Uso conjunto del glidescope® y del fibrobroncoscopio en un caso de intubación difícil no anticipada

Morillas Sendín, P.; del Olmo Rodríguez, C.; de Diego Isasa, P.; Rouco Gil, R.

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El GlideScope® (GS) (Saturn Biomedical Systems, Burnaby, British Columbia, Canadá) es un videolaringoscopio diseñado para el manejo de la vía aérea difícil, ya que permite una completa visualización de la glotis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> sin precisar hiperextensión cervical. La primera publicación de su uso en un caso de intubación difícil data de 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Presentamos el caso de un varón de 41 años de edad (78Kg, 168cm, IMC27,6) programado para cirugía artroscópica de hombro. No presentaba anestesias previas, ni antecedentes personales de interés. En la exploración de la vía aérea, destacaba un índice Mallampati III, una apertura bucal de 3 traveses de dedo, una distancia tiro-mentoniana de 5cm, con buena movilidad cervical. Tras un bloqueo interescalénico y una preoxigenación, se indujo la anestesia con fentanilo, propofol y succinilcolina, ventilándose manualmente y sin dificultad. La LD con pala de Macintosh n° 4 mostró un grado de Cormack-Lehane (C-L) IV, no<a name="p455"></a> mejorando tras maniobras de presión laríngea externa. La intubación orotraqueal fue imposible, a pesar de dar diferentes angulaciones al tubo endotraqueal (TET) fiado. Se intentó con una guía de Frova, sin éxito. Se pasó a utilizar el GS, consiguiendo un C-L II, sin lograr introducir el TET a pesar de dar diferentes angulaciones a la punta y rotaciones del tubo mientras se insertaba, por estar la glotis muy anterior. Con la guía Frova tampoco se pudo. Durante los diferentes intentos de intubación, el paciente permaneció en todo momento fácilmente ventilable (razón por la cual se continuaron los intentos de intubación), con saturaciones de oxígeno superiores al 98%. Se administraron tres dosis más de propofol y una de succinilcolina, y se contó con la presencia de tres anestesiólogos. Intentamos intubar con el fibroscopio, pero sin éxito por no llegar a visualizar la glotis en ningún momento. Nos ayudamos del GS para permitir una visualización de la glotis C-L II, aumentando el espacio palatofaríngeo, e introducir el fibroscopio (sin utilizar cánula alguna) con una angulación de la punta de 90° a través de las cuerdas vocales, consiguiendo una intubación exitosa al primer intento. Las maniobras para la introducción del fibroscopio y para direccionar su punta se visualizaron en el visor del propio fibroscopio.EL GS consta de una pala de laringoscopio de plástico que permite visualizar la laringe sin precisar alinear los ejes orofaríngeo y laríngeo, de una videocámara de alta resolución en su punto de inflexión, y de una pantalla LCD de 7pulgadas. La orientación de la videocámara nos da una imagen muy diferente de la que se obtiene por visión directa laringoscópica, mejorando el C-L<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, sin precisar de experiencia en su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Si bien el GS mejora la visualización de la glotis, no siempre facilita la inserción del tubo. En la mayor serie hasta ahora publicada (728casos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, se logró un grado de C-L I-II en el 99% de los pacientes, y sin embargo, el fallo de la intubación (definida como el abandono de la técnica, sin especificar el número de intentos) ascendió a un 3,7% (26 pacientes), de los cuales, catorce (54%) por imposibilidad de dirigir el TET a pesar de tener un C-L I, y el resto por imposibilidad de inserción del GS, o por tener un grado de C-L III-IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El GS se introduce por la línea media de la lengua, elevando la lengua en vez de rechazarla a un lado. En casos de dificultad para la introducción de la pala, se puede insertar como un Guedel, lo que facilita el desplazamiento de la lengua a la izquierda y minimiza la movilización cervical, sobre todo en casos de apertura bucal pequeña<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Las maniobras necesarias para hallar un C-L I pueden dificultar la intubación con el GS al hacer la glotis más anterior, siendo preferible una visión C-L II, ya que ofrece el suficiente espacio para la inserción del tubo y un óptimo alineamiento del eje de la cámara con el eje laringotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Esta técnica ha sido utilizada con éxito en un caso de glotis anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.En los últimos meses se han publicado cuatro casos de daño laringofaríngeo durante la intubación con el GS: dos por paso del TET a través del arco palatofaríngeo derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, y dos casos de perforación: una del paladar blando derecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, y otra de la amígdala palatina anterior derecha. Para evitar daños en la cavidad orofaríngea, se aconseja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>: 1.- Visualización directa de la boca al introducir el GS por la línea media; 2.- Mirar en la pantalla y elevar la punta de la pala del GS en búsqueda de la epiglotis y la glotis; 3.- Mirar en la cavidad bucal mientras introducimos el TET fiado y lo posicionamos cerca de la punta de la pala del GS; 4.- Mirar en la pantalla para realizar la intubación.El uso conjunto del GS y del fibrobroncoscopio nos permite una visión en tiempo real del paso del TET, evitando así posibles daños en la cavidad orofaríngea y ofreciendo la posibilidad de reorientar el TET durante su introducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Los inconvenientes son que precisa de un montaje del aparataje, de al menos dos operadores para manejar ambos dispositivos, y que presenta un uso limitado en la intubación de un paciente despierto (por mala tolerancia a la introducción de la pala del GS, precisando como mínimo una sedación profunda).El GS puede ser una buena alternativa en el manejo de la vía aérea difícil, en pacientes obesos, en la paciente obstétrica, en casos de movilidad cervical limitada o inestabilidad cervical severa. Además, puede ser de ayuda en la enseñanza de la anatomía laríngea, y en la supervisión de las intubaciones. Sin embargo, a pesar de una buena visualización de la glotis, la intubación no siempre es posible, pudiendo resultar de gran ayuda el fibroscopio: el GS nos muestra el camino, pero es el fibroscopio el que nos permite la entrada en la vía aérea." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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