Comparación de la inducción anestésica rápida con sevofluorano frente a propofol controlada por ordenador a biofase (TCI efecto)
Comparison of rapid anesthetic induction with sevoflurane vs target-controlled infusion of propofol
P. Sepúlveda
, G. Núñez, M. Ramos, A. Recart
Autor para correspondencia
pasevou@mi.cl
Corespondencia: Servicio de Anestesiología Clínica Alemana Av. Vitacura 5951 Santiago de Chile Aceptado para su publicación en agosto de 2008.
Corespondencia: Servicio de Anestesiología Clínica Alemana Av. Vitacura 5951 Santiago de Chile Aceptado para su publicación en agosto de 2008.
Servicio de Anestesiología. Facultad de Medicina Clínica Alemana. Universidad del Desarrollo. Santiago de Chile
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Se trata de un estado altamente inestable producto de la fase de mezcla que experimentan las drogas en el compartimento central y que influye sobre la cinética generando gran variación de las concentraciones a nivel plasmático y por consiguiente del efecto. En ese instante el anestesiólogo sólo infiere por experiencias empíricas la condición farmacológica del paciente, deseando poder estimar o al menos calcular las concentraciones de droga en el plasma y la biofase, como también conocer el nivel de sedación, hipnosis o analgesia de su paciente con instrumentos objetivos. Durante los últimos años la anestesiología ha desarrollado importantes avances en el ámbito de la predictibilidad farmacológica: drogas inhaladas e intravenosas de equilibrios y decaimientos rápidos; así como la introducción de sistemas computacionales con programas farmacocinéticos de infusión de drogas (“Target controlled infusion” o TCI) que consisten en un sistema de infusión controlado por ordenador y programado mediante un modelo farmacocinético abierto, que alcanza y mantiene una concentración seleccionada por el anestesiólogo. Esta concentración “diana” seleccionada puede ser la concentración en plasma o en la biofase y se alcanza en el tiempo elegido según el requerimiento del clínico. En el caso de que el objetivo sea la biofase, el TCI utiliza la constante de transferencia de primer orden ke0, para definir la masa de droga a infundir para alcanzar equilibrio plasma-efecto en el menor tiempo posible sin sobrepasarlo.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actividad clínica se agrega además la más reciente posibilidad de contar con monitores comerciales de electroencefalografía procesada para análisis de la hipnosis en tiempo real. Todos estos elementos tienden a facilitar la titulación de las drogas y predecir su efecto, incluso durante las fases más inestables como pueden ser la inducción y el despertar.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta este momento existen pocos estudios que comparen las características de la inducción anestésica entre las técnicas intravenosas con propofol en TCI modalidad plasma con la técnica inhalatoria rápida con sevofluorano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. En los estudios publicados, la forma habitual de evaluar este momento, ha sido usando además como base analgésica un bolo con un opioide de tiempo de equilibrio intermedio como fentanilo para luego agregar el hipnótico propofol (en bolo manual o TCI modalidad diana plasmática) <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> administrar la mezcla sevoflurano/N<span class="elsevierStyleInf">2</span>O.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace años disponemos de analizadores de gases de fin de espiración (FE) para evaluar las concentraciones de gases anestésicos aportados. Se han utilizado como indicador indirecto de la profundidad anestésica en los pacientes, sin embargo la FE no ha sido correlacionada con la posibilidad de tener pacientes despiertos cuando estamos en un momento no estacionario como es fase de la inducción anestésica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los estudios tampoco han evaluado si el anestesiólogo puede utilizar las FE de gases o las concentraciones calculadas al sitio de efecto de propofol como guía referencial para decidir el momento de la intubación traqueal de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este estudio realizamos una técnica de inducción anestésica intravenosa comparable con la inducción inhalada rápida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">versus</span> la inducción en modo TCI a sitio efector de propofol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los potenciales auditivos evocados de latencia mediana (MLAEP) extraídos por el monitor AAI AEP/2® (Danmeter A/S, Odense, Dinamarca) han sido usados para medir la profundidad de la hipnosis al correlacionarse el grado de depresión de la respuesta evocada en el EEG con las drogas anestésicas. El monitor refleja en base a un índice de 100 a 0, el grado de depresión eléctrica y su relación con la hipnosis clínica. Se consideran valores menores a 40 adecuados para anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–14</span></a>. Los MLAEP se han mostrado útiles para monitorizar propofol y sevoflurano a diferentes objetivos clínicos de sedación e hipnosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y además se ha observado asociación clínica entre el aumento de latencia de los MLAEP y la pérdida de la memoria implícita o subconsciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue evaluar las técnicas de inducción intravenosa con TCI de propofol <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> inhalatoria con sevoflurano, con respecto a su velocidad para obtener la pérdida de la consciencia medida a través de parámetros clínicos y el monitor AAI. Además, determinar si la Ce de propofol o la F<span class="elsevierStyleInf">E</span> de sevoflurano son adecuados como parámetros de orientación en la decisión de intubar la tráquea.