Insuficiencia respiratoria aguda tras malposición de sonda nasogástrica en bronquio. utilización satisfactoria de ventilación mecánica no invasiva en su manejo

Mateo Cerdán, C.M.; Vicente Gutiérrez, U.; Cuesta García, J.; López Rincón, R.M.
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de forma inadvertida&#44; una sonda nasog&#225;strica en bronquio principal derecho&#46; El paciente se encontraba en planta de encamaci&#243;n&#44; consciente y en respiraci&#243;n espont&#225;nea para estudio de dicha neoplasia&#46; Al iniciarse nutrici&#243;n enteral se indujo una situaci&#243;n de insuficiencia respiratoria aguda &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 100&#41; y neumonitis qu&#237;mica&#46; Desde el inicio el paciente sufri&#243; crisis de tos autolimitadas en planta pero a las 48 horas del inicio&#44; el paciente present&#243; deterioro brusco con desaturaci&#243;n&#44; disnea&#44; taquipnea de m&#225;s de 30 respiraciones por minuto &#40;rpm&#41; y tiraje y&#44; tras la realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#44; se observa una atelectasia masiva del pulm&#243;n derecho y SNG colocada en bronquio principal derecho&#46; De inmediato se suspendi&#243; la NE y se retir&#243; la sonda&#46; La gasometr&#237;a arterial del paciente revel&#243;&#44; con aporte de ox&#237;geno mediante mascarilla y reservorio&#44; insuficiencia respiratoria aguda hipox&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#44; y se decidi&#243; ingreso en unidad de Reanimaci&#243;n&#46; Se inici&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; mediante BiPAP vision&#174; con buena confortabilidad del paciente sin necesidad de sedaci&#243;n con los siguientes par&#225;metros&#58; presi&#243;n inspiratoria &#40;IPAP&#41; 16 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; presi&#243;n espiratoria &#40;EPAP&#41; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;6&#44; adem&#225;s de noradrenalina a dosis 0&#44;02-0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g Kg<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> min<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> y antibioterapia de amplio espectro con amoxicilina y &#225;cido clavul&#225;nico &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y metronidazol &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; v&#237;a intravenosa&#44; tras lo cual el paciente present&#243; importante mejor&#237;a tanto cl&#237;nica como gasom&#233;trica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>&#41;&#46; Fue colocada SNG previo inicio de VMNI en reanimaci&#243;n&#44; comprob&#225;ndose posici&#243;n correcta mediante radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#44; y de nuevo iniciada la NE con buena tolerancia 48 horas despu&#233;s&#46; En la evoluci&#243;n&#44; fue realizada traqueotom&#237;a reglada en quir&#243;fano y bajo anestesia local a las 24 horas del ingreso tras consensuar la actitud terap&#233;utica inicial en funci&#243;n de la obvia no resoluci&#243;n de su patolog&#237;a de base y la previsi&#243;n de cirug&#237;a lar&#237;ngea posterior&#44; aunque bien podr&#237;a haberse demorado<a name="p587"></a> debido a la buena respuesta cl&#237;nica &#40;paciente consciente&#44; eupneico&#44; confortable con la interfase&#41; y gasom&#233;trica del paciente a la VMNI&#46; Posteriormente se inici&#243; &#8220;destete&#8221; respiratorio de la VMNI y de drogas vasoactivas paulatinamente&#46; El paciente prosigui&#243; buena evoluci&#243;n y fue dado de alta a planta hemodin&#225;micamente estable y con saturaciones y gasometr&#237;as correctas con apoyo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;3&#41; al cuarto d&#237;a de su ingreso en reanimaci&#243;n donde se prosigui&#243; el estudio diagn&#243;stico de carcinoma epidermoide de laringe&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de inserci&#243;n de sondas en la tr&#225;quea y &#225;rboles bronquiales var&#237;a entre 0&#44;3 y 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Suelen ocurrir en pacientes con disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; alteraci&#243;n de los reflejos faringo-lar&#237;ngeos&#44; escasa colaboraci&#243;n y en pacientes cr&#237;ticos con intubaci&#243;n endotraqueal y&#47;o uso de bloqueantes neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La experiencia del personal sanitario que la coloca no parece influir en la correcta colocaci&#243;n si se siguen pautas e indicadores cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La auscultaci&#243;n sobre est&#243;mago del aire inyectado&#44; habitualmente utilizado no es indicador suficiente pues es posible auscultar tambi&#233;n en est&#243;mago paso de aire si la sonda est&#225; colocada en tr&#225;quea o pulmones&#46; Por ello deben realizarse otro tipo de pruebas para la confirmaci&#243;n de una correcta posici&#243;n de la sonda como la aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico y la medici&#243;n del pH de dicho contenido&#44; radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&#44; capnograf&#237;a y fluoroscopia&#44; laringoscopia o endoscopia durante la inserci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; &#201;stas pueden&#44; asimismo&#44; producir morbilidad y no est&#225;n indicadas en todo paciente&#44; pero s&#237; es necesario&#44; al menos&#44; la realizaci&#243;n de radiograf&#237;a simple de t&#243;rax ante la sospecha de error en la colocaci&#243;n&#44; o en pacientes con factores de riesgo para una inserci&#243;n equivocada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda que no responde a tratamiento conservador ha sido de forma cl&#225;sica la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; bien sea tras intubaci&#243;n endotraqueal&#44; o cada vez m&#225;s&#44; de manera no invasiva &#40;VMNI&#41; gracias a nuevos respiradores que permiten esta modalidad&#46; Con una buena selecci&#243;n de los pacientes es una t&#233;cnica eficaz&#44; que disminuye la incidencia de complicaciones y que adem&#225;s reduce la estancia hospitalaria y los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VMNI es de elecci&#243;n en determinadas patolog&#237;as y en el &#8220;destete&#8221; respiratorio en pacientes postoperados o en cuidados cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; En el caso presentado&#44; dadas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas del paciente&#44; con previsible dificultad para la intubaci&#243;n endotraqueal y el cuadro de insuficiencia respiratoria aguda la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en modalidad VMNI es una alternativa terap&#233;utica a tener en cuenta&#46; De todos modos&#44; la VMNI no est&#225; exenta de riesgo y puede llevar a complicaciones si no es usada de manera correcta&#46; Puede producirse edema facial o ulceraciones por la mascarilla o interfaz&#44; sequedad mucosa e irritaci&#243;n ocular&#44; insuflaci&#243;n g&#225;strica&#44; o aspiraci&#243;n&#44; neumot&#243;rax o hipotensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo estas complicaciones mayores se producen con menor incidencia que tras ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">pH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">pCO2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">pO2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Bic&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">EB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sat O2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lact &#40;mg dL<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ingreso &#40;VMK&#43; reservorio&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;463&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 h de ingreso &#40;BiPAP FiO2 0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;446&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">91&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 h de ingreso &#40;BiPAP FiO2 0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;413&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Post traqueotom&#237;a &#40;FiO2 0&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;498&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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