Síndrome de brugada, bupivacaína, lidocaína y técnicas anestésicas locorregionales (comentarios al caso “fibrilación ventricular en un paciente con patrón ecg tipo i de brugada e hipopotasemia”)

Sánchez Ortega, J.L.; González Pérez, P.; Escribano Jiménez, M.

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Con respecto a esta afirmación, querríamos señalar una serie de casos que pudieran matizar el uso de técnicas regionales y anestésicos locales en pacientes con Síndrome de Brugada (SB).En una revisión bibliográfica realizada a raíz de una pequeña serie de enfermos con SB anestesiados en nuestra institución, hemos encontrado referencias donde se describen complicaciones<a name="p519"></a> o situaciones potencialmente graves en dichos pacientes con bloqueos epidurales (o equivalentes) y bupivacaína.Phillips et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib010">2</a> describen el caso de un paciente sometido a gastrectomía con anestesia combinada (general más epi-dural -nivel T 9/10–) que en el postoperatorio inmediato, usando la vía epidural como analgesia, desarrolla un patrón electrocardiográfico compatible con SB, el cual desapareció cuando la infusión de bupivacaína fue cesada. Desafortunadamente no se midieron niveles plasmáticos del anestésico local. La dosis total administrada fue de 442,5mg. Fujiwa-ra et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib015">3</a> comentan el caso de un paciente con un ECG previo sugestivo de SB al que se le efectúa a una gastrectomía bajo anestesia general más un bloqueo paravertebral bilateral a nivel T8 con 40mL de ropivacaína 0,5% (200mg). Durante la intervención surgió una taquicardia ventricular polimórfica. Tampoco se midieron niveles plasmáticos del fármaco. Vernooy et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib020">4</a> publican el caso de un paciente intervenido de una reducción de volumen pulmonar realizada con una técnica anestésica combinada general/epidural (no se específica nivel) con bupivacaína 0,25% y sufentani-lo. El paciente, el primer día del postoperatorio, desarrolla un trazado electrocardiográfico de bloqueo de rama derecha y elevación del segmento ST en V1-V3, acompañado de frecuentes extrasístoles ventriculares (ESV) que degeneraran en una taquicardia ventricular y una tormenta eléctrica. El quinto día se retira la perfusión de bupivacaína por malfun-ción del catéter epidural y al día siguiente el patrón electrocardiográfico descrito y las arritmias ventriculares desaparecen (dosis total > 1.500mg). Cuatro días más tarde, precisa de una nueva intervención para la corrección de una fístula bronquial y que se lleva a cabo con la misma técnica anestésica/analgésica; por segunda vez, en el postoperatorio inmediato, el ECG muestra cambios compatibles con SB. La retirada de la bupivacaína también por malfunción del catéter coincide con la normalización de dicho patrón electrocardiográfico. Los estudios genéticos y biofísicos realizados confirman que el paciente era portador de la mutación ligada al SB con un ECG normal, pero un hermano mostraba la misma mutación en el gen SCN5A y un ECG de base positivo para el diagnóstico del síndrome. En el mismo trabajo, Vernooy demuestra, en cuñas de ventrículo derecho de conejo arterializadas, que, la adición de bupivacaína (en presencia de concentraciones mínimas de antagonistas del calcio) crea una dispersión tanto epicárdica como transmu-ral de la repolarización secundaria a la inhibición de I Na. En las conclusiones afirma que la bupivacaína puede ser añadida a la lista de fármacos capaz de desenmascarar un SB. El editorial acompañante a dicho artículo concluye que el uso de bupivacaína (y ropivacaína) en la anestesia loco-rregional puede aumentar el riesgo de que aparezcan complicaciones graves (arritmia ventricular) en pacientes con SB. Kaneda et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025">5</a> comunican el caso de un paciente portador del SB al que se le practicó una lobectomía apical izquierda por un tumor pulmonar bajo anestesia general combinada con anestesia epidural torácica y su uso para analgesia postoperatoria, tras colocarle un desfibrilador interno unos días antes. Durante la intervención se apreciaron ESV y la noche del primer día se registró, después de ESV prematuros, una fibrilación ventricular que fue abortada por el desfibrilador interno. Fue tratado además con un bolo de lidocaína (50mg) y una perfusión i.v. de 1.000mg d-1, manteniéndose el electrocardiograma estable. No se cita ni el anestésico local usado durante la cirugía/postoperatorio, ni, obviamente, las dosis.Por otro lado, en la referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib030">6</a> citada por Carrera, practican una anestesia combinada (general más epidural torácica a nivel T8/T9) para una laparotomía por obstrucción intestinal, administrándose bupivacaína al 0,25% más fentanilo 20μg mL-1 (dosis total 25mg de bupivacaína), sin que ocurrieran anomalías electrocardiográficas ni arritmias. En cuanto al uso de la bupivacaína en raquianestesia, se ha reportado como seguro. Kim et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib035">7</a> informan de su utilización para una fractura de rótula en un paciente con SB, sin manifestaciones adversas durante el perioperatorio (dosis total 10 mg). En nuestra experiencia con un enfermo afectado por el síndrome, propuesto para herniorrafia inguinal, la inyección intrarraquídea de 9mg de bupivacaína hiperbara más 20μg de fentanilo no deparó alteraciones electrocardiográficas, ni arritmias.Así pues, parece lógico concluir que la administración de bupivacaína y otros anestésicos como la ropivacaína mediante anestesia epidural torácica (y probablemente otras técnicas locorregionales) pueden contribuir al desarrollo de arritmias graves en pacientes con SB, al menos a partir de ciertas dosis y concentración plasmática. Estaría por demostrar la influencia de la anestesia epidural torácica per se, al producirse una alteración del balance simpático/parasimpá-tico significativa hacia un predominio de este último, situación señalada como uno de los factores desencadenantes de la sintomatología de la enfermedad.Miyakazi et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib040">8</a> dan a conocer un estudio donde se evalúa el comportamiento del segmento ST en una serie de pacientes con SB frente a diferentes fármacos y no hallan alteraciones con la administración de lidocaína. Además del caso descrito de Kaneda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib025">5</a>, la lidocaína intravenosa se ha utilizado en estos pacientes para amortiguar la respuesta hemodinámica de la intubación tras la inducción de la anestesia general, sin incidencias en el segmento ST, ni arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib045">9</a>. 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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