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y método</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron pacientes ASA I-II, programados para cirugía electiva con el ayuno respectivo, sin premedicación. Se excluyeron aquellos con enfermedades neurológicas, o los que ingirieron medicamentos psicotrópicos las últimas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Los pacientes ingresaron a quirófano con aprobación del Comité de Investigación y Ética Institucional y con el consentimiento informado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron monitorizados con electrocardiograma (ECG), presión arterial no invasiva (PANI), saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, EtCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, analizador de gases AS3 (Monitor Datex-Ohmeda, Helsinki, Finlandia) y monitor<a name="p463"></a> de potenciales evocados de latencia mediana AAI AEP/2® (Danmeter A/S, Odense, Dinamarca). Los pacientes fueron asignados por azar simple (número en un sobre) a recibir una inducción intravenosa (Grupo P) o una inducción inhalatoria (Grupo S).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas fueron el tiempo para alcanzar la pérdida del reflejo palpebral (PRP) y un AAI menor de 40, la concentración sitio efecto (Ce) en el caso de propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y fracción espirada (F<span class="elsevierStyleInf">E</span>) para sevoflurano para cada uno de estos momentos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inducción anestésica se inició una vez instalado y estabilizado el valor basal del monitor AAI, con electrodos colocados en la forma como lo recomienda su proveedor (electrodos A-Line® AEP; Danmeter A/S), frontal (+), mastoideo izquierdo (-) y frontal izquierdo (referencial)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Para infundir las drogas intravenosas se utilizó Software Anestfusor®, Universidad de Chile, en un ordenador portátil Compaq Armada 7600 conectado a una bomba de perfusión modular Fresenius DPS Base A (Fresenius Vial infusion System, Brézins, Francia) vía interfase RS-232 para conducir el TCI sitio efecto tanto de remifentanilo como de propofol. Las cinéticas utilizadas fueron las descritas por Minto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> para remifentanilo y Marsh para propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras infundir 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de solución cristaloide y previo a la inducción de la hipnosis, se inició en ambos grupos una infusión de remifentanilo en TCI hasta alcanzar un Ce de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> (esta diana corresponde a velocidades alrededor de <span class="elsevierStyleItalic">0,2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> min<span class="elsevierStyleSup">−1</span> en equilibrio). Luego, en los pacientes del GP se inició TCI sitio efector de propofol para lograr una Ce de 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, mientras que en GS se inició la inhalación de sevoflurano 8% de un vaporizador Datex-Omeda Tec7 con ventilación espontánea por máscara facial (instrucción “respire profundo”), en circuito no cebado con flujo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Se utilizó propofol Ce de 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, que en el contexto con remifentanilo equivale a un EC95 para anestesia según Vuyk et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. La forma de administración sevofluorano 8% pretende aportar un “bolo inhalado” que luego se reduce a F<span class="elsevierStyleInf">E</span>1 tras la intubación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pérdida de la consciencia se definió como el momento de pérdida del reflejo palpebral. Éste se midió cada 15 seg desde el momento que se inicia el inductor si el paciente responde a la llamada, y cada 5 seg si el paciente no responde a su nombre. Una vez se perdió el reflejo palpebral (PRP) se administró rocuronio 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgkg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y se esperó su efecto según criterio del anestesiólogo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesiólogo que aseguraba la estanqueidad en la administración de sevofluorano en oxígeno puro con la mascarilla facial, estaba ciego al valor AAI y podía decidir el momento de realizar la laringoscopía e intubar la tráquea en base a las condiciones clínicas habituales (inconsciencia, PRP, tono muscular, tiempo de efecto del relajante neuromuscular y el valor de F<span class="elsevierStyleInf">E</span> o Ce según el caso). En caso de apnea se asistía la ventilación manualmente.