Malaria grave en la unidad de reanimación

Freijo Guerrero, J.J.; Unzueta Serrano, J.; Aguilera Celorrio, L.

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Tras 48horas de estancia hospitalaria ingresó en nuestra Unidad de Reanimación (UR) presentando ictericia de piel y mucosas, hepatomegalia, taquipnea, saturación periférica de oxígeno (SpO2) 85% e hipotensión severa tensión arterial sistólica (TAS)<80mmHg refractaria a la infusión de soluciones cristaloides. La radiografia de tórax (RTX) mostró aumento de densidad alveolar difusa bilateral de predominio en bases. La gasometría arterial (FiO2 0,4) presentó pO2 62mmHg, pCO2 29mmHg, pH 7,41, HCO3 18,8 mEq L-1 SpO2 92%, relación pO2/FiO2 144, ácido láctico 36,9mgdL-1 (valores normales: 4,5-19,8). 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Precisó noradrenalina para mantener TAS mayor de 100mmHg hasta el quinto día de ingreso en UR; requirió dopamina y furosemida para mantener diuresis. Se transfundieron 2 unidades de concentrados de hematíes. A partir del cuarto día de ingreso en la UR, se produjo mejoría de la trombopenia y normalización paulatina de pruebas hepáticas. Al quinto día la parasitemia fue indetectable así como el antígeno pf y el frotis de gota gruesa.Dada la evolución favorable del cuadro se trasladó al Servicio de Infecciosas siendo alta hospitalaria 48horas después con diagnóstico de Malaria grave por pf.Aunque en nuestro medio sigue tratándose de una patología poco frecuente, sí es evidente el incremento del número absoluto de casos registrados. En nuestro hospital se han registrado en los últimos 10 años 65 casos de paludismo, precisando ingreso en UR sólo 4 por tratarse de casos de malaria grave y no falleciendo ninguno.<a name="p454"></a> Así como la infección por P. vivax, P. ovale o P. malariae raramente son fatales, la infección por PF puede progresar rápidamente a fallo multiorgánico y muerte. Las complicaciones como la malaria cerebral, shock y acidosis, a menudo asociado a insuficiencia respiratoria, pueden ocurrir en pacientes de cualquier edad; mientras que la hipoglucemia, convulsiones y anemia severa son más comunes en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La complicación más común y temida por su alta mortalidad es la malaria cerebral. Debe realizarse el diagnóstico de presunción ante todo paciente con síndrome confusional y fiebre en el que se demuestran parásitos de malaria en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Según la “Word Health Organisation Malaria Action Program” para diagnosticar malaria cerebral precisa, coma profundo (Escala de Glasgow ≤ 8), evidencia de infección aguda por pf y ausencia de otra causa identificable de coma, como encefalopatía infecciosa (bacteriana, fúngica, viral) o metabólica (hipoglucemia, primera causa a descartar tras empeoramiento brusco)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. El examen de líquido cefalorraquídeo debería realizarse a toda persona que se sospeche malaria cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>; en nuestro paciente ante la plaquetopenia severa y la alteración del estudio de coagulación se decidió no realizar punción lumbar.La transfusión sanguínea debería considerarse en los casos de anemia con hematocrito inferior al 20%, parasitemia > 15% o parasitemias en torno a 5-15% con otros datos de mal pronóstico. Las causas que provocan esta anemia tan severa son la pérdida de la forma bicóncava de los hematíes, fagocitosis de los hematíes infectados, secuestro a nivel de la microcirculación por atrapamiento a nivel esplénico, supresión de la actividad de la médula ósea por el incremento de citokinas y por un proceso microscópico llamado “Rosetting” por el cual los hematíes sanos se adhieren a los parasitados y son secuestrados por la microcirculación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Nuestro paciente pese a no presentar anemia severa cumplía requisitos para la transfusión por los niveles de parasitemia y datos de mal pronóstico.La trombocitopenia está a menudo asociada al grado de parasitemia, aunque hay autores que no la consideran indicador de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La ictericia es de origen multifactorial causada por hemólisis intravascular e insuficiencia hepática potenciada por un fallo renal que impide el adecuado aclaramiento de la bilirrubina conjugada.Las complicaciones que auguran un peor pronóstico en los viajeros son: alteración de la consciencia, distrés respiratorio, edema de pulmón, colapso circulatorio y acidosis con hiperlacticidemia. Nuestro paciente presentó todos los datos de mal pronóstico excepto la acidosis.Para mejorar el pronóstico es esencial un diagnóstico rápido y la instauración del tratamiento antipalúdico con quinina, antipalúdico de elección pese a ser menos eficaz frente al pf que la quinidina. Su cardiotoxicidad al asociarla a otro antipalúdico como la clindamicina o la doxiciclina es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La monitorización de la parasitemia es obligada para descartar resistencias a la terapia específica. Otros tratamientos en estudio como los anticuerpos anti-TNF-alpha, corticoides, pentoxifilina, n-acetilcisteína no han demostrado todavía ningún beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.De los tratamientos no específicos ensayados, tan sólo los antipiréticos (acetominofeno), anticonvulsivantes (Fenobarbital profiláctico) y la transfusión sanguínea han demostrado ser eficaces. La mortalidad de la malaria severa en centros con UR correctamente equipada varía de 11-17%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Pese al mayor conocimiento de la fisiopatología y la estructura genómica del pf los tratamientos no han descendido la mortalidad en los últimos veinte años." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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