Síndrome de brugada, bupivacaína, lidocaína y técnicas anestésicas locorregionales (comentarios al caso “fibrilación ventricular en un paciente con patrón ecg tipo i de brugada e hipopotasemia”)
J.L. Sánchez Ortega, P. González Pérez, M. Escribano Jiménez
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica de Dolor. Hospital General Universitario “Morales Meseguer”. Murcia.
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Con respecto a esta afirmación, querríamos señalar una serie de casos que pudieran matizar el uso de técnicas regionales y anestésicos locales en pacientes con Síndrome de Brugada (SB).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión bibliográfica realizada a raíz de una pequeña serie de enfermos con SB anestesiados en nuestra institución, hemos encontrado referencias donde se describen complicaciones<a name="p519"></a> o situaciones potencialmente graves en dichos pacientes con bloqueos epidurales (o equivalentes) y bupivacaína.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Phillips et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> describen el caso de un paciente sometido a gastrectomía con anestesia combinada (general más epi-dural -nivel T 9/10–) que en el postoperatorio inmediato, usando la vía epidural como analgesia, desarrolla un patrón electrocardiográfico compatible con SB, el cual desapareció cuando la infusión de bupivacaína fue cesada. Desafortunadamente no se midieron niveles plasmáticos del anestésico local. La dosis total administrada fue de 442,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. Fujiwa-ra et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> comentan el caso de un paciente con un ECG previo sugestivo de SB al que se le efectúa a una gastrectomía bajo anestesia general más un bloqueo paravertebral bilateral a nivel T8 con 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de ropivacaína 0,5% (200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Durante la intervención surgió una taquicardia ventricular polimórfica. Tampoco se midieron niveles plasmáticos del fármaco. Vernooy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> publican el caso de un paciente intervenido de una reducción de volumen pulmonar realizada con una técnica anestésica combinada general/epidural (no se específica nivel) con bupivacaína 0,25% y sufentani-lo. El paciente, el primer día del postoperatorio, desarrolla un trazado electrocardiográfico de bloqueo de rama derecha y elevación del segmento ST en V1-V3, acompañado de frecuentes extrasístoles ventriculares (ESV) que degeneraran en una taquicardia ventricular y una tormenta eléctrica. El quinto día se retira la perfusión de bupivacaína por malfun-ción del catéter epidural y al día siguiente el patrón electrocardiográfico descrito y las arritmias ventriculares desaparecen (dosis total > 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Cuatro días más tarde, precisa de una nueva intervención para la corrección de una fístula bronquial y que se lleva a cabo con la misma técnica anestésica/analgésica; por segunda vez, en el postoperatorio inmediato, el ECG muestra cambios compatibles con SB. La retirada de la bupivacaína también por malfunción del catéter coincide con la normalización de dicho patrón electrocardiográfico. Los estudios genéticos y biofísicos realizados confirman que el paciente era portador de la mutación ligada al SB con un ECG normal, pero un hermano mostraba la misma mutación en el gen SCN5A y un ECG de base positivo para el diagnóstico del síndrome. En el mismo trabajo, Vernooy demuestra, en cuñas de ventrículo derecho de conejo arterializadas, que, la adición de bupivacaína (en presencia de concentraciones mínimas de antagonistas del calcio) crea una dispersión tanto epicárdica como transmu-ral de la repolarización secundaria a la inhibición de I Na. En las conclusiones afirma que la bupivacaína puede ser añadida a la lista de fármacos capaz de desenmascarar un SB. El editorial acompañante a dicho artículo concluye que el uso de bupivacaína (y ropivacaína) en la anestesia loco-rregional puede aumentar el riesgo de que aparezcan complicaciones graves (arritmia ventricular) en pacientes con SB. Kaneda et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> comunican el caso de un paciente portador del SB al que se le practicó una lobectomía apical izquierda por un tumor pulmonar bajo anestesia general combinada con anestesia epidural torácica y su uso para analgesia postoperatoria, tras colocarle un desfibrilador interno unos días antes. Durante la intervención se apreciaron ESV y la noche del primer día se registró, después de ESV prematuros, una fibrilación ventricular que fue abortada por el desfibrilador interno. Fue tratado además con un bolo de lidocaína (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y una perfusión i.v. de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg d<span class="elsevierStyleSup">-1</span>, manteniéndose el electrocardiograma estable. No se cita ni el anestésico local usado durante la cirugía/postoperatorio, ni, obviamente, las dosis.