Anestesia para cesárea en un caso de distrofia muscular de cinturas
D. Anta Redondo, J.J. Ruiz López, E. Gredilla Díaz, F. Gilsanz Rodríguez
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario La Paz. Madrid
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Las DMC de tipo autosómico dominante, aparecen en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta, con una debilidad muscular de lenta progresión; mientras que las de tipo recesivo comienzan en la infancia, con una clínica más agresiva.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación muscular de las DMC abarca la cintura escápulo-humeral, la cintura pelviana o ambas; con una progresión gradual en dirección proximal. La afectación cardiaca, en general es rara, excepto en los subtipos 1 B y 1 D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de sospecha de las DMC se obtiene a partir de la clínica y los niveles séricos de CK (> 1000 UI l<span class="elsevierStyleSup">-1</span>). La confirmación se realiza mediante biopsia muscular, en combinación con técnicas genéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de esta patología es básicamente de soporte, buscando la prevención de las contracturas mediante fisioterapia. En el transcurso de la enfermedad debe vigilarse estrechamente la función cardiopulmonar, que es lo que, en definitiva, marca el pronóstico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de patología conlleva un tratamiento anestésico específico, dada la posibilidad de complicaciones como: hipertermia maligna, intubación difícil, arritmias, insuficiencia respiratoria; así como la necesidad de un control estricto de los fármacos usados. Es por esto, que en este tipo de pacientes es preferible el uso de la anestesia regional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 37 años, primípara en su semana 40 de gestación, que acude a urgencias por presentar dinámica uterina espontánea. Como antecedentes personales constaba, como única patología, una distrofia muscular de cinturas de tipo autosómico recesivo con afectación exclusiva de miembros inferiores.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración cardiopulmonar y pruebas complementarias fueron normales, en la analítica se apreció un leve aumento de las transaminasas previo al embarazo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En quirófano se dispusieron los medios adecuados para una posible intubación, así como un marcapasos externo y la comprobación de existencia de reservas de dantroleno en la farmacia hospitalaria.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se monitorizaron el electrocardiograma (ECG), la tensión<a name="p0652"></a> arterial no invasiva (TA) y la pulsioximetría, y se canalizó una vía periférica del calibre 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G, para la colocación precoz de un catéter epidural en el área de dilatación. La TA previa a la punción era de 117/76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Se realizó el abordaje del espacio epidural a nivel de L3-L4 en sedestación, con aguja Tuohy del calibre 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G, infiltrando previamente la piel con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lidocaína al 2%. La técnica utilizada fue la de pérdida de resistencia con aire, siendo la punción única y sin dificultades. El catéter se dejó introducido 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el espacio epidural. Se administró una dosis prueba de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bupivacaína 0,25% isobara con vasoconstrictor (5 μg epinefrina ml<span class="elsevierStyleSup">–1</span>), siendo ésta negativa, y posteriormente una dosis bolo de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivacaína al 0,2%, para continuar con una perfusión de ropivacaína al 0,125% + 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg ml<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de fentanilo a un ritmo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml h<span class="elsevierStyleSup">-1</span>. Se comprobó que la analgesia había sido óptima a los 15 minutos tras la punción. La TA postpunción descendió hasta 107/75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la no progresión del parto se decidió la realización de una cesárea para la finalización de la gestación 6 horas tras la punción epidural.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó el catéter epidural para la anestesia de la paciente, infundiendo por el mismo ropivacaína 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al 0,5% y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo, consiguiéndose un nivel anestésico en D6, y requiriendo 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de efedrina para mantener la estabilidad hemodinámica. Se practicó la cesárea con éxito y nació un varón de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso y una puntuación de Apgar de 9 y 10 al primer y quinto minutos respectivamente. Tras el nacimiento se administraron en perfusión 20 UI de oxitocina.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue ingresada en Reanimación para su control postquirúrgico, siendo dada de alta a la planta a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y a su domicilio a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin complicación alguna.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen escasas referencias bibliográficas, sobre todo desde el punto de vista de las implicaciones anestésicas, sobre la DMC.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia de elección en este tipo de pacientes es la regional, siempre que la cirugía lo permita; ya que en la anestesia general pueden surgir complicaciones técnicas en lo referido a: intubación (contracturas a nivel de la musculatura cervical, que se añaden a alteraciones propias del embarazo, como era nuestro caso), limitación a la hora de realizar un bloqueo neuromuscular (bloqueos prolongados, muerte súbita en relación a hiperpotasemia), posibles complicaciones de tipo cardiaco, alteraciones de tipo metabólico (posible aumento de incidencia de hipertermia maligna), etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es por ello que optamos por una técnica epidural temprana, que nos permitió obtener un bloqueo sensitivo progresivo, tanto para la analgesia del trabajo de parto como para la eventual cesárea.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra posible opción sería la anestesia de tipo espinal continua, que permitiría también un buen control del nivel de bloqueo sensitivo-motor, pero requeriría un seguimiento más estrecho de la función cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bib0s0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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