Cesárea urgente en gestante con nefropatía lúpica
M. Echeverri, P. Ferrer, J. Gallego, A. Abengoechea
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Leído
718
Vecesse ha leído el artículo
176
Total PDF
542
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0034935608706388" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(08)70638-8" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-10-01" "aid" => "70638" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "copyrightAnyo" => "2008" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:514-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 710 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 3 "HTML" => 537 "PDF" => 170 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S003493560870639X" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(08)70639-X" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-10-01" "aid" => "70639" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:516-7" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 668 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 490 "PDF" => 173 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Empleo del glucómetro para diferenciar si el fluido aspirado a través de un catéter epidural colocado para analgesia del parto era líquido cefalorraquídeo o anestésico local" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "516" "paginaFinal" => "517" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Martín Jaramago, J. García Martínez, J. Baldó Gosalvez, C. Solaz Roldán" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Martín Jaramago" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "García Martínez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Baldó Gosalvez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Solaz Roldán" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S003493560870639X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005500000008/v1_201305151356/S003493560870639X/v1_201305151356/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0034935608706376" "issn" => "00349356" "doi" => "10.1016/S0034-9356(08)70637-6" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2008-10-01" "aid" => "70637" "copyright" => "Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Esp Anestesiol Reanim. 2008;55:513-4" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 591 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 5 "HTML" => 404 "PDF" => 182 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Réplica a “comentarios sobre un caso de neuritis braquial idiopática después de una anestesia general: ¿neuritis braquial o yatrogénica?”" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "513" "paginaFinal" => "514" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Fernández-Guisasola Mascías, E. Burgos Lázaro, J.I. Gómez-Arnau Díaz-Cañabate" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Fernández-Guisasola Mascías" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Burgos Lázaro" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.I." "apellidos" => "Gómez-Arnau Díaz-Cañabate" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935608706376?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/00349356/0000005500000008/v1_201305151356/S0034935608706376/v1_201305151356/es/main.assets" ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Cesárea urgente en gestante con nefropatía lúpica" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "514" "paginaFinal" => "516" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "M. Echeverri, P. Ferrer, J. Gallego, A. Abengoechea" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Echeverri" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Ferrer" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Gallego" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Abengoechea" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario La Fe. Valencia." ] ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Sr. Director:</span> El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la producción de autoanticuerpos e inmunocomplejos. En su etiopatogenia están implicados factores genéticos, ambientales, fármacos, hormonas sexuales y retrovirus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La incidencia estimada es 1,5:100.000, con predominio en mujeres en edad fértil y personas de raza negra, hispana y asiática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentación clínica y la evolución del LES son variables. Las manifestaciones más frecuentes son artralgias, poliartritis y lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El compromiso renal es la principal causa de morbimortalidad. Suele asociarse a glo-merulonefritis con proteinuria o síndrome nefrótico, hipertensión arterial (HTA) y azoemia, que frecuentemente desembocan en insuficiencia renal. Las alteraciones hema-tológicas incluyen anemia, leucopenia, trombopenia y coa-gulopatías. Las manifestaciones neurológicas son diversas y poco específicas: convulsiones, meningitis aséptica, neuropatías periféricas y psicosis, entre otras. La pleuritis y la pericarditis son las manifestaciones cardiopulmonares más frecuentes.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la fertilidad de las mujeres con LES es similar a la de la población general, el embarazo puede exacerbar la enfermedad y aumentar el riesgo de preeclampsia (hasta el 66% si existe nefropatía previa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, abortos, retraso del crecimiento intrauterino, partos prematuros y lupus neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, especialmente en mujeres con nefropatía establecida, HTA,<a name="p515"></a>síndrome antifosfolípido y enfermedad activa en el momento de la concepción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una mujer boliviana de 26 años, en la semana 33 de gestación, diagnosticada de LES tres años antes [anemia, síndrome nefrótico, creatinina 1,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y anticoagulante lúpico (AL) negativo], que ingresó con cefalea, edemas en extremidades inferiores, HTA (180/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), síndrome nefrótico y creatinina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dL<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. La paciente se automedicaba con metilprednisolona, modificando la dosis según la sintomatología. No realizaba ningún control del embarazo.