Uso conjunto del glidescope® y del fibrobroncoscopio en un caso de intubación difícil no anticipada
P. Morillas Sendín, C. del Olmo Rodríguez, P. de Diego Isasa, R. Rouco Gil
Departamento de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Asepeyo, Coslada. Madrid
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El GlideScope® (GS) (Saturn Biomedical Systems, Burnaby, British Columbia, Canadá) es un videolaringoscopio diseñado para el manejo de la vía aérea difícil, ya que permite una completa visualización de la glotis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> sin precisar hiperextensión cervical. La primera publicación de su uso en un caso de intubación difícil data de 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 41 años de edad (78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg, 168<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27,6) programado para cirugía artroscópica de hombro. No presentaba anestesias previas, ni antecedentes personales de interés. En la exploración de la vía aérea, destacaba un índice Mallampati III, una apertura bucal de 3 traveses de dedo, una distancia tiro-mentoniana de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con buena movilidad cervical. Tras un bloqueo interescalénico y una preoxigenación, se indujo la anestesia con fentanilo, propofol y succinilcolina, ventilándose manualmente y sin dificultad. La LD con pala de Macintosh n° 4 mostró un grado de Cormack-Lehane (C-L) IV, no<a name="p455"></a> mejorando tras maniobras de presión laríngea externa. La intubación orotraqueal fue imposible, a pesar de dar diferentes angulaciones al tubo endotraqueal (TET) fiado. Se intentó con una guía de Frova, sin éxito. Se pasó a utilizar el GS, consiguiendo un C-L II, sin lograr introducir el TET a pesar de dar diferentes angulaciones a la punta y rotaciones del tubo mientras se insertaba, por estar la glotis muy anterior. Con la guía Frova tampoco se pudo. Durante los diferentes intentos de intubación, el paciente permaneció en todo momento fácilmente ventilable (razón por la cual se continuaron los intentos de intubación), con saturaciones de oxígeno superiores al 98%. Se administraron tres dosis más de propofol y una de succinilcolina, y se contó con la presencia de tres anestesiólogos. Intentamos intubar con el fibroscopio, pero sin éxito por no llegar a visualizar la glotis en ningún momento. Nos ayudamos del GS para permitir una visualización de la glotis C-L II, aumentando el espacio palatofaríngeo, e introducir el fibroscopio (sin utilizar cánula alguna) con una angulación de la punta de 90° a través de las cuerdas vocales, consiguiendo una intubación exitosa al primer intento. Las maniobras para la introducción del fibroscopio y para direccionar su punta se visualizaron en el visor del propio fibroscopio.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL GS consta de una pala de laringoscopio de plástico que permite visualizar la laringe sin precisar alinear los ejes orofaríngeo y laríngeo, de una videocámara de alta resolución en su punto de inflexión, y de una pantalla LCD de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pulgadas. La orientación de la videocámara nos da una imagen muy diferente de la que se obtiene por visión directa laringoscópica, mejorando el C-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, sin precisar de experiencia en su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Si bien el GS mejora la visualización de la glotis, no siempre facilita la inserción del tubo. En la mayor serie hasta ahora publicada (728<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, se logró un grado de C-L I-II en el 99% de los pacientes, y sin embargo, el fallo de la intubación (definida como el abandono de la técnica, sin especificar el número de intentos) ascendió a un 3,7% (26 pacientes), de los cuales, catorce (54%) por imposibilidad de dirigir el TET a pesar de tener un C-L I, y el resto por imposibilidad de inserción del GS, o por tener un grado de C-L III-IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El GS se introduce por la línea media de la lengua, elevando la lengua en vez de rechazarla a un lado. En casos de dificultad para la introducción de la pala, se puede insertar como un Guedel, lo que facilita el desplazamiento de la lengua