Consideraciones anestésicas en una paciente con fístula traqueoesofágica adquirida
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El principal factor de riesgo es el exceso de presión del balón de neumotaponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> (presiones ≥<a name="p585"></a> 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O disminuyen la perfusión de la mucosa traqueal). Su incidencia ha disminuido al 0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> tras la aparición de los neumotaponamientos de baja presión. Otros factores etioló-gicos son la movilidad excesiva del tubo, hipotensión, infecciones, corticoides y la diabetes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de las FTE deriva del paso de contenido esofágico a las vías respiratorias, que provoca infecciones recurrentes, fallo respiratorio, síndrome de distrés respiratorio del adulto o, incluso, la muerte. La esofagoscopia y la broncoscopia determinan la localización y extensión de la fístula y permiten seleccionar la técnica quirúrgica para su reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía suele ser el tratamiento de elección, logrando la curación en un porcentaje elevado de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En pacientes extubados no dependientes de ventilación mecánica la reparación quirúrgica inmediata alcanza tasas de éxito cercanas al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las FTE > 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con necrosis o infección de tejidos vecinos son subsidiarias de tratamiento paliativo, con exclusión esofágica total definitiva y tubo traqueal de baja presión distal a la fístula para mejorar la mecánica ven-tilatoria. En las FTE < 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se puede optar por el cierre del orificio esofágico y plastia o, más frecuentemente, por la resección traqueal con anastomosis sobre tejido sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una FTE-A tras intubación prolongada en una mujer de 54 años con antecedentes de asma bronquial. Ingresó en la UCI por estatus asmático donde precisó intubación endotraqueal. Durante el ingreso presentó múltiples complicaciones y una evolución respiratoria tórpida, requiriendo intubación durante 15 días. Tras permanecer 32 días en la UCI fue trasladada a la planta de neu-mología y dada de alta. Dos semanas después, reingresó por fiebre, tos exacerbada con la ingesta y expectoración purulenta. En la radiografía de tórax se apreciaba una imagen de absceso pulmonar. Se realizó un tránsito esófago-gástrico que mostraba una FTE con paso de contraste a pulmón derecho y tatuaje alveolar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Se derivó a Cirugía Torácica para tratamiento. En la fibrobroncoscopia se observó una FTE de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de las cuerdas vocales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de entrar al quirófano, se colocó una sonda naso-gástrica y se administró pantoprazol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev y ondanse-trón 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ev. En quirófano, se monitorizaron electrocardiograma, saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>, fracción espirada de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y BIS. Además, se canalizó la arteria radial izquierda. Tras la preoxigenación se indujo la anestesia con fentanilo 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">μg,</span> propofol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y cisatracurio 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Tras laringoscopia directa se realizó intubación orotraqueal con un tubo de 7,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interno, posicionando el tubo por debajo de la fístula para prevenir la dilatación del estómago y la aspiración.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano 1%-2% espirado y perfusión continua de remifentanilo (0,1-0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">μ</span>g/kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>min<span class="elsevierStyleSup">−1</span>). Como relajante muscular se utilizó cisatracurio. En la primera fase de la intervención se ventiló con una mezcla oxígeno-aire (FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0,45) y parámetros ventilato-rios para mantener el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> espirado en torno a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (volumen corriente 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, frecuencia respiratoria 12-14 ciclos/minuto). Las presiones pico y <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> de la vía aérea se situaron entre 25-27 y < 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O respectivamente. Permaneció con una saturación de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 100%.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar la incisión en la tráquea se realizó intubación traqueal intracampo, con un tubo traqueal anillado estéril distal a la zona de resección (se verificó la ausencia de intubación bronquial selectiva). El tubo orotraqueal se retiró hasta las cuerdas vocales bajo visión directa con laringoscopio. Durante la resección traqueal se ajustaron los parámetros ventilatorios para obtener unas presiones <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y unas gasometrías correctas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar la sutura de la pared posterior traqueal, se retiró el tubo intracampo y se avanzó el tubo orotraqueal, hasta colocarlo distal a la zona de sutura. La fístula se corrigió mediante sutura de la comunicación esofágica y resección de dos anillos traqueales. El cuello fue fijado en hiperflexión para evitar la rotación y extensión de la sutura traqueal. La extubación se efectuó en el quirófano con la paciente despierta, sin complicaciones, trasladándose a la Unidad de Reanimación.