#44;20&#41; en el momento del diagn&#243;stico a 1&#44;37 &#40;rango de 1&#44;30 a 2&#44;02&#41; antes del parto &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>&#41;&#46; Por lo tanto&#44; la mediana de la diferencia de porcentajes antes del parto respecto al diagn&#243;stico fue 49&#44;25&#37; &#40;p &#61; 0&#44;028&#41;&#46; Al comparar las medianas de las diferencias de porcentajes del LHR antes de nacer respecto al diagn&#243;stico en el grupo &#8220;FETO&#8221; respecto al grupo &#8220;no FETO&#8221; no hay diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#61; 0&#44;078&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> se muestran los datos anest&#233;sicos y las medianas de porcentaje de cambio de los par&#225;metros hemodin&#225;micos durante la colocaci&#243;n y la retirada del bal&#243;n traqueal&#46; En 3 gestantes la TA media disminuy&#243; un 10&#8211;15&#37; respecto de la basal tras realizar el bloqueo epidural&#44; aunque volvi&#243; a valores basales tras administrar efedrina &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#46; En ning&#250;n caso tuvimos que cambiar o asociar otra t&#233;cnica anest&#233;sica y ninguna de las pacientes present&#243; arritmias&#44; depresi&#243;n respiratoria&#44; ni n&#225;useas o v&#243;mitos&#46; Durante las fetoscopias la mediana de porcentaje de cambio de la FC fetal fue &#8804;7&#44;10 &#37; &#40;p &#61; 0&#44;67&#41;&#46;<a name="p411"></a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia hasta el momento del alta hospitalaria en el grupo &#8220;FETO&#8221; fue de 45&#44;5&#37; &#40;5 pacientes&#41;&#44; los tres fetos en los que se retir&#243; el bal&#243;n traqueal en el momento del nacimiento murieron&#44; mientras que en el grupo &#8220;no FETO&#8221; todos los neonatos murieron durante el periodo neonatal antes de que se pudiera realizar en ninguno de ellos cirug&#237;a correctora&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como corrobora nuestro estudio&#44; la mortalidad de los fetos con HDC severa&#44; h&#237;gado en la cavidad tor&#225;cica y&#47;o con un &#237;ndice ecogr&#225;fico LHR &#60; 1&#44; se aproxima al 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; ya que la v&#237;scera herniada comprime los &#243;rganos tor&#225;cicos en desarrollo y da lugar a hipoplasia pulmonar&#44; la cual es la que determina la morbilidad del proceso mucho m&#225;s que el propio defecto en s&#237;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es decir&#44; el grado de hipoplasia pulmonar al nacer va a condicionar la insuficiencia respiratoria y el &#237;ndice de mortalidad&#46; El curso cl&#237;nico del neonato con HDC depende del grado de hipoplasia pulmonar&#44; que a su vez se relaciona con el momento&#44; la duraci&#243;n y el grado de la herniaci&#243;n visceral&#44; as&#237; como con la compresi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han barajado otras t&#233;cnicas de diagn&#243;stico prenatal como predictoras de la buena o mala evoluci&#243;n de estos pacientes&#44; siendo la resonancia magn&#233;tica nuclear del feto la que cobra mayor inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se considera que tenga un gran valor predictivo como t&#233;cnica aislada sino asociada a los &#237;ndices utilizados en nuestro estudio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n traqueal intra&#250;tero hace que el crecimiento pulmonar est&#233; mediado&#44; en parte&#44; por la presi&#243;n diferencial sobre la glotis fetal&#44; por lo que estimula el crecimiento pulmonar y &#233;ste impide la progresi&#243;n de las v&#237;sceras abdominales dentro de la cavidad tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; durante el per&#237;odo en que el bal&#243;n traqueal estuvo colocado se produjo un importante crecimiento pulmonar que tras retirarlo tendi&#243; a disminuir&#59; mientras que en los fetos en los que no se coloc&#243; bal&#243;n traqueal se produjo un crecimiento pulmonar menor&#46; Una de las limitaciones de nuestro estudio es el peque&#241;o tama&#241;o muestral que puede explicar la falta de significaci&#243;n estad&#237;stica en el