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HTA no pudo controlarse con nifedipino ni labetalol, y requirió la transfusión de dos concentrados de hematíes [hemoglobina (Hb): 7,8 gdL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>]. La función renal empeoró en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas siguientes (creatinina 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>) con oliguria y anasarca, indicándose cesárea urgente. En la exploración física destacaba: 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kg, 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, Presión arterial (PA): 150/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 90 latidos por minuto (lpm), Mallampati IV, distancia tiromentoniana<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, facies en cushingoide, anasarca y auscultación car-diopulmonar normal. Analítica preoperatoria: Hb: 10,2 gdL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, leucocitos 9.700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">–3</span> (linfocitos 4,5%), plaquetas 127.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">–3</span>, TTPa 22,2 seg (normal), Quick 100%, creatinina 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, urea 162<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">¿1</span>, Na 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEqL<span class="elsevierStyleSup">–1</span>, K 5,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq L<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, GOT/GPT 12/11 UIL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, ácido úrico 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. Orina: proteínas > 3 gL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, 200 hematíes μL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>; ANA 1/320, Anti-DNAds negativo, AL negativo, ANCA negativo, C3-C4 normales. Electrocardiograma normal.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de entrar en el quirófano, se canalizó una vía periférica n° 18G y se administró pantoprazol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, ondanse-trón 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, metilprednisolona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de citrato sódico 1/3 M vía oral. Se realizó prehidratación con 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de suero fisiológico. En el quirófano se canalizó la arteria radial izquierda y se administró oxígeno por gafas nasales. Tras monitorización [PA: 140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, FC: 90 lpm, saturación periférica de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>): 97%] y con la paciente en sedestación por la anasarca, se colocó un catéter peridural mediante técnica de resistencia con suero fisiológico (espacio epidural a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la piel) dejando 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de catéter (dosis test con bupivacaína 0,25% 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL). Posteriormente se colocó a la paciente en decúbito supino con una inclinación lateral izquierda de 15°. Pasados 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos se administraron de forma fraccionada 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivacaína 0,7% con 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de fentanilo durante 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. Durante este tiempo la PA osciló entre 140-150/80-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, la FC 80-90 lpm y la SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 97-98%. El nivel sensitivo alcanzado fue T4, y el motor, grado II de Bromage. A los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos se extrajo un varón con Apgar 7 y 10. Tras la extracción placentaria se administraron 20 UI de oxitocina y amoxicilina-clavulánico. La pérdida sanguínea aproximada fue 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL, la diuresis 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL y la duración de la cirugía 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar la intervención, la paciente fue trasladada a la Unidad de Reanimación donde requirió tratamiento con labetalol, urapidilo y nifedipino para controlar la PA, sin otras complicaciones. La creatinina osciló en torno a 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mgdL<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. La paciente fue dada de alta el sexto día a cargo del servicio de Nefrología, requiriendo finalmente hemodiálisis.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo anestésico de las pacientes con LES dependerá del estado clínico de la madre y del feto, debiendo valorarse exhaustivamente la posible implicación de cada una de las manifestaciones del LES al finalizar el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Si no existe contraindicación (antecedentes neurológicos, infección o alteraciones de la coagulación) la técnica anestésica de elección es la peridural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, si es necesario extraer rápidamente al feto la anestesia intradural sería la indicada. En caso de existir contraindicación para la anestesia regional (el aumento del TTPA en el síndrome antofos-folípido no sugiere tendencia al sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>) sería necesaria una anestesia general. En estos casos, es importante realizar una adecuada preoxigenación pues la presencia de aftas orales, artritis temporomandibular, obesidad troncular por cor-ticoides y las afectaciones cricoaritenoideas pueden dificultar la ventilación y la intubación. Además, deben utilizarse con precaución fármacos que produzcan depresión miocár-dica o con excreción renal. Hay que ser riguroso en el balance de líquidos y garantizar la estabilidad hemodinámi-ca pues la hipotensión materna disminuye el flujo renal y uterino. En el caso presentado, se decidió practicar una anestesia peridural por la existencia de nefropatía e hipertensión arterial, ya que mejora la perfusión placentaria, el flujo uterino y disminuye el nivel de catecolaminas circulantes en la sangre materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nefritis lúpica activa comparte muchas características con la preeclampsia, lo que dificulta el diagnóstico. La presencia de manifestaciones extrarrenales, el incremento de la concentración de anti-DNAds, la disminución del complemento y la presencia de eritrocitos o cilindros celulares en el sedimento urinario sugieren exacerbación lúpica. Por el contrario, se sospecha preeclampsia ante la presencia de hiperuricemia, proteinuria sin células ni cilindros en el sedimento urinario y alteración de las enzimas hepáticas. En nuestra paciente no se logró un diagnóstico de certeza ya que éste requeriría una biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, si bien los hallazgos analíticos (complemento normal, anti-DNA negativos, hiperuricemia, proteinuria, hematuria sin cilindros) sugerían una preeclampsia sobre una nefropatía lúpica previa, tal y como han descrito otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances en el tratamiento de las pacientes con LES el embarazo sigue entrañando un riesgo significativo para la madre y el feto. Es importante el manejo multidisciplinar durante el embarazo y tener prevista una estrategia de actuación anestésica que debe partir de un adecuado conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y un estudio preoperatorio exhaustivo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic Lupus Erythematosus. In: Kasper DL, Braunwald ES, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "B. Hannahs" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "McGraw-Hill" "fecha" => "2005" "paginaInicial" => "1960" "paginaFinal" => "1967" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Epidemiology and classification of systemic lupus erythematosus." