Neumoencéfalo masivo y fístula de líquido cefalorraquídeo tras toracotomía
Massive pneumocephalus and cerebrospinal fluid fistula after thoracotomy
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario de Fuenlabrada.Madrid
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Entre las complicaciones más frecuentes destacan las cardiovasculares (arritmias e infarto agudo de miocardio), pulmonares (lesión pulmonar aguda, distrés respiratorio del adulto, neumonía y síndrome postneumonectomía) y las relativas al espacio pleural (empiema y fístula broncopleural)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoencéfalo es una complicación bien conocida y relativamente frecuente tras fracturas, cirugía o infecciones de cráneo y senos paranasales; pero su aparición tras una toracotomía para cirugía de resección pulmonar no pasa de anecdótica. Esto, unido a que la clínica neurológica que puede provocar (cefalea, disminución de conciencia, letargo) es similar a la producida por otras patologías cerebrales como metástasis o accidentes vasculares, puede dificultar su diagnóstico. Su aparición se debe a la creación iatrogénica de una fístula entre el espacio subaracnoideo y la cavidad pleural.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación describimos un caso de neumoencéfalo masivo tras una neumonectomía izquierda.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 70 años con antecedentes de bronconeumopatía obstructiva crónica leve, catalogado como ASA II y diagnosticado de un carcinoma de células escamosas en lóbulo pulmonar superior izquierdo con infiltración costal que, en el periodo preoperatorio, recibió radioterapia coadyuvante sobre el tumor.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la inducción colocamos un catéter epidural a nivel torácico (T7-T8) que fue utilizado para la analgesia<a name="p505"></a> intra y postoperatoria mediante la administración de ropivacaína 0,2%. Se realizó la inducción anestésica por vía intravenosa con fentanilo (150 <span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g), propofol (120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y vecuronio (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Posteriormente se procedió a la intubación bronquial derecha con tubo de doble luz 39F, que se introdujo sin dificultad, consiguiendo una intubación y ventilación selectivas satisfactorias. La anestesia general se mantuvo con oxígeno/aire/sevoflorano (CAM 1-2).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervención quirúrgica consistió en neumonectomía izquierda con resección en bloque de los segmentos posteriores de 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 4<span class="elsevierStyleSup">a</span> costillas, apófisis transversa de 4<span class="elsevierStyleSup">a</span> vértebra dorsal y linfadenectomía mediastínica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizada la intervención y recobrada la consciencia se procedió a la extubación del paciente en quirófano y traslado al área de reanimación. Al ingreso, el paciente se encontraba respiratoria y hemodinámicamente estable, y, desde el punto de vista neurológico presentaba una exploración normal con una puntuación de 15 en la escala de Glasgow, pupilas simétricas, isocóricas y normorreactivas y sin signos de focalidad neurológica. Aunque el postoperatorio inicial en nuestra unidad cursó sin complicaciones, cabe reseñar la presencia de un ligero aumento en el drenaje torácico con un líquido claro y de características acuosas. Fue catalogado como líquido pleural “normal” sin realizar ninguna prueba analítica adicional dada la buena evolución del paciente. El paciente fue trasladado a la sala de hospitalización convencional a las 48 horas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un día después reingresa en nuestra unidad por presentar un cuadro de disnea, cefalea intensa, desorientación témporoespacial y confusión sin fiebre. A la exploración se objetiva Babinski positivo bilateral, mioclonías en las extremidades inferiores y estupor. Respecto a la disnea, se objetiva leve taquipnea (25-30 respiraciones por minuto) sin hipoxemia. El electrocardiograma era normal y en la radiografía torácica se apreció hidro-neumotórax izquierdo con normalidad en el hemitórax derecho, por lo que la disnea se atribuyó al estado neurológico del paciente. Además, presentaba un aumento del drenaje por el tubo torácico (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL día<span class="elsevierStyleSup">-1</span>), de aspecto claro. La tomografía computarizada (TC) craneal mostró un neumoencéfalo masivo subdural fronto-parietal bilateral, con presencia de aire en los espacios subaracnoideo e intraventricular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó el diagnóstico de fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) secundaria a apertura del espacio intradural durante la resección tumoral y afectación neurológica por hipotensión de LCR. Se optó por un tratamiento conservador: oxígeno con mascarilla al 50%, reposo en posición de ligero Trendelemburg, profilaxis antibiótica para prevenir una posible meningitis (cefazolina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8 h vía intravenosa), y mantenimiento del tubo de drenaje torácico con sello de agua.