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El número absoluto de casos importados ha crecido de manera considerable en los países occidentales, representando para los viajeros la primera causa infecciosa de complicaciones graves y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un varón de 48 años que tras realizar un viaje por África subsahariana sin haber realizado profilaxis antipalúdica, acude a Urgencias a los 7 días del regreso por fiebre elevada, tiritona, diarrea, oliguria e hipotensión. Ante la sospecha de malaria se realiza frotis de sangre periférica observándose trofozoitos de <span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium falciparum (pf),</span> 25% de eritrocitos parasitados y antígeno <span class="elsevierStyleItalic">pf</span> (+). Tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas de estancia hospitalaria ingresó en nuestra Unidad de Reanimación (UR) presentando ictericia de piel y mucosas, hepatomegalia, taquipnea, saturación periférica de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) 85% e hipotensión severa tensión arterial sistólica (TAS)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg refractaria a la infusión de soluciones cristaloides. La radiografia de tórax (RTX) mostró aumento de densidad alveolar difusa bilateral de predominio en bases. La gasometría arterial (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,4) presentó pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, pH 7,41, HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 18,8 mEq L<span class="elsevierStyleSup">-1</span> SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 92%, relación pO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 144, ácido láctico 36,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> (valores normales: 4,5-19,8). Destacó en la analítica: elevación de enzimas hepáticas (Creatinin fosfokinasa 338, Lac-tato Deshidrogenasa 3.168, AST/GOT 166, ALT/GOT 195<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>), glucemia 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, estudio de coagulación alterado (Indice Protrombina: 59%, Tiempo Tromboplastina Parcial Activado: 55,6; Fibrinógeno: 29), plaquetopenia severa (11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>x<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 10<span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L) y anemia normocítica normocrómica (Hb 7,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gdL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) con parasitemia del 25%.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proseguimos el tratamiento específico con quinina y doxicilina intravenoso. El segundo y tercer día de ingreso en la UR presentó un cuadro de obnubilación, desorientación y tendencia al sueño, sin focalidad neurológica y escala de Glasgow 14 puntos, manteniendo en todo momento glucemias adecuadas. Respiratoriamente presentó mejoría clínica y analítica persistiendo en RTX el patrón intersticial de predominio perihiliar. Precisó noradrenalina para mantener TAS mayor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg hasta el quinto día de ingreso en UR; requirió dopamina y furosemida para mantener diuresis. Se transfundieron 2 unidades de concentrados de hematíes. A partir del cuarto día de ingreso en la UR, se produjo mejoría de la trombopenia y normalización paulatina de pruebas hepáticas. Al quinto día la parasitemia fue indetectable así como el antígeno <span class="elsevierStyleItalic">pf y</span> el frotis de gota gruesa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la evolución favorable del cuadro se trasladó al Servicio de Infecciosas siendo alta hospitalaria 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas después con diagnóstico de Malaria grave por <span class="elsevierStyleItalic">pf.</span></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en nuestro medio sigue tratándose de una patología poco frecuente, sí es evidente el incremento del número absoluto de casos registrados. En nuestro hospital se han registrado en los últimos 10 años 65 casos de paludismo, precisando ingreso en UR sólo 4 por tratarse de casos de malaria grave y no falleciendo ninguno.<a name="p454"></a> Así como la infección por <span class="elsevierStyleItalic">P. vivax, P. ovale</span> o <span class="elsevierStyleItalic">P. malariae</span> raramente son fatales, la infección por <span class="elsevierStyleItalic">PF</span> puede progresar rápidamente a fallo multiorgánico y muerte. Las complicaciones como la malaria cerebral, <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> y acidosis, a menudo asociado a insuficiencia respiratoria, pueden ocurrir en pacientes de cualquier edad; mientras que la hipoglucemia, convulsiones y anemia severa son más comunes en la infancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complicación más común y temida por su alta mortalidad es la malaria cerebral. Debe realizarse el diagnóstico de presunción ante todo paciente con síndrome confusional y fiebre en el que se demuestran parásitos de malaria en sangre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Según la “Word Health Organisation Malaria Action Program” para diagnosticar malaria cerebral precisa, coma profundo (Escala de Glasgow ≤ 8), evidencia de infección aguda por <span class="elsevierStyleItalic">pf</span> y ausencia de otra causa identificable de coma, como encefalopatía infecciosa (bacteriana, fúngica, viral) o metabólica (hipoglucemia, primera causa a descartar tras empeoramiento brusco)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El examen de líquido cefalorraquídeo debería realizarse a toda persona que se sospeche malaria cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; en nuestro paciente ante la plaquetopenia severa y la alteración del estudio de coagulación se decidió no realizar punción lumbar.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusión sanguínea debería considerarse en los casos de anemia con hematocrito inferior al 20%, parasitemia > 15% o parasitemias en torno a 5-15% con otros datos de mal pronóstico. Las causas que provocan esta anemia tan severa son la pérdida de la forma bicóncava de los hematíes, fagocitosis de los hematíes infectados, secuestro a nivel de la microcirculación por atrapamiento a nivel esplénico, supresión de la actividad de la médula ósea por el incremento de citokinas y por un proceso microscópico llamado “Rosetting” por el cual los hematíes sanos se adhieren a los parasitados y son secuestrados por la microcirculación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Nuestro paciente pese a no presentar anemia severa cumplía requisitos para la transfusión por los niveles de parasitemia y datos de mal pronóstico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombocitopenia está a menudo asociada al grado de parasitemia, aunque hay autores que no la consideran indicador de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La ictericia es de origen multifactorial causada por hemólisis intravascular e insuficiencia hepática potenciada por un fallo renal que impide el adecuado aclaramiento de la bilirrubina conjugada.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones que auguran un peor pronóstico en los viajeros son: alteración de la consciencia, distrés respiratorio, edema de pulmón, colapso circulatorio y acidosis con hiperlacticidemia. Nuestro paciente presentó todos los datos de mal pronóstico excepto la acidosis.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para mejorar el pronóstico es esencial un diagnóstico rápido y la instauración del tratamiento antipalúdico con quinina, antipalúdico de elección pese a ser menos eficaz frente al <span class="elsevierStyleItalic">pf</span> que la quinidina. Su cardiotoxicidad al asociarla a otro antipalúdico como la clindamicina o la doxiciclina es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La monitorización de la parasitemia es obligada para descartar resistencias a la terapia específica. Otros tratamientos en estudio como los anticuerpos anti-TNF-alpha, corticoides, pentoxifilina, n-acetilcisteína no han demostrado todavía ningún beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los tratamientos no específicos ensayados, tan sólo los antipiréticos (acetominofeno), anticonvulsivantes (Fenobarbital profiláctico) y la transfusión sanguínea han demostrado ser eficaces. La mortalidad de la malaria severa en centros con UR correctamente equipada varía de 11-17%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese al mayor conocimiento de la fisiopatología y la estructura genómica del <span class="elsevierStyleItalic">pf</span> los tratamientos no han descendido la mortalidad en los últimos veinte años.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Página web de la World Health Organization [consultada 11 enero 2008]. 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