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en la referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> citada por Carrera, practican una anestesia combinada (general más epidural torácica a nivel T8/T9) para una laparotomía por obstrucción intestinal, administrándose bupivacaína al 0,25% más fentanilo 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> mL<span class="elsevierStyleSup">-1</span> (dosis total 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína), sin que ocurrieran anomalías electrocardiográficas ni arritmias. En cuanto al uso de la bupivacaína en raquianestesia, se ha reportado como seguro. Kim et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> informan de su utilización para una fractura de rótula en un paciente con SB, sin manifestaciones adversas durante el perioperatorio (dosis total 10 mg). En nuestra experiencia con un enfermo afectado por el síndrome, propuesto para herniorrafia inguinal, la inyección intrarraquídea de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de bupivacaína hiperbara más 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ<span class="elsevierStyleItalic">g</span> de fentanilo no deparó alteraciones electrocardiográficas, ni arritmias.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, parece lógico concluir que la administración de bupivacaína y otros anestésicos como la ropivacaína mediante anestesia epidural torácica (y probablemente otras técnicas locorregionales) pueden contribuir al desarrollo de arritmias graves en pacientes con SB, al menos a partir de ciertas dosis y concentración plasmática. Estaría por demostrar la influencia de la anestesia epidural torácica <span class="elsevierStyleItalic">per se,</span> al producirse una alteración del balance simpático/parasimpá-tico significativa hacia un predominio de este último, situación señalada como uno de los factores desencadenantes de la sintomatología de la enfermedad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miyakazi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> dan a conocer un estudio donde se evalúa el comportamiento del segmento ST en una serie de pacientes con SB frente a diferentes fármacos y no hallan alteraciones con la administración de lidocaína. Además del caso descrito de Kaneda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la lidocaína intravenosa se ha utilizado en estos pacientes para amortiguar la respuesta hemodinámica de la intubación tras la inducción de la anestesia general, sin incidencias en el segmento ST, ni arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Recientemente, se ha comunicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> un efecto paradójico de la lidocaína en la mutación N406S del gen SCN5A al demostrarse que puede suprimir el fenotipo del SB asociado con dicha mutación. Podemos colegir que la lidocaína parecería segura y sería el anestésico local de elección (al menos frente a bupivacaína y ropivacaína) cuando creamos preciso el manejo anestésico de estos pacientes con técnicas locorregionales que requieran dosis elevadas de anestésicos locales</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fibrilación ventricular en un paciente con patrón electrocardiográfico tipo I de Brugada e hipopotasimia postoperatoria" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. Carrera" 1 => "J.A. Sánchez" 2 => "J.M. Abengochea" 3 => "I. 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| 2022 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2022 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2021 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Abril | 5 | 0 | 5 |
| 2021 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2020 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Febrero | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Diciembre | 20 | 0 | 20 |
| 2019 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Julio | 24 | 5 | 29 |
| 2017 Junio | 22 | 16 | 38 |
| 2017 Mayo | 29 | 16 | 45 |
| 2017 Abril | 24 | 19 | 43 |
| 2017 Marzo | 20 | 24 | 44 |
| 2017 Febrero | 19 | 7 | 26 |
| 2017 Enero | 15 | 3 | 18 |
| 2016 Diciembre | 30 | 9 | 39 |
| 2016 Noviembre | 25 | 10 | 35 |
| 2016 Octubre | 45 | 14 | 59 |
| 2016 Septiembre | 64 | 11 | 75 |
| 2016 Agosto | 53 | 14 | 67 |
| 2016 Julio | 41 | 7 | 48 |
| 2016 Junio | 49 | 17 | 66 |
| 2016 Mayo | 33 | 15 | 48 |
| 2016 Abril | 44 | 12 | 56 |
| 2016 Marzo | 34 | 4 | 38 |
| 2016 Febrero | 44 | 14 | 58 |
| 2016 Enero | 29 | 12 | 41 |
| 2015 Diciembre | 19 | 4 | 23 |
| 2015 Noviembre | 30 | 4 | 34 |
| 2015 Octubre | 58 | 8 | 66 |
| 2015 Septiembre | 47 | 15 | 62 |
| 2015 Agosto | 52 | 7 | 59 |
| 2015 Julio | 41 | 6 | 47 |
| 2015 Junio | 20 | 4 | 24 |
| 2015 Mayo | 12 | 3 | 15 |
| 2015 Abril | 33 | 5 | 38 |
| 2015 Marzo | 22 | 2 | 24 |
| 2015 Febrero | 12 | 1 | 13 |
| 2015 Enero | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Diciembre | 27 | 2 | 29 |
| 2014 Noviembre | 22 | 5 | 27 |
| 2014 Octubre | 29 | 2 | 31 |
| 2014 Septiembre | 18 | 1 | 19 |
| 2014 Agosto | 13 | 1 | 14 |
| 2014 Julio | 18 | 0 | 18 |
| 2014 Junio | 18 | 0 | 18 |
| 2014 Mayo | 18 | 2 | 20 |
| 2014 Abril | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Marzo | 17 | 2 | 19 |
| 2014 Febrero | 15 | 2 | 17 |
| 2014 Enero | 10 | 2 | 12 |
| 2013 Diciembre | 8 | 5 | 13 |
| 2013 Noviembre | 15 | 3 | 18 |
| 2013 Octubre | 39 | 5 | 44 |
| 2013 Septiembre | 13 | 3 | 16 |
| 2013 Agosto | 4 | 4 | 8 |
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