Manejo de la vía aérea bajo control fibrobroncoscópico en un paciente adulto con epiglotitis aguda
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La epiglotitis se manifiesta clínicamente por la aparición de un cuadro de fiebre elevada, odinofagia y disfagia intensa, de aparición brusca y rápida evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, con capacidad de provocar una obstrucción severa de la vía aérea superior. La intubación orotraqueal en estos pacientes puede resultar muy dificultosa principalmente por la falta de tolerancia al decúbito supino; dificultad para ventilar con mascarilla facial e imposibilidad de avance del tubo orotraqueal a través de una laringe desestructurada. Con la manipulación de la vía aérea puede desencadenarse laringospasmo y parada cardiorrespiratoria.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Les presentamos un caso de un paciente varón de 47 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acudió a Urgencias del hospital por presentar odinofagia progresiva e intensa de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de evolución, acompañada de fiebre alta, disfagia, dificultad para hablar y disnea que se acentuaba al adoptar el decúbito supino. En la fibrolaringoscopia se observó tumefacción difusa de epiglotis con edema de aritenoides, con cuerdas vocales de aspecto normal, móviles. Se realizó radiografía lateral de cuello, observándose una inflamación difusa del área supraglótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Con el diagnóstico de epiglotitis aguda y ante la rápida progresión de la dificultad respiratoria se decidió intubación orotraqueal dirigida por fibrobroncoscopia flexible con anestesia tópica y sedación. El paciente fue colocado en sedestación, con gafas nasales a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> O<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Preme-dicamos al paciente con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam y 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atropina e iniciamos una perfusión de remifentanilo a 0,15 μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> hasta conseguir un grado de sedación apropiado. A continuación se realizaron varias pulverizaciones de solución de lidocaína tópica al 10% en cavidad oral y oro-faringe, tras lo cual se introdujo una cánula de Williams del n° 9 en cavidad oral, comprobando en todo momento la tolerancia a las maniobras con ausencia de náuseas, tos y disnea. Con un tubo orotraqueal Mallinckrodt n° 7,0 colocado al final de la parte flexible del fibrobroncoscopio, éste se introdujo a través de la cánula de Williams, hasta observar las estructuras supraglóticas. Utilizando el canal de trabajo se instiló 2 c.c. de lidocaína al 2% sobre la epiglotis y se avanzó un catéter epidural, con el que se administró 2 c.c. de lidocaína al 2% en el interior de la tráquea. Una vez visualizada la carina traqueal se introdujo el tubo orotraqueal utilizando como guía el fibrobroncoscopio. Una vez que el tubo pasó las cuerdas vocales, se retiró el fibrobroncoscopio observando la correcta colocación del mismo. Se administró 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de cistracurio en bolo y se conectó a ventilación mecánica. Durante todo el proceso el paciente se mantuvo hemodinámicamente estable, con buena saturación y una tolerancia a las maniobras bastante aceptable. Se trasladó al paciente a la unidad de cuidados críticos bajo sedoanalgesia con infusión continua de propofol (6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) y remifentanilo (0,2-0,4 μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<span class="elsevierStyleSup">-</span>1). Se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y tratamiento corticoideo con 6-metilprednisolona a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg Kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> d<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y omeprazol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En los días posteriores el paciente se mantuvo afebril, observándose un descenso paulatino del edema supraglótico, pro-cediéndose a la extubación al 5° día sin incidencias. El paciente fue trasladado a planta de ORL para continuar el tratamiento intravenoso, con mejoría progresiva y alta al décimo día de ingreso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La epiglotitis aguda del adulto precisa evidenciar la inflamación del área supraglótica para confirmar el diagnóstico. La fibrolaringoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> sólo debe realizarse en adultos y siempre que sea accesible la intubación inmediata, ya que en la población pediátrica se puede producir un compromiso importante de la vía aérea al ser manipulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Actualmente no existe un consenso sobre el protocolo adecuado del manejo de la epiglotitis aguda en el adulto. En el caso de un paciente con evidente obstrucción de la vía aérea y clínica disneica todos los autores coinciden en que se debe proceder a la instauración de una vía aérea artificial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Sin embargo, en el caso de pacientes con sintomatología menos grave existen dudas en cuanto a las medidas terapéuticas a aplicar; algunos autores consideran más oportuna una postura conservadora, con monitorización y vigilancia estrecha, argumentando que en la mayoría de las publicaciones se observa que menos del 25% de los adultos con epiglotitis precisan en algún momento de su evolución intubación orotraqueal, coniotomía o traqueotomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7</span></a>. En nuestro caso se decidió intubación orotraqueal de entrada, ya que el paciente<a name="p449"></a> presentaba disnea en el momento de ingreso y precisaba la sedestación para mantener la vía aérea permeable. Aunque en la actualidad el uso del fibrobroncoscopio en anestesiología se está convirtiendo en una herramienta muy útil para el control de la vía aérea difícil, existen pocas referencias de su uso en el caso de la epiglotitis aguda del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La ansiedad y la manipulación empeoran la dificultad respiratoria; la inducción de la anestesia general puede aumentar la obstrucción de la vía aérea y dificultar la ventilación manual con mascarilla facial y la visualización de estructuras; además los pacientes con epiglotitis aguda tienen una mucosa muy congestiva y fácilmente friable, por lo que si se manipula reiteradamente el resultado puede ser fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por todo ello decidimos realizar la intubación orotraqueal con el paciente despierto, sedoanalgesiado, con anestesia tópica en vía aérea y en sedestación, considerando ésta la mejor opción para garantizar la intubación.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1247 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 123719 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía lateral de cuello en la que se observa inflamación difusa de la supraglotis (señalado con asterisco).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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| 2017 Junio | 22 | 3 | 25 |
| 2017 Mayo | 9 | 3 | 12 |
| 2017 Abril | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Marzo | 8 | 29 | 37 |
| 2017 Febrero | 14 | 6 | 20 |
| 2017 Enero | 15 | 6 | 21 |
| 2016 Diciembre | 33 | 5 | 38 |
| 2016 Noviembre | 43 | 5 | 48 |
| 2016 Octubre | 39 | 5 | 44 |
| 2016 Septiembre | 77 | 6 | 83 |
| 2016 Agosto | 45 | 3 | 48 |
| 2016 Julio | 26 | 1 | 27 |
| 2016 Junio | 29 | 18 | 47 |
| 2016 Mayo | 24 | 12 | 36 |
| 2016 Abril | 36 | 6 | 42 |
| 2016 Marzo | 31 | 12 | 43 |
| 2016 Febrero | 16 | 3 | 19 |
| 2016 Enero | 25 | 19 | 44 |
| 2015 Diciembre | 18 | 6 | 24 |
| 2015 Noviembre | 18 | 6 | 24 |
| 2015 Octubre | 25 | 2 | 27 |
| 2015 Septiembre | 30 | 4 | 34 |
| 2015 Agosto | 55 | 1 | 56 |
| 2015 Julio | 36 | 4 | 40 |
| 2015 Junio | 11 | 1 | 12 |
| 2015 Mayo | 8 | 4 | 12 |
| 2015 Abril | 10 | 8 | 18 |
| 2015 Marzo | 6 | 3 | 9 |
| 2015 Febrero | 8 | 1 | 9 |
| 2015 Enero | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Diciembre | 10 | 2 | 12 |
| 2014 Noviembre | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Junio | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2014 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Febrero | 6 | 2 | 8 |
| 2014 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Diciembre | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2013 Octubre | 9 | 2 | 11 |
| 2013 Septiembre | 5 | 3 | 8 |
| 2013 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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