Dificultad en la ventilación mecánica de un paciente con neoplasia desconocida de carina
E. Rubio, M.A. Rodríguez-Navarro, R. González, M. del Mar Serna
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del HGU Reina Sofía. Murcia
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Es más frecuente en los varones en la sexta y séptima década de sus vidas. Exponemos un caso de dificultad inesperada de ventilación intraoperatoria, en un paciente diagnosticado de carcinoma laríngeo, en el que concurría la existencia de un tumor de carina no diagnosticado previamente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 72 años programado para laringectomía radical y vaciamiento ganglionar funcional izquierdo por carcinoma epidermoide de laringe. Presentaba disnea de reposo y disfonía. Como antecedentes personales destacaba: fumador de más de 30 años/paquete, criterios clínicos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e hipertensión arterial controlada. Hemorragia digestiva alta previa. En tratamiento con hierro oral, diltiazem y omeprazol.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresó en nuestro hospital dos meses antes de la cirugía por disnea de reposo, que fue atribuida a una reagudización de su EPOC. Ante la persistencia de la disnea, fue valorado por el otorrinolaringólogo que mediante fibrobroncoscopia y tomografía computarizada (TC) cervical diagnosticó una masa tumoral glótica que fue biopsiada resultando ser un carcinoma epidermoide.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración preanestésica, destacaba disnea inspi-ratoria para esfuerzos moderados, roncus diseminados, delgadez y signos de astenia y deshidratación de mucosas. En las pruebas complementarias preoperatorias, el informe de la radiología de tórax reveló signos de EPOC enfisematoso y leve pérdida de volumen del pulmón izquierdo. La saturación arterial de oxígeno (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) basal era de 87% (medida por pusioximetría).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quirófano, tras monitorizar al enfermo se procedió a la inducción anestésica e intubación, mediante laringosco-pia, que se llevó a cabo sin dificultad, introduciéndose un tubo orotraqueal de 8 mm. Al comenzar la ventilación automática, se observaron presiones pico superiores a 50 mmHg que imposibilitaban alcanzar el volumen corriente prefijado y provocaron disminución de la saturación arterial de oxígeno (valores inferiores a 85%), a pesar de incrementar la fracción inspirada de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>) hasta 1. Tras chequeo del equipo anestésico, aspiración de secreciones y descartado broncospasmo, decidimos proceder a la realización de tra-queotomía (ya prevista durante la laringectomía), previamente al vaciamiento cervical, con el propósito de salvar la posible obstrucción tumoral que sospechábamos. Tras la tra-queotomía reemplazamos el tubo orotraqueal por un tubo endotraqueal (número 8) sin embargo, las presiones pico no se normalizaron y el intercambio gaseoso no mejoró (SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 85% y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1). Se procedió entonces, a la realización de broncoscopia y se objetivó una tumoración pediculada de carina, que ocluía completamente el bronquio principal derecho y posiblemente, según la postura del paciente, el izquierdo, dificultando la ventilación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Se ajustó paulatinamente el patrón ventilatorio, con frecuencias por minuto altas al inicio que, posteriormente, pudimos disminuir hasta lograr ventilación espontánea más presión de soporte (entre 15 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) y cambio en la posición del paciente hasta colocarlo en sedestación. Una vez estabilizado el paciente se procedió a su traslado a un hospital especializado en cirugía torácica-traqueal. Durante su traslado el enfermo mantuvo saturación arterial superior a 92% en sedestación y con ventilación espontánea más presión de soporte como se ha indicado previamente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el cáncer de laringe la incidencia de metástasis a distancia en el momento del diagnóstico es del 1% y son preferentemente en el pulmón (67%), el hueso (17%) y el hígado (7%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. La simultaneidad de tumor laríngeo y de bronquios principales es poco frecuente, sin embargo, el riesgo de padecer dos o más neoplasias primarias es bien conocido en oncología cérvico-facial (“síndrome de la mucosa condenada” motivado por la exposición a agentes carcinogénicos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En este paciente, coexistían dos tumores primarios, de los cuales el localizado en carina no fue diagnosticado con las pruebas preoperatorias, puesto que la fibroscopia sólo inspeccionó la laringe y la TC también<a name="p580"></a> se circunscribió a esta zona. La primera sospecha del anestesiólogo ante la dificultad de ventilar al paciente, fue la probable movilización del tumor de laringe al paso del tubo endotraqueal, y por ese motivo se procedió a la traqueotomía (prevista, en cualquier caso, durante la intervención) y nueva reubicación del tubo de ventilación por el traqueostoma. Sin embargo ante la persistencia de presiones pico elevadas e incorrecto intercambio gaseoso, se realizó fibrobroncoscopia que nos reveló el diagnóstico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A raíz de este caso, en nuestro centro, hemos planteado la posibilidad de que a todos los pacientes pendientes de laringectomía por neoplasia, la TC, que habitualmente se realiza para el estudio de extensión del tumor, se amplíe a la zona torácica, protocolo que no estaba en vigor previamente. En el paciente que presentamos no hubiera estado indicada la cirugía laríngea, tal como se planteó inicialmente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la intervención (sólo se realizó traqueotomía) el enfermo fue valorado por el servicio de oncología, con el juicio clínico de: carcinoma epidermiode laríngeo T3 N0 M0 y neoplasia tráqueo-bronquial con obstrucción de la vía aérea central e insuficiencia respiratoria grave secundaria. 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