Atrapamiento de un catéter epidural. Reconstrucción de imágenes de tomografía computarizada
Trapped epidural catheter: reconstruction of computed tomography images
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B: Guía metálica a través del catéter cortado, posterior a su extracción. C: Deformación que presentaba el catéter después de ser retirado.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diferentes complicaciones relacionadas con el uso de catéteres epidurales que incluyen la migración subaracnoidea o vascular, la obstrucción, la dificultad o imposibilidad para retirarlo, la rotura con pérdida de un fragmento distal y la formación de nudos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de atrapamiento de un catéter en técnicas epidurales es 0,003–0,005%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en una búsqueda en Medline entrecruzando los términos “epidural catheters”, “knotted”, “knotting” “breakage”, “sequestred”, “removal”, “entrapped”, “entrapment”, “sheared”, durante el período 1966–2007, revisando los artículos y su bibliografía, encontramos 37 casos publicados. La mayoría de estos casos, se han descrito en pacientes obstétricas y con la formación de nudos formados en los últimos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. El atrapamiento de un catéter epidural sin la formación de un nudo, como en nuestro caso, es una complicación aún más rara.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la dificultad de quitar un catéter epidural, es necesario conocer qué pautas seguir, las pruebas de imagen más adecuadas y alternativas para lograr su extracción.<a name="p641"></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 34 años, de 57 Kg de peso, 159<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de talla, con una edad gestacional de 40 semanas, y sin antecedentes de interés, ingresó al hospital con pródromos de trabajo de parto. Sus analíticas eran normales y cuando tuvo dolor durante las contracciones uterinas, con una dilatación cervical de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. y un trabajo de parto establecido, la paciente solicitó analgesia epidural. Con una pauta de hidratación previa y sus constantes vitales normales, se realizó la punción epidural en posición sentada, en el plano medio-sagital, en el espacio intervertebral entre la tercera y cuarta vértebra lumbar. El espacio epidural se localizó al segundo intento, con la técnica de pérdida de resistencia con aire, a una profundidad de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la piel. Se usó una aguja de Tuohy Perican®, 18-G, y un catéter 20-G, con 0,85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro externo y 0,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro interno, de punta cerrada, transparente, blanda y adelgazada, con tres orificios laterales.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administró una dosis de prueba de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de lidocaína al 2%, a través de la aguja, y se introdujo el catéter epidural hasta la marca de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. en el pabellón de la aguja. Se retiró la aguja de Tuohy e inició la retirada del catéter epidural con la intención de dejar 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm dentro del espacio epi-dural. Al llegar a la marca 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en piel, se encontró una resistencia aumentada que impedía continuar con su extracción. Se intentó mantener una tracción suave del catéter, pero sólo se conseguía el estiramiento del mismo, que se evidenciaba por el aumento de la distancia entre las marcas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1-A</a>). Ante esta situación, se interrumpió la tracción del catéter y se aisló hasta la finalización del parto, con la intención de hacer pruebas de imágenes que nos permitiesen conocer con mayor exactitud su localización. Se decidió colocar un nuevo catéter epidural para continuar con la técnica analgésica, que pudo desarrollarse sin incidencias. La paciente no manifestó sensación de parestesia, dolor irradiado o dolor en la espalda en ningún momento. Cuando concluyó el parto, se retiró el segundo catéter usado para la analgesia obstétrica y se trasladó la paciente a la Unidad de Radiología. Después de comprobar la radio-opacidad del catéter en otro catéter similar, sin uso, se decidió realizar<a name="p642"></a> una tomografía computarizada (TC) sin uso de contraste. Se usó un equipo helicoidal multicorte de 64 detectores, para explorar desde la octava vértebra torácica hasta la primera vértebra sacra. El espesor de corte usado fue de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las imágenes se identificó la trayectoria del catéter epi-dural, que se introducía a través del espacio intervertebral y se ubicaba próximo a la zona medial de la articulación interapofisiaria derecha, con su punta en el espacio epidural lateral, próximo al foramen intervertebral derecho. Las articulaciones interapofisiarias lumbares eran normales. Posterior a la TC, se ejerció tracción sobre el catéter, con la paciente en decúbito lateral izquierdo en un nuevo intento de extraerlo, sin conseguirlo. Como alternativa, se introdujo por el lumen del catéter, una guía metálica usada en el Servicio de Hemodinámica para la cateterización de las arterias coronarias, de 190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud y 0,36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro externo, con punta blanda en sus 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1-B</a>). Con la paciente sentada, en una posición similar a la usada durante su punción, y con una ligera flexión lateral de la columna, se traccionó suavemente del conjunto catéter-guía, fijado por una pinza quirúrgica; el catéter cedió íntegro, sin que su punta se fragmentara. Tras la retirada del catéter se realizó un segunda TC de control.