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro investigador registró los tiempos en alcanzar PRP y un AAI menor a 40 tomando como tiempo 0 el inicio de la administración del agente inductor de la hipnosis. También se consignó la Ce de propofol y F<span class="elsevierStyleInf">E</span> de sevofluorano que se asoció a los momentos descritos. No se permitió intubar si el índice AAI se encontraba por encima de 40.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registró además la evolución hemodinámica basal cada minuto, a los 15 seg y los 5 min posteriores a la intubación.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamaño de la muestra fue calculado con un error alfa máximo de un 5%, un poder estadístico de 80% (error beta de 20%) y bajo el supuesto de una diferencia promedio del tiempo en alcanzar PRP de 20% entre ambos grupos, lo que da un número de 17 casos mínimos para cada grupo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se expresaron en mediana y rangos. En el análisis estadístico se utilizaron los test de Mann Whitney con una significancia de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05. Para la evolución de la presión arterial sistólica se usó ANO-VA y un modelo lineal general univariante.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarenta y cuatro pacientes completaron el estudio (GP=23 pacientes y GS=21). Ambos grupos fueron comparables en cuanto a género, peso, edad, talla y AAI basal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo en alcanzar PRP e AAI inferior a 40, fue menor en los pacientes inducidos con propofol con respecto de los del grupo sevoflurano. Los pacientes del grupo P pierden reflejo palpebral (PRP) a los 60 seg (44–90) y alcanzan un AAI inferior a 40 a los 105 seg (90–195), mientras en el grupo S lo hicieron a los<a name="p464"></a> 73 seg (38–265) y 230 seg (125–355) respectivamente (p<0,05). La Ce de propofol para alcanzar PRP fue menor que para alcanzar AAI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40, lo cual no sucedió en el caso de sevoflurano donde el valor de F<span class="elsevierStyleInf">E</span> fue mayor en el momento de PRP que al caer el AEP de 40 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>). El grupo sevoflurano presentó mucha mayor dispersión en los tiempos para ambos momentos y una relación “no lógica” con ambos momentos clínicos evaluados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Esta relación “no lógica” se refiere a que el valor de la F<span class="elsevierStyleInf">E</span> al momento de la PRP es mayor que al momento de la caída del AAI.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el comportamiento hemodinámico de ambos grupos durante la inducción, intubación y restantes 10 minutos el análisis del promedio de la PAS según grupo muestra un valor mayor para el grupo propofol, con una diferencia estadísticamente significativa (ANO-VA, p<0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de comparar la evolución de los valores de la PAS en los distintos grupos y en las distintas mediciones se implementó un modelo lineal general univariante, los resultados muestran que el grupo sevofluorano presenta una caída estadísticamente significativa comparado con el grupo de propofol (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dos casos del grupo sevoflurano se aconsejó al anestesiólogo tratante no intubar, a pesar de que había decidido hacerlo según los parámetros clínicos. Esto fue así por no haber alcanzado el AEP propuesto (<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40) y así no exponer al paciente a un potencial episodio de anestesia insuficiente. Esto no ocurrió en ningún caso del grupo propofol, sin embargo en un caso de este grupo el paciente presentó tos al ser intubado.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando requerimos inducciones rápidas solemos sobredosificar, para acortar los tiempos de latencia de la manifestación del efecto, pagando el costo con la aparición de efectos hemodinámicos indeseados producto del exceso de droga aportada, ya que la concentración continuará en ascenso mucho más allá del momento de pérdida de la consciencia. El conocimiento de los modelos farmacocinéticos/farmacodinámicos nos ha permitido optimizar la dosificación para alcanzar rápidamente los efectos buscados con la mínima dosis requerida en el sitio efector.