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 72 horas con este tratamiento el paciente presentó una clara mejoría con desaparición de la disnea y de los síntomas de desorientación y confusión, persistiendo únicamente una discreta cefalea; además, la exploración neurológica volvió a ser completamente normal. En los días siguientes, los TC craneales realizados mostraron la paulatina reabsorción del aire (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>) y el drenaje de LCR a través del tubo torácico cesó, lo que permitió retirar el tubo de drenaje y el alta del paciente de nuestra unidad al quinto día.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de un neumoencéfalo masivo secundario al desarrollo de una fístula de LCR durante la cirugía de resección pulmonar no es muy frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Desde el primer caso publicado en 1974 por D’Addario et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, hemos encontrado la descripción de 17 casos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, aunque es probable que su incidencia real sea mayor dado que las fístulas pequeñas curan espontáneamente y pasan inadvertidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fístula es más frecuente tras la resección de tumores de Pancoast por su localización en el ápex pulmonar y, en cirugías que afectan a la pared torácica incluyendo las costillas y las apófisis transversas. El desgarro de la duramadre durante la cirugía torácica puede producirse durante la disección de tumores que rodean una raíz nerviosa intercostal o, al traccionar de forma excesiva la costilla y ésta a su vez hacer lo propio sobre la raíz nerviosa produciendo el desgarro dural a nivel de la articulación costovertebral. Este paciente fue sometido a una resección que incluía los segmentos posteriores de 3<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 4<span class="elsevierStyleSup">a</span> costillas y apófisis transversa de 4<span class="elsevierStyleSup">a</span> vértebra dorsal; había sido sometido a radioterapia <a name="p506"></a>preoperatoria, descrita en la literatura como factor de riesgo adicional: los tejidos irradiados pierden total o parcialmente su capacidad para repararse, lo cual puede contribuir a la aparición de fístulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo fisiopatológico de la aparición del neumoencéfalo es doble y cíclico. Por un lado, una vez que aparece la fístula entre los espacios espinal y pleural, la inspiración provoca una disminución de la presión intratorácica (PIT) que produce un efecto de succión del LCR a través de la fístula; si los tubos de drenaje torácico se conectan a aspiración puede aumentar este efecto. Por otro lado, durante la espiración la PIT aumenta y provoca la entrada de aire desde la cavidad torácica hacia el espacio subaracnoideo a través de la fístula. Este mecanismo cíclico evita la reparación natural de la fístula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la literatura, la clínica puede aparecer entre los 4 y 96 días posteriores a la intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; en este caso, la sintomatología apareció al tercer día. Una presentación tan precoz podría justificarse desde el punto de vista fisiopatológico por el uso de aspiración a través del drenaje torácico; si bien, nosotros no la utilizamos. Creemos que la explicación a tan pronta aparición podría ser el tamaño de la fístula y la aplicación del protocolo de extubación, sedestación y deambulación precoces.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síntoma más característico de la existencia de una fístula de LCR es una sensación percibida como “chapoteo” por el propio individuo ante el cambio brusco de la posición de la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; pero el síntoma más frecuente es la cefalea, secundaria a la hipertensión intracraneal provocada por la presencia de aire en el espacio subaracnoideo, o bien, a la pérdida del LCR y la hipotensión intracraneal secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, aunque sin el componente ortostático típico de otras pérdidas de LCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Otros posibles síntomas son: alteración o disminución del nivel de conciencia, náuseas, vómitos, disfasia, afasia, convulsiones o hemiplejia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, síntomas comunes a otras patologías cerebrales, lo cual puede dificultar la sospecha diagnóstica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el deterioro neurológico del paciente solicitamos un TC craneal que mostró la existencia de un neumoencéfalo masivo. En la actualidad, disponemos además de otras posibilidades como son la detección de ferritina específica del sistema nervioso central en el líquido pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, la inyección subaracnoidea de fluoresceína o índigo carmín y su posterior detección en el líquido pleural, la mielografía y, por último, el TC tras la mielografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> que permite identificar con exactitud el lugar de la fístula así como su tamaño, con vistas a plantear la estrategia terapéutica más razonable. En este caso no se realizó ninguna de las técnicas diagnósticas citadas, excepción hecha del TC craneal porque, tras evaluar el caso con los cirujanos torácicos, no quedaban dudas referentes al diagnóstico ni a la localización de la fístula para su posible reparación quirúrgica si la evolución no fuera la deseada.