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El catéter epidural después de ser retirado, fue estudiado y comparado con un catéter similar sin uso, comprobando un proceso de estiramiento y deformaciones, en particular, en la punta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1-C</a>). Presentaba un codo a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y otro a 10 del extremo distal. El estiramiento comenzó a partir del codo más distal, entre las marcas 5 y 10, las cuales, casi duplicaban su longitud. El estiramiento total del catéter fue de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad, se realizó una reconstrucción tridimensional que permitió observar la ubicación de la punta del catéter, las características de las carillas articulares y de la columna vertebral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figuras 2-A</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">2-B</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un catéter epidural puede quedar atrapado próximo al ligamento longitudinal posterior, al foramen intervertebral, a los pedículos, a las carillas articulares o al ligamento amarillo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suma de factores anatómicos, características de los catéteres, la técnica usada y el azar pueden contribuir a dificultar su extracción, o retenerlo por la formación de un nudo o por la compresión de los propios tejidos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro hospital, se realizaron 19.280 analgesias epidurales entre enero de 2000 hasta julio de 2007. En este período, hemos tenido dificultad para retirar dos catéteres epidurales. Ambos fueron retirados sin romperse, después de traccionar con el paciente en diferentes posiciones. En el primer caso, se formó un nudo; y en este segundo caso, el catéter que era más flexible y con mayor tendencia al estiramiento, quedó anclado entre los tejidos. Nuestra incidencia fue del 0,01%, un valor algo mayor a las cifras estimadas por otros autores.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay factores que pueden favorecer la formación de nudos: la longitud del catéter introducida, la flexibilidadde los mismos. En algunos casos, el nudo puede incluir a un manguito dural, a un vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o a las fibras del ligamento amarillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, pero también puede estar retenido entre 2 estructuras que lo comprimen. En tal caso, la aguja facilita el trayecto de ingreso de un catéter, pero al retirar la aguja y cambiar la posición del paciente, las estructuras se reacomodan y pueden cambiar su relación de vecindad, forzando una curva, comprimiendo a un catéter entre dos fascículos fibrosos, o entre un ligamento y el periostio. Se han publicado casos, donde 2 fascículos musculares contraídos retenían a un catéter. Esta situación se solucionó traccionando después de administrar un relajante muscular bajo anestesia general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuerza normal para retirar un catéter está entre 130 y 1.100 g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La resistencia a la tracción varía dependiendo del diámetro y del material usado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El nylon tiene menos resistencia que el polietileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y el poliuretano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, mientras que los catéteres anillados son más resistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La rotura se puede producir a partir de 2,6 Kg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, pero hay catéteres que rompen con 0,5 ó con 4,3 Kg. Las diferencias entre estos valores sólo reflejan que los catéteres no son exactamente iguales, aunque su denominación sea similar. Algunos catéteres pueden estirarse hasta tres veces su longitud original sin romperse, otros no. Estas propiedades mecánicas pueden alterarse cuando han sufrido algún daño con el bisel de una aguja, la presión de una pinza o con un bisturí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Se ha considerado que se necesita más fuerza para retirarlos en posición sentado que en posición lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Sin embargo, cuando se relacionó la posición de extracción y de la punción, se llegó a la conclusión que en posición sentada se requiere menos fuerza, si también se usó esa misma posición para colocarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de un catéter ubicado dentro del conducto espinal, las imágenes obtenidas por TC tienen ventajas a las obtenidas por resonancia magnética, porque definen mejor los límites óseos dentro del canal espinal.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para que las imágenes obtenidas por TC puedan identificar a un catéter de estas características y hacer una correcta reconstrucción es necesario que los cortes obtenidos sean lo más fino posibles. En estos pacientes, una segunda TC es necesaria para poder confirmar que no quedó ningún fragmento, ni se produjo sangrado o una lesión nerviosa.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, la introducción de un catéter entre las carillas articulares, es poco probable, porque la separación entre estas, es mínima (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2-B</a>), y además están envueltas por un manguito sinovial. Probablemente, la flexibilidad de la punta de estos catéteres facilitó que se introduzca entre fibras que fijan el manguito dural al foramen intervertebral, provocando un doblés de su punta. La introducción de la aguja Tuohy en el espacio epidural lateral, probablemente, facilitó la ubicación del catéter en esa posición.