a la izquierda y minimiza la movilización cervical, sobre todo en casos de apertura bucal pequeña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Las maniobras necesarias para hallar un C-L I pueden dificultar la intubación con el GS al hacer la glotis más anterior, siendo preferible una visión C-L II, ya que ofrece el suficiente espacio para la inserción del tubo y un óptimo alineamiento del eje de la cámara con el eje laringotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta técnica ha sido utilizada con éxito en un caso de glotis anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos meses se han publicado cuatro casos de daño laringofaríngeo durante la intubación con el GS: dos por paso del TET a través del arco palatofaríngeo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y dos casos de perforación: una del paladar blando derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, y otra de la amígdala palatina anterior derecha. Para evitar daños en la cavidad orofaríngea, se aconseja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>: 1.- Visualización directa de la boca al introducir el GS por la línea media; 2.- Mirar en la pantalla y elevar la punta de la pala del GS en búsqueda de la epiglotis y la glotis; 3.- Mirar en la cavidad bucal mientras introducimos el TET fiado y lo posicionamos cerca de la punta de la pala del GS; 4.- Mirar en la pantalla para realizar la intubación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso conjunto del GS y del fibrobroncoscopio nos permite una visión en tiempo real del paso del TET, evitando así posibles daños en la cavidad orofaríngea y ofreciendo la posibilidad de reorientar el TET durante su introducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los inconvenientes son que precisa de un montaje del aparataje, de al menos dos operadores para manejar ambos dispositivos, y que presenta un uso limitado en la intubación de un paciente despierto (por mala tolerancia a la introducción de la pala del GS, precisando como mínimo una sedación profunda).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GS puede ser una buena alternativa en el manejo de la vía aérea difícil, en pacientes obesos, en la paciente obstétrica, en casos de movilidad cervical limitada o inestabilidad cervical severa. Además, puede ser de ayuda en la enseñanza de la anatomía laríngea, y en la supervisión de las intubaciones. Sin embargo, a pesar de una buena visualización de la glotis, la intubación no siempre es posible, pudiendo resultar de gran ayuda el fibroscopio: el GS nos muestra el camino, pero es el fibroscopio el que nos permite la entrada en la vía aérea.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The unanticipated difficult airway with recommendations for management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E.T. Crosby" 1 => "R.M. Cooper" 2 => "M.J. Douglas" 3 => "D.J. Doyle" 4 => "O.R. Hung" 5 => "P. 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| 2016 Septiembre | 22 | 6 | 28 |
| 2016 Agosto | 13 | 0 | 13 |
| 2016 Julio | 5 | 1 | 6 |
| 2016 Junio | 7 | 3 | 10 |
| 2016 Mayo | 16 | 5 | 21 |
| 2016 Abril | 9 | 4 | 13 |
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| 2016 Febrero | 12 | 4 | 16 |
| 2016 Enero | 18 | 7 | 25 |
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| 2015 Noviembre | 9 | 3 | 12 |
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| 2015 Septiembre | 5 | 1 | 6 |
| 2015 Agosto | 7 | 2 | 9 |
| 2015 Julio | 10 | 1 | 11 |
| 2015 Junio | 2 | 2 | 4 |
| 2015 Mayo | 7 | 3 | 10 |
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| 2015 Marzo | 5 | 3 | 8 |
| 2015 Febrero | 6 | 1 | 7 |
| 2015 Enero | 9 | 3 | 12 |
| 2014 Diciembre | 14 | 3 | 17 |
| 2014 Noviembre | 9 | 1 | 10 |
| 2014 Octubre | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Septiembre | 4 | 1 | 5 |
| 2014 Agosto | 9 | 1 | 10 |
| 2014 Julio | 7 | 2 | 9 |
| 2014 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Mayo | 10 | 2 | 12 |
| 2014 Abril | 9 | 2 | 11 |
| 2014 Marzo | 8 | 4 | 12 |
| 2014 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Enero | 10 | 2 | 12 |
| 2013 Diciembre | 12 | 3 | 15 |
| 2013 Noviembre | 7 | 1 | 8 |
| 2013 Octubre | 7 | 5 | 12 |
| 2013 Septiembre | 6 | 1 | 7 |
| 2013 Agosto | 1 | 1 | 2 |
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