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio realizamos algunos cambios de las<a name="p465"></a> condiciones de la inducción a “Capacidad Vital” con sevofluorano (“single breath induction”), para optimizar su uso a condiciones de baja contaminación/consumo y que no requiriera de mayor cooperación del paciente. Se propuso hacer una técnica de alta concentración (8%/4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) pero a ventilación de volumen corriente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esto que en teoría podría retrasar la inducción, logró tiempos de pérdida de consciencia más breves que en los anteriores estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>, probablemente producto del efecto interactivo de remifentanilo sobre la hipnosis. Al realizar una inducción a capacidad vital y circuito purgado, podrían conseguirse tiempos de inducción algo menores, pero es altamente probable que la disociación de la F<span class="elsevierStyleInf">E</span> y el efecto fuese aún mayor, y no cambie demasiado la predictibilidad de la F<span class="elsevierStyleInf">E</span> como un parámetro adecuado de guía clínica, como tampoco el tiempo de caída del AEP, añadiendo mayor consumo y contaminación a la técnica.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El retardo de sevoflurano en esta forma de inducción se explica además por depender de variables ajenas a las características de la droga pero muy dependientes de la forma de administración por un circuito abierto, movilizar el volumen pulmonar por un paciente cooperador, que requiere tiempos de equilibrio dependientes de los flujos, y que además puede presentar importante fugas.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios previos de inducción rápida de sevoflurano a capacidad vital y propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> obtuvieron tiempos de pérdida de conciencia muy similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a> a los obtenidos en este estudio, aunque estos estudios eran sólo evaluaciones de signos clínicos y no incluían objetivos electroencefalográficos.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Loncar-Stojiljkovic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> usando inducción rápida 8% sevoflurano vs. TCI plasma de propofol mostró que efectivamente la pérdida de conciencia es más rápida con propofol, pero sin diferencias en el tiempo de intubación. Este estudio tampoco incluía neuromonitorización de la hipnosis. Otros autores, en estudios realizados usando como base analgésica un bolo de fentanilo, lograron tiempos de PRP entre 83 y 96 segundos para el grupo sevoflurano y de algo más de 60 segundos para propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio, al igual que los mencionados, el momento de pérdida de consciencia también fue significativamente más rápido con propofol. Esto, a pesar que a la diana escogida se requirió menos droga que en los estudios previos para alcanzar la inconsciencia, producto de la modalidad sitio efector del TCI. Por su parte, sevoflurano también provocó la pérdida de la consciencia antes que en estudios previos, consecuencia de la comentada interacción con remifentanilo sobre la hipnosis. La forma de administración en TCI a modo sitio efector podría tener alguna influencia en la inducción, y si bien esta modalidad de infusión se acerca mucho a la técnica clásica del bolo manual es levemente más lenta por ser limitada a la velocidad máxima de la bomba de perfusión. La diferencia radica en que esta técnica limita el bolo inicial para no producir una sobrecarga en la biofase, alcanzando la diana escogida por el clínico en el menor tiempo posible. Gracias al cálculo del microprocesador que asume el tiempo de desfase plasma/efecto en base al valor de la constante de transferencia ke0, aporta la dosis justa para compensar el decaimiento por distribución, evitando a la vez la sobredosis del efecto.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo que sí fue significativamente distinto entre los grupos estudiados, fue el tiempo que demoró en caer el AEP. El grupo sevoflurano requirió casi el doble de tiempo que propofol. Este momento no había sido evaluado en los estudios previos con un neuromonitor, para similares condiciones clínicas. El grupo de Litvan, por ejemplo, realizó una comparación del comportamiento del monitor AAI y los potenciales de latencia mediana para inducciones con propofol y sevoflurano encontrando que AAI, las latencias pico y amplitudes del AEP y el grado de sedación se correlacionaron bien<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una causa de retraso de la inducción con sevoflurano, en el caso de los pacientes que están bajo efecto de opioides, es que la frecuencia de hipoventilación o incluso apnea es mayor, y en el caso de la inducción inhalada éste es un factor que retrasa el equilibrio FE/FA de gas. Esto no sucede al usar la vía intravenosa, donde toda la droga inyectada va directamente al compartimiento central. El retraso de la inducción se vio reflejada en dos pacientes del grupo sevoflurano, donde no se autorizó al anestesiólogo a intubar la tráquea cuando él había decidido, por no haber alcanzado el AEP propuesto. Estos pacientes, a pesar de estar vigiles a responder órdenes, pueden hipoventilar y hacer más lenta la inducción.