desarrollo pulmonar entre los pacientes en que se coloc&#243; el bal&#243;n traqueal y los que no se hizo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente los criterios de selecci&#243;n en la HDC para la realizaci&#243;n de la oclusi&#243;n traqueal fetosc&#243;pica son la herniaci&#243;n hep&#225;tica dentro de la cavidad tor&#225;cica&#59; un &#237;ndice ecogr&#225;fico LHR &#60; 1&#59; la presencia de cariotipo normal&#59; la ausencia de otras malformaciones asociadas&#59; el consentimiento por parte de los padres y la aceptaci&#243;n de seguir el control del embarazo en un hospital de tercer nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La diferencia del tama&#241;o muestral entre los dos grupos de nuestro estudio&#44; a pesar de incluir en el grupo no tratado fetos con un LHR mayor&#44; se debe a que la mayor&#237;a de padres de los fetos que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n aceptaron la realizaci&#243;n del procedimiento&#46; Aunque tres de los fetos incluidos en el grupo &#8220;no FETO&#8221; ten&#237;an un LHR &#62; 1 &#40;pero &#8804;1&#44;25&#41; al igual que todos los fetos incluidos en el estudio tambi&#233;n presentaban herniaci&#243;n del h&#237;gado&#46; La herniaci&#243;n hep&#225;tica est&#225; directamente asociada a un peor pron&#243;stico 2&#44;26&#59; en estos ha sido descrita una supervivencia tan s&#243;lo del 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bal&#243;n se coloca entre las semanas 26&#8211;29 de gestaci&#243;n momento en que la tasa de supervivencia seg&#250;n diferentes autores es mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Entre las complicaciones de la FETO caben destacar&#58; el deshinchado del bal&#243;n&#44; como sucedi&#243; en uno de nuestros casos&#59; la imposibilidad de colocaci&#243;n del bal&#243;n por dificultad t&#233;cnica o por mala tolerancia hemodin&#225;mica del feto&#44; que sucedi&#243; en el otro caso en que no pudimos realizar FETO ya que al hinchar el bal&#243;n el feto present&#243; bradicardia que s&#243;lo ced&#237;a al deshinchar el taponamiento&#59; y el parto prematuro que sucedi&#243; de forma espont&#225;nea en una de nuestras pacientes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El amplio rango de los tiempos quir&#250;rgicos de nuestro estudio se debe a que a medida que nuestro equipo adquir&#237;a m&#225;s experiencia el procedimiento se realizaba m&#225;s r&#225;pidamente&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las limitaciones de nuestro estudio es que el protocolo inicial contemplaba la retirada del bal&#243;n en el momento del nacimiento&#46; Sin embargo&#44; los tres fetos en los que se sigui&#243; esta cronolog&#237;a murieron&#46; Debido a los malos resultados obtenidos se decidi&#243; modificar el protocolo y en los casos posteriores se procedi&#243; a retirar el bal&#243;n traqueal a la 34 SG a trav&#233;s de fetoscopia&#46; Ello supuso a&#241;adir un segundo procedimiento quir&#250;rgico-anest&#233;sico durante la gestaci&#243;n&#46; Experimentalmente&#44; en fetos de ovejas se observ&#243; que el crecimiento pulmonar mediado&#44; en parte&#44; por la presi&#243;n diferencial sobre la glotis fetal produce un hipercrecimiento pulmonar que adem&#225;s impide la herniaci&#243;n de las v&#237;sceras abdominales a la cavidad tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha comprobado que paralelamente al crecimiento pulmonar secundario a la oclusi&#243;n traqueal&#44; se produc&#237;a falta de surfactante por atrofia de los neumocitos tipo II con la consiguiente falta de funcionalidad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; si se retiraba el bal&#243;n traqueal a la 34 SG se permit&#237;a la recuperaci&#243;n de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales preocupaciones del anestesi&#243;logo en estos procedimientos&#44; adem&#225;s de proporcionar una adecuada analgesia y&#47;o anestesia materno-fetal sin administrar f&#225;rmacos terat&#243;genos&#44; para evitar que la madre y el feto se muevan&#44; es mantener la <a name="p412"></a>estabilidad hemodin&#225;mica materno-fetal e intentar