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el anestesiólogo afronta un paciente con una FTE-A debe comenzar con una exhaustiva valoración prea-nestésica, con énfasis en la comorbilidad y en el tipo de fistula (localización, tamaño, repercusión de la cirugía). Debe prestar atención a la ventilación y oxigenación en el preoperatorio y postoperatorio, ya que se enfrenta a una vía aérea críticamente afectada. Se requiere una estrecha monitorización de los parámetros respiratorios y de la hemodinámica, para lograr una adecuada oxigenación y eliminación del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>. Para ello debe canalizarse una vía arterial, preferentemente la arteria radial izquierda, pues la derecha recibe su perfusión del tronco braquiocefálico, que cruza la tráquea y puede ser comprimida durante la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.<a name="p586"></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito múltiples técnicas para la ventilación de los pacientes con FTE-A. La ventilación con alta frecuencia aporta algunas ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>: mejoría del intercambio gaseoso, mejor exposición del campo quirúrgico y menor riesgo de aspiración de sangre y restos quirúrgicos. Aunque la auto-PEEP aumenta la capacidad residual y disminuye el riesgo de atelectasias y de alteraciones en la ventilación-perfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, puede alterar la hemodinámica y ser peligroso en pacientes con EPOC. Su principal complicación es el barotrauma.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventilación con intubación traqueal distal y presión positiva es la técnica más utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y la que se utilizó en este caso. El momento de la anastomosis término-terminal requiere especial atención, pues son necesarias apneas intermitentes donde se utiliza una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 100% para asegurar una capacidad residual funcional rica en oxígeno. Posteriormente se hiperventila manualmente para eliminar el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre qué fármacos utilizar durante el mantenimiento anestésico. En nuestro caso, empleamos sevoflurano y remifentanilo, pues uno de los objetivos es la extubación temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esta debería realizarse en quirófano, al existir riesgo de necrosis o dehiscencia de la sutura traqueal.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el tratamiento quirúrgico de las FTE-A es un procedimiento complejo que requiere una adecuada comunicación entre el anestesiólogo y el cirujano, ya que deben compartir la vía aérea. El conocimiento de las técnicas empleadas para el manejo de la vía aérea y la ventilación, junto con un estudiado plan anestésico que permita una extubación precoz permiten disminuir la morbi-mortalidad perioperatoria.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1200 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 110535 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tránsito esófago-gástrico. 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 1 | 3 | 4 |
| 2021 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2020 Diciembre | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Abril | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Julio | 25 | 4 | 29 |
| 2017 Junio | 53 | 0 | 53 |
| 2017 Mayo | 48 | 1 | 49 |
| 2017 Abril | 38 | 1 | 39 |
| 2017 Marzo | 43 | 11 | 54 |
| 2017 Febrero | 29 | 1 | 30 |
| 2017 Enero | 40 | 2 | 42 |
| 2016 Diciembre | 28 | 4 | 32 |
| 2016 Noviembre | 41 | 4 | 45 |
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| 2016 Septiembre | 79 | 7 | 86 |
| 2016 Agosto | 26 | 1 | 27 |
| 2016 Julio | 22 | 9 | 31 |
| 2016 Junio | 25 | 4 | 29 |
| 2016 Mayo | 28 | 8 | 36 |
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| 2016 Marzo | 42 | 10 | 52 |
| 2016 Febrero | 22 | 2 | 24 |
| 2016 Enero | 26 | 7 | 33 |
| 2015 Diciembre | 16 | 1 | 17 |
| 2015 Noviembre | 25 | 1 | 26 |
| 2015 Octubre | 31 | 7 | 38 |
| 2015 Septiembre | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Agosto | 34 | 2 | 36 |
| 2015 Julio | 23 | 5 | 28 |
| 2015 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Mayo | 9 | 2 | 11 |
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| 2015 Marzo | 14 | 1 | 15 |
| 2015 Febrero | 7 | 6 | 13 |
| 2015 Enero | 12 | 3 | 15 |
| 2014 Diciembre | 20 | 2 | 22 |
| 2014 Noviembre | 16 | 1 | 17 |
| 2014 Octubre | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Septiembre | 8 | 0 | 8 |
| 2014 Agosto | 9 | 1 | 10 |
| 2014 Julio | 18 | 3 | 21 |
| 2014 Junio | 14 | 0 | 14 |
| 2014 Mayo | 7 | 2 | 9 |
| 2014 Abril | 5 | 1 | 6 |
| 2014 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Febrero | 9 | 1 | 10 |
| 2014 Enero | 4 | 1 | 5 |
| 2013 Diciembre | 9 | 3 | 12 |
| 2013 Noviembre | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Octubre | 16 | 4 | 20 |
| 2013 Septiembre | 12 | 1 | 13 |
| 2013 Agosto | 2 | 2 | 4 |
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