Cesárea urgente en gestante con nefropatía lúpica

Echeverri, M.; Ferrer, P.; Gallego, J.; Abengoechea, A.

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Las manifestaciones más frecuentes son artralgias, poliartritis y lesiones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib005">1</a>. El compromiso renal es la principal causa de morbimortalidad. Suele asociarse a glo-merulonefritis con proteinuria o síndrome nefrótico, hipertensión arterial (HTA) y azoemia, que frecuentemente desembocan en insuficiencia renal. Las alteraciones hema-tológicas incluyen anemia, leucopenia, trombopenia y coa-gulopatías. Las manifestaciones neurológicas son diversas y poco específicas: convulsiones, meningitis aséptica, neuropatías periféricas y psicosis, entre otras. La pleuritis y la pericarditis son las manifestaciones cardiopulmonares más frecuentes.Aunque la fertilidad de las mujeres con LES es similar a la de la población general, el embarazo puede exacerbar la enfermedad y aumentar el riesgo de preeclampsia (hasta el 66% si existe nefropatía previa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015">3</a>, abortos, retraso del crecimiento intrauterino, partos prematuros y lupus neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib020">4</a>, especialmente en mujeres con nefropatía establecida, HTA,<a name="p515"></a>síndrome antifosfolípido y enfermedad activa en el momento de la concepción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015">3</a>.Se presenta el caso de una mujer boliviana de 26 años, en la semana 33 de gestación, diagnosticada de LES tres años antes [anemia, síndrome nefrótico, creatinina 1,6mgdL-1 y anticoagulante lúpico (AL) negativo], que ingresó con cefalea, edemas en extremidades inferiores, HTA (180/100mmHg), síndrome nefrótico y creatinina 2mg dL–1. La paciente se automedicaba con metilprednisolona, modificando la dosis según la sintomatología. No realizaba ningún control del embarazo.La HTA no pudo controlarse con nifedipino ni labetalol, y requirió la transfusión de dos concentrados de hematíes [hemoglobina (Hb): 7,8 gdL-1]. La función renal empeoró en las 24horas siguientes (creatinina 3,5mgdL-1) con oliguria y anasarca, indicándose cesárea urgente. En la exploración física destacaba: 73Kg, 140cm, Presión arterial (PA): 150/90mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 90 latidos por minuto (lpm), Mallampati IV, distancia tiromentoniana<6cm, facies en cushingoide, anasarca y auscultación car-diopulmonar normal. Analítica preoperatoria: Hb: 10,2 gdL-1, leucocitos 9.700mm–3 (linfocitos 4,5%), plaquetas 127.000mm–3, TTPa 22,2 seg (normal), Quick 100%, creatinina 3,5mgdL-1, urea 162mgdL¿1, Na 140mEqL–1, K 5,2mEq L-1, GOT/GPT 12/11 UIL-1, ácido úrico 10mgdL-1. Orina: proteínas > 3 gL-1, 200 hematíes μL-1; ANA 1/320, Anti-DNAds negativo, AL negativo, ANCA negativo, C3-C4 normales. Electrocardiograma normal.Antes de entrar en el quirófano, se canalizó una vía periférica n° 18G y se administró pantoprazol 40mg, ondanse-trón 4mg, metilprednisolona 40mg y 30mL de citrato sódico 1/3 M vía oral. Se realizó prehidratación con 500mL de suero fisiológico. En el quirófano se canalizó la arteria radial izquierda y se administró oxígeno por gafas nasales. Tras monitorización [PA: 140/90mmHg, FC: 90 lpm, saturación periférica de oxígeno (SpO2): 97%] y con la paciente en sedestación por la anasarca, se colocó un catéter peridural mediante técnica de resistencia con suero fisiológico (espacio epidural a 7cm de la piel) dejando 4cm de catéter (dosis test con bupivacaína 0,25% 3mL). Posteriormente se colocó a la paciente en decúbito supino con una inclinación lateral izquierda de 15°. Pasados 5minutos se administraron de forma fraccionada 10mL de ropivacaína 0,7% con 0,05mg de fentanilo durante 15minutos. Durante este tiempo la PA osciló entre 140-150/80-90mmHg, la FC 80-90 lpm y la SpO2 97-98%. El nivel sensitivo alcanzado fue T4, y el motor, grado II de Bromage. A los 5minutos se extrajo un varón con Apgar 7 y 10. Tras la extracción placentaria se administraron 20 UI de oxitocina y amoxicilina-clavulánico. La pérdida sanguínea aproximada fue 600mL, la diuresis 50mL y la duración de la cirugía 30minutos.Al finalizar la intervención, la paciente fue trasladada a la Unidad de Reanimación donde requirió tratamiento con labetalol, urapidilo y nifedipino para controlar la PA, sin otras complicaciones. La creatinina osciló en torno a 2,9mgdL-1. La paciente fue dada de alta el sexto día a cargo del servicio de Nefrología, requiriendo finalmente hemodiálisis.El manejo anestésico de las pacientes con LES dependerá del estado clínico de la madre y del feto, debiendo valorarse exhaustivamente la posible implicación de cada una de las manifestaciones del LES al finalizar el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025">5</a>. Si no existe contraindicación (antecedentes neurológicos, infección o alteraciones de la coagulación) la técnica anestésica de elección es la peridural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib030">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib035">7</a>. Sin embargo, si es necesario extraer rápidamente al feto la anestesia intradural sería la indicada. En caso de existir contraindicación para la anestesia regional (el aumento del TTPA en el síndrome antofos-folípido no sugiere tendencia al sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib040">8</a>) sería necesaria una anestesia general. En estos casos, es importante realizar una adecuada preoxigenación pues la presencia de aftas orales, artritis temporomandibular, obesidad troncular por cor-ticoides y las afectaciones cricoaritenoideas pueden dificultar la ventilación y la intubación. Además, deben utilizarse con precaución fármacos que produzcan depresión miocár-dica o con excreción renal. Hay que ser riguroso en el balance de líquidos y garantizar la estabilidad hemodinámi-ca pues la hipotensión materna disminuye el flujo renal y uterino. En el caso presentado, se decidió practicar una anestesia peridural por la existencia de nefropatía e hipertensión arterial, ya que mejora la perfusión placentaria, el flujo uterino y disminuye el nivel de catecolaminas circulantes en la sangre materna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib030">6,</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib035">7</a>.La nefritis lúpica activa comparte muchas características con la preeclampsia, lo que dificulta el diagnóstico. La presencia de manifestaciones extrarrenales, el incremento de la concentración de anti-DNAds, la disminución del complemento y la presencia de eritrocitos o cilindros celulares en el sedimento urinario sugieren exacerbación lúpica. Por el contrario, se sospecha preeclampsia ante la presencia de hiperuricemia, proteinuria sin células ni cilindros en el sedimento urinario y alteración de las enzimas hepáticas. En nuestra paciente no se logró un diagnóstico de certeza ya que éste requeriría una biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015">3</a>, si bien los hallazgos analíticos (complemento normal, anti-DNA negativos, hiperuricemia, proteinuria, hematuria sin cilindros) sugerían una preeclampsia sobre una nefropatía lúpica previa, tal y como han descrito otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib045">9</a>.A pesar de los avances en el tratamiento de las pacientes con LES el embarazo sigue entrañando un riesgo significativo para la madre y el feto. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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