prevenir algunas de las posibles complicaciones de la cirug&#237;a fetosc&#243;pica&#44; como el parto prematuro&#46; Aunque no existe suficiente evidencia cient&#237;fica&#44; la anestesia regional&#44; tanto peridural como intradural&#44; en la gestante es de elecci&#243;n frente a la anestesia general&#46; Siempre que no est&#233; contraindicado&#44; las condiciones quir&#250;rgicas lo permitan y la paciente lo acepte se realizar&#225; una anestesia regional&#46; Como ventajas de la anestesia peridural frente a la general se han citado menor riesgo de broncoaspiraci&#243;n&#44; menor exposici&#243;n fetal a f&#225;rmacos&#44; efectos antitromb&#243;ticos y acci&#243;n tocol&#237;tica&#46; Siempre que se evite la hipotensi&#243;n&#44; la anestesia peridural no reduce el flujo &#250;tero-placentario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; en estos procedimientos se deber&#225; tener en cuenta que el bloqueo sensitivo debe abarcar todo el &#250;tero&#46; La acci&#243;n tocol&#237;tica de la anestesia peridural ha sido demostrada en estudios que observan una disminuci&#243;n de hormonas que favorecen las contracciones uterinas&#58; estradiol&#44; cortisol y sulfato de dehidroandrosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; en nuestras pacientes la anestesia epidural no produjo cambios hemodin&#225;micos significativos lo que contribuy&#243; a mantener una correcta perfusi&#243;n &#250;tero-placentaria&#46; Las ventajas de la anestesia epidural frente a la anestesia local en estos procedimientos son la relajaci&#243;n uterina que proporciona&#44; impide que las manipulaciones uterinas sean molestas o dolorosas y en caso de ser necesaria una ces&#225;rea &#233;sta se puede realizar sin necesidad de una anestesia general&#46; Probablemente en un futuro si los tiempos quir&#250;rgicos siguen disminuyendo platearemos realizarlos bajo anestesia local y perfusi&#243;n endovenosa a bajas dosis de remifentanilo&#44; ya que se ha observado que la perfusi&#243;n endovenosa de remifentanilo a dosis bajas&#44; proporciona analgesia y sedaci&#243;n materna e inmovilidad y analgesia fetal con bajo riesgo de depresi&#243;n respiratoria materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Con la perfusi&#243;n de remifentanilo a 0&#44;05&#8211;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;gkg<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>min<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#44; adem&#225;s de te&#243;ricamente contribuir a la anestesia fetal&#44; conseguimos un nivel confortable de sedaci&#243;n materna sin producir p&#233;rdida de reflejos ni efectos respiratorios adversos o de otra &#237;ndole&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmovilizaci&#243;n y analgesia fetal se complementa con la anestesia fetal intra&#250;tero administrada v&#237;a intramuscular o intravenosa ecoguiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La actividad fetal imposibilita la colocaci&#243;n y la retirada del bal&#243;n traqueal&#44; por otra parte&#44; en procedimientos invasivos en el feto aumentan los niveles de noradrenalina&#44; cortisol y beta-endorfinas en respuesta a una activaci&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hipofisario-suprarrenal al estr&#233;s y aumenta la actividad circulatoria mediada por el sistema simp&#225;tico en la redistribuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo para proteger &#243;rganos vitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que evitar que los est&#237;mulos sobre el feto den lugar a respuestas reflejas vagales&#46; Como ya se ha comentado anteriormente&#44; en un caso se tuvo que desistir de realizar FETO ya que al hinchar el bal&#243;n el feto present&#243; bradicardia que s&#243;lo ced&#237;a al deshinchar el bal&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coincidiendo con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;</span></a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#44; la correcci&#243;n intra&#250;tero de fetos afectos de HDC severa en nuestra serie aument&#243; la supervivencia respecto a los que no fueron