<a name="p643"></a></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen recomendaciones para disminuir las posibles complicaciones cuando retiramos un catéter. Se recomienda aplicar una fuerza suave sujetando el catéter próximo a la piel, colocando al paciente en la misma posición de la punción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, de esta forma, la fascia lumbar, los arcos y procesos vertebrales mantienen la misma posición inicial. Si el catéter ofrece resistencia, se debe colocar al paciente en otras posiciones y grados de flexión o extensión de la columna vertebral. Si no sale, se debe repetir el procedimiento más tarde, por lo menos 1 hora; los movimientos fortuitos del cuerpo, a veces, facilitan su despegamiento. Ante un nuevo intento fallido, sería necesario obtener imágenes de TC para determinar la ubicación del catéter. Conociendo su posición, la existencia o ausencia de nudos, se intentaría traccionar nuevamente del catéter eligiendo la posición del paciente que se crea más adecuada. Otra opción, es inyectar suero salino por el catéter con la intención de lubricar la superficie de roce dentro del espacio epidural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Cuando un catéter se estira y no sale, la introducción de una fina guía metálica y la tracción conjunta puede ser una opción. La guía sirve de soporte y disminuye el riesgo de rotura del catéter.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si al traccionar, el paciente refiere dolor o parestesias, lo más prudente es suspender y consultar con el neurocirujano, antes de continuar.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si un catéter se corta y queda un fragmento dentro del espacio epidural, no siempre es necesario extraerlo quirúrgicamente. La mayoría de las veces, los fragmentos de catéteres no producen lesiones o síntomas porque son materiales estériles e inertes. No obstante, si el fragmento queda próximo a la piel se convierte en una vía de infección. En estos casos o cuando hay síntomas de dolor radicular, se recomienda que el tratamiento sea quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra paciente, el catéter se estiraba, la imagen de TC contribuyó al diagnóstico y una tracción conjunta del catéter con una guía metálica hizo posible su extracción sin que se fragmentara su punta.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172350" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160579" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172351" "titulo" => "Summary" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec160578" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec160579" "palabras" => array:4 [ 0 => "Catéter epidural" 1 => "complicaciones" 2 => "Tomografía computarizada" 3 => "reconstrucción de imágenes" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec160578" "palabras" => array:4 [ 0 => "Epidural catheter" 1 => "Complications" 2 => "Computed tomography" 3 => "Image reconstruction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El atrapamiento de un catéter epidural sin la formación de un nudo, es una complicación rara. Durante la colocación de un catéter epidural para el control del dolor durante el parto, se encontró una resistencia que impedía ajustar su posición dentro del espacio epidural. Un segundo catéter se colocó para realizar la analgesia durante el parto. Retirado el segundo catéter, se identificó en imágenes de tomografía computarizada que la punta del primer catéter se encontraba en una zona próxima a la articulación interapofisiaria derecha.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En un nuevo intento no se logró su extracción. Ante esa situación, se introdujo una guía metálica por el lumen del catéter, y con la paciente sentada en ligera flexión lateral de la columna, se traccionó suavemente del conjunto catéter-guía logrando su salida sin que su punta se fragmentara.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La reconstrucción tridimensional de las imágenes nos permitió observar la punta del catéter y las características de las carillas articulares.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se discuten qué pautas seguir ante la dificultad de quitar un catéter epidural, qué pruebas de imagen son más adecuadas, y qué alternativas disponemos para lograr su extracción.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A trapped epidural catheter without a knot is a rare complication. During placement of an epidural catheter for analgesia during labor, resistance made it impossible to position the catheter within the epidural space. A second catheter was inserted to provide the required analgesia. When the second catheter was removed, computed tomography (CT) revealed that the tip of the first catheter was close to the the right facet joint space.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A second attempt to extract the catheter failed. In light of this situation, the patient was seated with the spine slightly bent to one side, a guidewire was inserted through the catheter lumen, and the catheter and guidewire were gently pulled; the catheter was extracted without causing the tip to break up.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Three-dimensional CT reconstruction allowed the catheter tip and characteristics of the joint surfaces to be observed.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We discuss protcols and alternative strategies that can be followed when an epidural catheter is difficult to remove, including the most appropriate images to use for guidance.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1725 "Ancho" => 2079 "Tamanyo" => 229784 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: Estiramiento del catéter epidural. 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