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios previos se ha visto que para condiciones de estado estable (no es el caso de este estudio) los errores predictivos de la F<span class="elsevierStyleInf">E</span> de gases/concentraciones medidas en sangre no difieren mayormente de las calculadas/medidas para propofol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>. También las Ce de propofol han mostrado igual predictibilidad con varios<a name="p466"></a> objetivos clínicos correlacionados con los neuromonitores disponibles (BIS y A-line®)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un hecho muy importante en este estudio fue que, si bien no hubo gran diferencia en los parámetros habituales usados por los anestesiólogos para decidir intubar (comportamiento hemodinámico, tono muscular, pupilas, etc.), los valores de Ce o F<span class="elsevierStyleInf">E</span> sí se comportaron en sentido inverso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). En el grupo P existió una correlación lógica del aumento de la concentración calculada con la pérdida de reflejo palpebral y la caída del AAI. En el grupo S, en cambio, la F<span class="elsevierStyleInf">E</span> fue menor al momento de decidir intubar que al lograr PRP. Esto hace que el valor de la F<span class="elsevierStyleInf">E</span> en el contexto de la inducción rápida sea de poca utilidad para guiar la decisión de intubar. La forma de inducir la anestesia con propofol en modo TCI, en cambio, resulta en una correlación lógica con el ascenso del nivel de droga y la clínica. El contar con Ce calculada de propofol nos daría un dato más para tomar decisiones clínicas en el momento de la inducción. El hecho de dejar de aportar sevoflurano al momento de intubar podría generar otro momento de riesgo de caída de la presión parcial de gas y superficialización de la hipnosis.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paciente del grupo propofol presentó tos al momento de intubarlo, hecho que el anestesiólogo lo interpretó como “paciente despierto”, aunque en realidad presentaba un AEP de 20. Este caso se asumió como tiempo de latencia insuficiente del relajante muscular aunque no se utilizó el monitor de bloqueo neuromuscular (TOF watch). Es necesario tener en cuenta que el sevoflurano potencia el efecto de los fármacos relajantes musculares, no así propofol.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien los pacientes inducidos con sevofluorano presentaron una significativa caída de la presión sistólica, ésta no fue clínicamente relevante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>).</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue escenificar una condición habitual de trabajo anestésico en intubación rápida. El anestesiólogo toma decisiones en base a un análisis multiparamétrico complejo y debe conocer qué valores de su monitorización tienen validez en el escenario particular expuesto. En este caso la F<span class="elsevierStyleInf">E</span> es de poco valor.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las debilidades de nuestro estudio están que no se hace un análisis de potencia entre las drogas utilizadas, pero entendemos que éste es un estudio clínico que escenifica dos formas habituales de inducción. Existen estudios farmacológicos en los que el análisis de las constantes de equilibrio al efecto de sevofluorano ke0 confirma cómo es afectada por los cambios en la ventilación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También está aún presente la discusión respecto a si el valor que tiene la constante de equilibrio a biofase de propofol en el modelo Marsh (Diprifusor®) es adecuada. El usar valores mayores de ke0 como usa la infusora Primea Orchestra u otros modelos cinéticos podría significar alguna variación en los resultados.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la inducción rápida con TCI de propofol a sitio efector con el modelo Marsh (Diprifusor ke0 de 0,26 min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) y a dianas de 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span>L<span class="elsevierStyleSup">-<span class="elsevierStyleItalic">1</span></span> es más rápida que la inducción inhalatoria con sevoflurano al 8% en conseguir la depresión de la consciencia. Durante la inducción, la Ce de propofol se relaciona de mejor forma con la profundidad anestésica que la F<span class="elsevierStyleInf">E</span> de sevoflurano, al mostrar una correlación lógica de sus valores calculados y una menor variabilidad de estos valores en relación a los momentos estudiados. Conocer este antecedente puede ser relevante para la toma de decisiones clínicas adecuadas en el escenario de la inducción rápida y evitar, como se observó en dos casos, realizar una intubación con pacientes en un plano de riesgo de presentar algún episodio de anestesia insuficiente o recuerdo. Esto es especialmente peligroso cuando no se cuenta con neuromonitores de hipnosis. Si el comportamiento de las Ce o F<span class="elsevierStyleInf">E</span> en la inducción sirven o no para proyectar los requerimientos anestésicos del mantenimiento y la educción son aún un tema pendiente.