Consideraciones anestésicas en una paciente con fístula traqueoesofágica adquirida

Echeverri, M.; Martín Herrero, J.; Vicente, R.; Barberá, M.

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El principal factor de riesgo es el exceso de presión del balón de neumotaponamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> (presiones ≥<a name="p585"></a> 30cm H2O disminuyen la perfusión de la mucosa traqueal). Su incidencia ha disminuido al 0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> tras la aparición de los neumotaponamientos de baja presión. Otros factores etioló-gicos son la movilidad excesiva del tubo, hipotensión, infecciones, corticoides y la diabetes.La gravedad de las FTE deriva del paso de contenido esofágico a las vías respiratorias, que provoca infecciones recurrentes, fallo respiratorio, síndrome de distrés respiratorio del adulto o, incluso, la muerte. La esofagoscopia y la broncoscopia determinan la localización y extensión de la fístula y permiten seleccionar la técnica quirúrgica para su reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.La cirugía suele ser el tratamiento de elección, logrando la curación en un porcentaje elevado de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En pacientes extubados no dependientes de ventilación mecánica la reparación quirúrgica inmediata alcanza tasas de éxito cercanas al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Las FTE > 5cm con necrosis o infección de tejidos vecinos son subsidiarias de tratamiento paliativo, con exclusión esofágica total definitiva y tubo traqueal de baja presión distal a la fístula para mejorar la mecánica ven-tilatoria. En las FTE < 5cm se puede optar por el cierre del orificio esofágico y plastia o, más frecuentemente, por la resección traqueal con anastomosis sobre tejido sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Se presenta el caso de una FTE-A tras intubación prolongada en una mujer de 54 años con antecedentes de asma bronquial. Ingresó en la UCI por estatus asmático donde precisó intubación endotraqueal. Durante el ingreso presentó múltiples complicaciones y una evolución respiratoria tórpida, requiriendo intubación durante 15 días. Tras permanecer 32 días en la UCI fue trasladada a la planta de neu-mología y dada de alta. Dos semanas después, reingresó por fiebre, tos exacerbada con la ingesta y expectoración purulenta. En la radiografía de tórax se apreciaba una imagen de absceso pulmonar. Se realizó un tránsito esófago-gástrico que mostraba una FTE con paso de contraste a pulmón derecho y tatuaje alveolar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>). Se derivó a Cirugía Torácica para tratamiento. En la fibrobroncoscopia se observó una FTE de 0,5cm a 7cm de las cuerdas vocales.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Antes de entrar al quirófano, se colocó una sonda naso-gástrica y se administró pantoprazol 40mg ev y ondanse-trón 4mg ev. En quirófano, se monitorizaron electrocardiograma, saturación de O2, fracción espirada de CO2 y BIS. Además, se canalizó la arteria radial izquierda. Tras la preoxigenación se indujo la anestesia con fentanilo 100μg, propofol 2mg/kg−1 y cisatracurio 0,2mg/kg−1. Tras laringoscopia directa se realizó intubación orotraqueal con un tubo de 7,5mm de diámetro interno, posicionando el tubo por debajo de la fístula para prevenir la dilatación del estómago y la aspiración.El mantenimiento anestésico se realizó con sevoflurano 1%-2% espirado y perfusión continua de remifentanilo (0,1-0,3μg/kg−1min−1). Como relajante muscular se utilizó cisatracurio. En la primera fase de la intervención se ventiló con una mezcla oxígeno-aire (FiO2 0,45) y parámetros ventilato-rios para mantener el CO2 espirado en torno a 30mmHg (volumen corriente 450ml, frecuencia respiratoria 12-14 ciclos/minuto). Las presiones pico y plateau de la vía aérea se situaron entre 25-27 y < 20cm H2O respectivamente. Permaneció con una saturación de O2 de 100%.Tras realizar la incisión en la tráquea se realizó intubación traqueal intracampo, con un tubo traqueal anillado estéril distal a la zona de resección (se verificó la ausencia de intubación bronquial selectiva). El tubo orotraqueal se retiró hasta las cuerdas vocales bajo visión directa con laringoscopio. Durante la resección traqueal se ajustaron los parámetros ventilatorios para obtener unas presiones plateau inferiores a 30cmH2O y unas gasometrías correctas.Al iniciar la sutura de la pared posterior traqueal, se retiró el tubo intracampo y se avanzó el tubo orotraqueal, hasta colocarlo distal a la zona de sutura. La fístula se corrigió mediante sutura de la comunicación esofágica y resección de dos anillos traqueales. El cuello fue fijado en hiperflexión para evitar la rotación y extensión de la sutura traqueal. La extubación se efectuó en el quirófano con la paciente despierta, sin complicaciones, trasladándose a la Unidad de Reanimación.Cuando el anestesiólogo afronta un paciente con una FTE-A debe comenzar con una exhaustiva valoración prea-nestésica, con énfasis en la comorbilidad y en el tipo de fistula (localización, tamaño, repercusión de la cirugía). Debe prestar atención a la ventilación y oxigenación en el preoperatorio y postoperatorio, ya que se enfrenta a una vía aérea críticamente afectada. Se requiere una estrecha monitorización de los parámetros respiratorios y de la hemodinámica, para lograr una adecuada oxigenación y eliminación del CO2. Para ello debe canalizarse una vía arterial, preferentemente la arteria radial izquierda, pues la derecha recibe su perfusión del tronco braquiocefálico, que cruza la tráquea y puede ser comprimida durante la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<a name="p586"></a>Se han descrito múltiples técnicas para la ventilación de los pacientes con FTE-A. La ventilación con alta frecuencia aporta algunas ventajas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>: mejoría del intercambio gaseoso, mejor exposición del campo quirúrgico y menor riesgo de aspiración de sangre y restos quirúrgicos. Aunque la auto-PEEP aumenta la capacidad residual y disminuye el riesgo de atelectasias y de alteraciones en la ventilación-perfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, puede alterar la hemodinámica y ser peligroso en pacientes con EPOC. Su principal complicación es el barotrauma.La ventilación con intubación traqueal distal y presión positiva es la técnica más utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y la que se utilizó en este caso. El momento de la anastomosis término-terminal requiere especial atención, pues son necesarias apneas intermitentes donde se utiliza una FiO2 del 100% para asegurar una capacidad residual funcional rica en oxígeno. Posteriormente se hiperventila manualmente para eliminar el CO2.No existe consenso sobre qué fármacos utilizar durante el mantenimiento anestésico. En nuestro caso, empleamos sevoflurano y remifentanilo, pues uno de los objetivos es la extubación temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Esta debería realizarse en quirófano, al existir riesgo de necrosis o dehiscencia de la sutura traqueal.En conclusión, el tratamiento quirúrgico de las FTE-A es un procedimiento complejo que requiere una adecuada comunicación entre el anestesiólogo y el cirujano, ya que deben compartir la vía aérea. El conocimiento de las técnicas empleadas para el manejo de la vía aérea y la ventilación, junto con un estudiado plan anestésico que permita una extubación precoz permiten disminuir la morbi-mortalidad perioperatoria." 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ISSN: 0034-9356

La Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR) es el órgano científico de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Esta es una revista mensual (10 números) que publica artículos científicos de todas las áreas que abarca la especialidad: anestesia clínica, reanimación-medicina intensiva y cuidados críticos, diagnóstico y tratamiento del dolor agudo y crónico, urgencias y emergencias, así como trabajos de ciencias básicas y relacionadas. La REDAR acepta trabajos tanto en español como en inglés.

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