tratados&#44; a pesar de tener algunos de estos &#250;ltimos un LHR mayor&#46; La elevada mortalidad en el grupo no tratado tambi&#233;n podr&#237;a explicarse por el peque&#241;o tama&#241;o muestral&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es necesaria la realizaci&#243;n de estudios con un tama&#241;o muestral mayor&#44; podemos concluir que la oclusi&#243;n traqueal fetal mediante fetoscopia a la semana 26&#8211;29 de gestaci&#243;n y su reversi&#243;n a las 34 semanas de gestaci&#243;n en fetos afectos de HDC severa parece aumentar la supervivencia y el crecimiento pulmonar&#46; La anestesia epidural materna asociada a perfusi&#243;n endovenosa a bajas dosis de remifentanilo y a anestesia fetal permiten la colocaci&#243;n y la retirada fetosc&#243;pica del bal&#243;n endotraqueal fetal con una buena confortabilidad materna sin producir importantes complicaciones feto-maternas&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar la supervivencia y crecimiento pulmonar de fetos con hernia diafragm&#225;tica cong&#233;nita severa &#40;HDCs&#41; tratados con oclusi&#243;n traqueal fetosc&#243;pica &#40;FETO&#41; comparado con aquellos en que no se realiz&#243; y analizar posibles complicaciones de las t&#233;cnicas anest&#233;sicas&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio prospectivo en fetos con HDCs&#46; FETO fue realizada antes de la 29 SG a fetos con un <span class="elsevierStyleItalic">lung head ratio</span> &#40;LHR&#41; &#60; 1&#46; No se realiz&#243; FETO a los pacientes con LHR entre 1&#44;0 y 1&#44;5 o con LHR &#60; 1 que no dieron consentimiento&#46; El crecimiento pulmonar fue monitorizado con el LHR&#46; Las fetoscopias se realizaron bajo anestesia intramuscular fetal asociada a anestesia epidural y sedaci&#243;n materna con remifentanilo&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 17 fetos&#46; En 11 se realiz&#243; FETO que fue efectiva en 9&#44; la mediana de la diferencia de porcentajes del LHR respecto al diagn&#243;stico fue 1&#44;15&#37; &#40;p &#61; 0&#44;183&#41; previamente FETO&#44; 130&#44;5&#37; &#40;p &#61; 0&#44;003&#41; antes de retirar el bal&#243;n y 90&#44;18&#37; &#40;p &#61; 0&#44;003&#41; antes del parto&#46; En los &#8220;no FETO&#8221; &#40;n&#61;6&#41; la diferencia de porcentajes del LHR antes del parto respecto al diagn&#243;stico fue 49&#44;25&#37; &#40;p &#61; 0&#44;028&#41;&#46; Durante las fetoscopias no se produjeron cambios significativos hemodin&#225;micos o respiratorios maternos ni fetales&#46; En el grupo &#8220;FETO&#8221; 45&#44;5&#37; sobrevivieron mientras que en el &#8220;no FETO&#8221; todos murieron&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FETO en la HDCs parece aumentar la supervivencia y el crecimiento pulmonar&#46; La anestesia fetal asociada a anestesia epidural y sedaci&#243;n materna permiten colocar y retirar el bal&#243;n endotraqueal fetosc&#243;picamente con buena confortabilidad materna sin complicaciones importantes&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel de bloqueo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">OAA&#47;S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TAM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">FC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FETO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8804;0&#44;68&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8804;6&#44;60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#61; 0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;T4-T6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;2&#8211;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">p &#61; 0&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p &#61; 0&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p &#61; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retirada plug&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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Información del artículo
ISSN: 00349356
Idioma original: Español
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2019 Enero 1 2 3
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