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimiento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Iris Delgado, Estadística, Facultad de Medicina Clínica Alemana-Universidad del Desarrollo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173181" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161459" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173182" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objective" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161458" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Agradecimiento" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161459" "palabras" => array:6 [ 0 => "Anestesia intravenosa" 1 => "TIVA" 2 => "TCI" 3 => "Potenciales evocados auditivos" 4 => "Sevoflurano" 5 => "Inducción inhalatoria" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161458" "palabras" => array:6 [ 0 => "Intravenous anesthesia" 1 => "Total intravenous anesthesia" 2 => "Target-controlled infusion" 3 => "Auditory evoked potentials" 4 => "Sevoflurane" 5 => "Inhalation induction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comprobar si la inducción inhalatoria sería más rápida que la intravenosa controlada por ordenador (TCI).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacientes, ASA 1–2 programados para cirugía electiva, “separados en grupos GP (Propofol TCI) y GS (sevofluorano)”, todos con perfusión de remifentanilo TCI a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ngL<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Se realizó una inducción rápida utilizando en el GP TCI modo sitio efector 2,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y en GS Sevoflurano 8%. Se midieron los tiempos de pérdida de reflejo palpebral, variables hemodinámicas, respiratorias, profundidad hipnótica con potenciales evocados auditivos (AAI) y el momento en que el anestesiólogo decide intubar. El tiempo en alcanzar un AAI menor a 40 sirvió como control del grado de hipnosis adecuado para intubar la tráquea.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 44 pacientes, el GP tardó 60 (44–90) seg en perder el reflejo palpebral (PRP), y GS tardó 72 (38–265) seg (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Un AAI menor de 40, lo alcanzó GP en 105 (90–195) seg y GS en 230 (125–355) seg. La concentración calculada en sitio efector (Ce) tuvo una variación coherente con el sentido del cambio del valor AAI, mientras Ce subía, AAI bajaba. La fracción espirada de sevoflurano, no. En 2 casos del GS no se autorizó al anestesiólogo a intubar, al no haberse alcanzado el AAI exigido. Los pacientes inducidos de GS tuvieron un descenso de la presión arterial significativamente mayor que los GP.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La inducción propofol TCI sitio efector es más rápida que con sevofluorano. La Ce de propofol se comporta coherentemente con el sentido del cambio del monitor AAI.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To determine whether inhalation induction is faster than target-controlled infusion (TCI).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patients in ASA physical status 1 or 2 who were scheduled for elective surgery were randomized to a propofol TCI group or a sevoflurane group. Both groups received a TCI of 5 ng·L<span class="elsevierStyleSup">−1</span> of remifentanil. Rapid induction was performed using an effect-site TCI of 2.8 μ<span class="elsevierStyleItalic">g·mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span></span> of propofol in the propofol group and 8% sevoflurane in the sevoflurane group. We recorded time until loss of the palpebral reflex, hemodynamic variables, respiratory variables, hypnotic depth of anesthesia using the auditory evoked potentials index (AAI), and the moment the anesthesiologist decided to intubate. Also recorded was the time taken to reach an AAI of less than 40, which was established as the threshold of hypnotic depth sufficient for tracheal intubation.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Forty-four patients were enrolled in the trial. The palpebral reflex loss time was 60 (44–90) seconds in the TCI-propofol group and 72 (38–265) seconds in the sevoflurane group (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><.05). An AAI of less than 40 was reached in 105 (90–195) seconds in the TCI-propofol group and in 230 (125–355) seconds in the sevoflurane group. The variation in the calculated effect-site concentration (C<span class="elsevierStyleInf">e</span>) was consistent with the direction of change in the AAI value, which decreased as C<span class="elsevierStyleInf">e</span> increased; the variation in the expired fraction of sevoflurane did not show the same relationship. The anesthesiologist was not authorized to intubate 2 patients in the sevoflurane group as the AAI threshold was not reached. The decrease in blood pressure was significantly greater in patients in the sevoflurane group than in those in the propofol group.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anesthetic induction is faster with a TCI of propofol based on C<span class="elsevierStyleInf">e</span> than with sevoflurane. The propofol C<span class="elsevierStyleInf">e</span> was consistent with the direction of change in the AAI.<a name="p462"></a></p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1128 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 85097 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variabilidad de la concentración efectiva calculada de propofol vs. fracción espirada de sevofluorano respecto de su mediana.