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la fístula depende del momento en el que se diagnostique; si es durante la cirugía, se puede reparar mediante sutura directa o usando un parche que puede ser de músculo o grasa. También puede utilizarse a modo de sello pegamento de fibrina, cera de hueso, o metil metacrilato, evitando el uso de grandes volúmenes que podrían provocar una paraplejia por compresión medular. La celulosa oxigenada (Surgicel®) y el Gelfoam® no estarían indicados, ya que se han relacionado en un caso con migración y posterior compresión medular con resultado de paraplejia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Si el diagnóstico es durante el periodo postoperatorio, la decisión terapéutica estará condicionada por el estado neurológico del paciente, la presencia de neumotórax asociado, el tamaño de la fístula y el tiempo transcurrido entre la cirugía y la aparición de los síntomas.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que Scanagatta et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, pensamos que inicialmente y siempre que sea posible, se debe optar por un tratamiento conservador, como se ha hecho en este caso: reposo en cama (posición a 0° o en ligero Trendelemburg), profilaxis antibiótica para prevenir la<a name="p507"></a> infección del sistema nervioso central y mantenimiento de los tubos de drenaje torácico con<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o sin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> aspiración. Con estas medidas y controlando en todo momento el estado neurológico del paciente, se resuelven hasta el 27% de las fístulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, como sucedió en este caso. En el caso de fracaso del tratamiento conservador, se debe pasar al siguiente escalón terapéutico: la intervención quirúrgica para cierre de la fístula mediante una toracoplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> con ligadura proximal de la raíz nerviosa seccionada o, por medio de una laminectomía con colocación de un parche intra o extradural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Otras medidas descritas en la literatura que no han demostrado su efectividad son: el uso de presión positiva al final de la espiración para cerrar el orificio de la fístula, las punciones durales repetidas, la ventriculostomía para disminuir la presión de LCR, o la realización de un parche hemático alrededor de la raíz nerviosa afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que, pese a lo infrecuente de esta complicación tras cirugía de resección pulmonar, debemos estar alerta principalmente en casos de pacientes sometidos a resecciones oncológicas agresivas que se extiendan hacia las costillas y vértebras, y que hayan recibido radioterapia como tratamiento coadyuvante en el periodo preoperatorio. En el postoperatorio inmediato tenemos que prestar atención a la aparición de signos como cefalea y aumento en la cantidad del drenaje torácico, sobre todo si tiene características acuosas. Pese a la existencia de pruebas más específicas, el diagnóstico inicial puede realizarse con un TC craneal que confirme la presencia de aire. En cuanto al tratamiento, inicialmente recomendamos un abordaje conservador con reposo en cama, profilaxis antibiótica y drenajes torácicos, reservando la toracoplastia y laminectomía para casos refractarios.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173230" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161507" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173231" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161508" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2007-12-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161507" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neumoencéfalo" 1 => "Neumonectomía" 2 => "Toracotomía" 3 => "Fístula de Líquido Cefalorraquídeo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161508" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pneumocephalus" 1 => "Pneumonectomy" 2 => "Thoracotomy" 3 => "Cerebrospinal Fluid Leak" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 70 años, ASA II que desarrolló un neumoencéfalo masivo secundario a una fístula entre los espacios subaracnoideo y pleural tras una neumonectomía izquierda. Tras un postoperatorio inmediato sin incidencias, el paciente reingresó en la unidad de reanimación por disnea, cefalea intensa, confusión y disminución del nivel de conciencia. La tomografía computarizada confirmó la presencia de una fístula de líquido cefalorraquídeo secundaria a apertura del espacio intradural durante la resección tumoral. Se optó por un tratamiento conservador consistente en reposo en posición de ligero Trendelemburg, profilaxis antibiótica para prevenir una meningitis, manteniendo el tubo de drenaje torácico con sello de agua.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a 70-year-old man (ASA physical status 2) who developed massive pneumocephalus caused by a fistula between the subarachnoid and pleural spaces following a left pneumonectomy. After an uneventful immediate postoperative period, the patient was readmitted to the recovery care unit with dyspnea, intense headache, confusion, and diminished level of consciousness. Computed tomography confirmed a cerebrospinal fluid fistula secondary to the opening of the intradural space during tumor resection. 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| 2021 Marzo | 8 | 0 | 8 |
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