Manejo de la vía aérea bajo control fibrobroncoscópico en un paciente adulto con epiglotitis aguda

Fuentes Cano, S.; Sánchez García, D.; Vega Cuadri, A.; Fuentes Cano, M.

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En la fibrolaringoscopia se observó tumefacción difusa de epiglotis con edema de aritenoides, con cuerdas vocales de aspecto normal, móviles. Se realizó radiografía lateral de cuello, observándose una inflamación difusa del área supraglótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Con el diagnóstico de epiglotitis aguda y ante la rápida progresión de la dificultad respiratoria se decidió intubación orotraqueal dirigida por fibrobroncoscopia flexible con anestesia tópica y sedación. El paciente fue colocado en sedestación, con gafas nasales a 2Lmin-1 O2. Preme-dicamos al paciente con 2mg de midazolam y 0,6mg de atropina e iniciamos una perfusión de remifentanilo a 0,15 μgKg-1min-1 hasta conseguir un grado de sedación apropiado. A continuación se realizaron varias pulverizaciones de solución de lidocaína tópica al 10% en cavidad oral y oro-faringe, tras lo cual se introdujo una cánula de Williams del n° 9 en cavidad oral, comprobando en todo momento la tolerancia a las maniobras con ausencia de náuseas, tos y disnea. Con un tubo orotraqueal Mallinckrodt n° 7,0 colocado al final de la parte flexible del fibrobroncoscopio, éste se introdujo a través de la cánula de Williams, hasta observar las estructuras supraglóticas. Utilizando el canal de trabajo se instiló 2 c.c. de lidocaína al 2% sobre la epiglotis y se avanzó un catéter epidural, con el que se administró 2 c.c. de lidocaína al 2% en el interior de la tráquea. Una vez visualizada la carina traqueal se introdujo el tubo orotraqueal utilizando como guía el fibrobroncoscopio. Una vez que el tubo pasó las cuerdas vocales, se retiró el fibrobroncoscopio observando la correcta colocación del mismo. Se administró 120mg de propofol y 12mg de cistracurio en bolo y se conectó a ventilación mecánica. Durante todo el proceso el paciente se mantuvo hemodinámicamente estable, con buena saturación y una tolerancia a las maniobras bastante aceptable. Se trasladó al paciente a la unidad de cuidados críticos bajo sedoanalgesia con infusión continua de propofol (6-8mg Kg-1min-1) y remifentanilo (0,2-0,4 μgKg-1min-1). Se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona 2g/12h y tratamiento corticoideo con 6-metilprednisolona a 2mg Kg-1 d-1, paracetamol 1g/6h y omeprazol 40mg/24h. En los días posteriores el paciente se mantuvo afebril, observándose un descenso paulatino del edema supraglótico, pro-cediéndose a la extubación al 5° día sin incidencias. El paciente fue trasladado a planta de ORL para continuar el tratamiento intravenoso, con mejoría progresiva y alta al décimo día de ingreso.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La epiglotitis aguda del adulto precisa evidenciar la inflamación del área supraglótica para confirmar el diagnóstico. La fibrolaringoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> sólo debe realizarse en adultos y siempre que sea accesible la intubación inmediata, ya que en la población pediátrica se puede producir un compromiso importante de la vía aérea al ser manipulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Actualmente no existe un consenso sobre el protocolo adecuado del manejo de la epiglotitis aguda en el adulto. En el caso de un paciente con evidente obstrucción de la vía aérea y clínica disneica todos los autores coinciden en que se debe proceder a la instauración de una vía aérea artificial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Sin embargo, en el caso de pacientes con sintomatología menos grave existen dudas en cuanto a las medidas terapéuticas a aplicar; algunos autores consideran más oportuna una postura conservadora, con monitorización y vigilancia estrecha, argumentando que en la mayoría de las publicaciones se observa que menos del 25% de los adultos con epiglotitis precisan en algún momento de su evolución intubación orotraqueal, coniotomía o traqueotomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4,7</a>. En nuestro caso se decidió intubación orotraqueal de entrada, ya que el paciente<a name="p449"></a> presentaba disnea en el momento de ingreso y precisaba la sedestación para mantener la vía aérea permeable. Aunque en la actualidad el uso del fibrobroncoscopio en anestesiología se está convirtiendo en una herramienta muy útil para el control de la vía aérea difícil, existen pocas referencias de su uso en el caso de la epiglotitis aguda del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La ansiedad y la manipulación empeoran la dificultad respiratoria; la inducción de la anestesia general puede aumentar la obstrucción de la vía aérea y dificultar la ventilación manual con mascarilla facial y la visualización de estructuras; además los pacientes con epiglotitis aguda tienen una mucosa muy congestiva y fácilmente friable, por lo que si se manipula reiteradamente el resultado puede ser fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Por todo ello decidimos realizar la intubación orotraqueal con el paciente despierto, sedoanalgesiado, con anestesia tópica en vía aérea y en sedestación, considerando ésta la mejor opción para garantizar la intubación." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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