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 715 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 60373 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comportamiento hemodinámico TAS (tensión arterial sistólica) de la inducción con propofol y sevoflurano en los distintos momentos evaluados. Un análisis evolutivo de los valores muestra significanción estadística (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002) en el transcurso del tiempo.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo sevofluorano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Significancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (Masc/Fem) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7/16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.S. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 (17–66) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 (16–65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.S. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69 (55–110) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70 (46–87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.S. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Talla (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">167 (153–189) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">165 (155–184) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.S. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AEP AAI basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">92 (78–99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96 (72–99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.S. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AEP = índice de potenciales evocados AAI. N.S. = no significativo.</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266396.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparativo de ambos grupos por talla, sexo, edad, ASA y AEP basal</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 1 propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo 2 sevoflurano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo en alcanzar PRP (seg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (44–90) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73 (38–265)* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo en alcanzar AEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 (seg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105 (90–195) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">230 (125–355)* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ce (<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) al PRP/AEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,92 (0,7–1,6)/2,1 (1,7–2,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">F<span class="elsevierStyleInf">E</span> (%) al PRP/AEP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,7 (2–8,6)/3,8 (2,6–6,5)** \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PRP = pérdida de reflejo palpebral, AEP = potenciales evocados auditivos, Ce = concentración sitio efector propofol. FE = fracción espirada sevofluorano, μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>= microgramos por mililitros. †Valores en mediana (rango) * p<0.05 vs grupo 1 **p<0,05 PRP vs. AEP<40.</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266397.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tiempos de inducción y valores de los fármacos inductores en la pérdida del reflejo parpebral y en la caída del valor de los potenciales evocados auditivos</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desv. típ. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">114,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,777 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sevofluorano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">106,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">144 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,705 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">111,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">304 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,082 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266395.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis del promedio de los valores de presión arterial según grupo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical comparison of ‘single agent’ anaesthesia with sevoflurane versus target controlled infusion of propofol" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K.R. Watson" 1 => "M.V. Shah" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Br J Anaesth" "fecha" => "2000" "volumen" => "85" "numero" => "4" "paginaInicial" => "541" "paginaFinal" => "546" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11064611" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "VIMA vs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D. Loncar-Stojiljkovic" 1 => "B. Dordevic" 2 => "M.P. Stojiljkovic" 3 => "T. 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