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. Manzi" 1 => "V. Stark" 2 => "R.R. Goldman" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Rheumatology" "paginaInicial" => "1291" "paginaFinal" => "1295" "serieFecha" => "2003" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lupus nephritis and renal disease in pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Germain" 1 => "C. Nelson-Piercy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Lupus" "fecha" => "2006" "volumen" => "15" "numero" => "3" "paginaInicial" => "148" "paginaFinal" => "155" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16634368" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib020" "etiqueta" => "4." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maternal and fetal complications in pregnant women with systemic lupus erythematosus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.P. Hayslett" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am J Kidney Dis" "fecha" => "1991" "volumen" => "17" "numero" => "2" "paginaInicial" => "123" "paginaFinal" => "126" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1992652" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic lupus erythematosus and the obstetrical patient implications for the anaesthetist" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.R. Davies" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/BF03008462" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Can J Anaesth" "fecha" => "1991" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "790" "paginaFinal" => "795" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1914067" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib030" "etiqueta" => "6." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Analgoanestesia en la gestante con enfermedad inmunológica" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J. Alijotas" 1 => "J. Panisello" 2 => "M. Riera" 3 => "E. Catalá" 4 => "M. Ferrándiz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Tratado de Anestesiología y Reanimación en obstetricia: principios fundamentales y bases de la aplicación práctica" "paginaInicial" => "747" "paginaFinal" => "752" "serieFecha" => "1997" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib035" "etiqueta" => "7." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lupus eritematoso sistémico en la paciente gestante" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E. Pastor Tomas" 1 => "J. Guillen Antón" 2 => "A. Vaquerizo Gareta" 3 => "P. Lirola Grajales" 4 => "R. Martínez García" 5 => "J. Cuartero Lobera" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Implicaciones anestésicas. Rev Esp Anestesiol Reanim" "fecha" => "2001" "volumen" => "48" "numero" => "2" "paginaInicial" => "141" "paginaFinal" => "145" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib040" "etiqueta" => "8." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anaesthesiological aspects of pregnancy in patients with rheumatic diseases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "R.G. Wetzl" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lupus" "fecha" => "2004" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "699" "paginaFinal" => "702" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15485107" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib045" "etiqueta" => "9." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Systemic lupus erythematosus and pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Y. Molad" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/GCO.0b013e32800ff5c5" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Obstet Gynecol" "fecha" => "2006" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "613" "paginaFinal" => "617" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17099331" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00349356/0000005500000008/v1_201305151356/S0034935608706388/v1_201305151356/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "7570" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Cartas al Director" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00349356/0000005500000008/v1_201305151356/S0034935608706388/v1_201305151356/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0034935608706388?idApp=UINPBA00004N" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2021 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Agosto | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 3 | 4 | 7 |
| 2017 Junio | 12 | 7 | 19 |
| 2017 Mayo | 14 | 1 | 15 |
| 2017 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Marzo | 10 | 25 | 35 |
| 2017 Febrero | 33 | 1 | 34 |
| 2017 Enero | 6 | 1 | 7 |
| 2016 Diciembre | 14 | 5 | 19 |
| 2016 Noviembre | 23 | 6 | 29 |
| 2016 Octubre | 31 | 4 | 35 |
| 2016 Septiembre | 32 | 7 | 39 |
| 2016 Agosto | 20 | 0 | 20 |
| 2016 Julio | 12 | 2 | 14 |
| 2016 Junio | 12 | 1 | 13 |
| 2016 Mayo | 16 | 4 | 20 |
| 2016 Abril | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Marzo | 14 | 0 | 14 |
| 2016 Febrero | 7 | 2 | 9 |
| 2016 Enero | 15 | 7 | 22 |
| 2015 Diciembre | 9 | 3 | 12 |
| 2015 Noviembre | 14 | 4 | 18 |
| 2015 Octubre | 10 | 5 | 15 |
| 2015 Septiembre | 11 | 6 | 17 |
| 2015 Agosto | 12 | 3 | 15 |
| 2015 Julio | 13 | 6 | 19 |
| 2015 Junio | 2 | 1 | 3 |
| 2015 Mayo | 8 | 2 | 10 |
| 2015 Abril | 9 | 5 | 14 |
| 2015 Marzo | 10 | 4 | 14 |
| 2015 Febrero | 5 | 3 | 8 |
| 2015 Enero | 7 | 1 | 8 |
| 2014 Diciembre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Noviembre | 8 | 2 | 10 |
| 2014 Octubre | 7 | 2 | 9 |
| 2014 Septiembre | 12 | 1 | 13 |
| 2014 Agosto | 5 | 4 | 9 |
| 2014 Julio | 10 | 2 | 12 |
| 2014 Junio | 12 | 1 | 13 |
| 2014 Mayo | 9 | 6 | 15 |
| 2014 Abril | 4 | 4 | 8 |
| 2014 Marzo | 4 | 3 | 7 |
| 2014 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2014 Enero | 11 | 2 | 13 |
| 2013 Diciembre | 8 | 4 | 12 |
| 2013 Noviembre | 8 | 3 | 11 |
| 2013 Octubre | 8 | 2 | 10 |
| 2013 Septiembre | 5 | 5 | 10 |
| 2013 Agosto | 2 | 3 | 5 |
Mostrar todo
